医院感染管理质量考核标准

1、医院感染管理质量考核标准项 目标 准扣分标准院感管理1.科室有医院感染管理工作手册，记录内容符合要求。5一项不符合要求扣1分2.每月根据考核标准进行自查，对存在问题，科室应在感染管理会议、活动或培训上有记录和 分析，提出整改措施并落实，做到持续质量改进。5一项不符合要求扣1分3.医务人员应掌握医院感染暴发的相关知识和报告流程，并执行。2一人次不符合要求扣1分4.医务人员应掌握多重耐药菌预防与控制措施，并落实。5一项不符合要求扣1分教育培训1.积极参加院感科组织的全院性院感知识培训，并将培训内容传达到每一名医务人员。5一例次不符合要求扣1分2.院感重点科室每月进行一次院感知识培训，授课内容有文字

2、或课件留存。参加人员有签名。 并留有照片。普通科室每季度进行一次考试，院感重点科室每个月进行一次考试。5一人次不符合要求扣1分3.现场提问，医务人员应100%掌握院感应知应会知识。5一例次不符合要求扣1分院感监测1.发现院感病例、感染性感染病例发生趋势应立即报告院感科，并做好院感病例登记。5一项不符合要求扣1分2.对院感实时监控系统推送的疑似院感病例，床位医师应在5天内 (包括在院和出院患者) 及 时处理；当科室出院院感病例而院感监测系统没有预警，床位医师应通过院感实时监测系统主 动上报，特殊感染病例应立即报告院感科，同时采取控制措施。5一项不符合要求扣1分3.标准送检：(1) 对使用抗菌药物

3、进行抗感染治疗者，全部抗菌药物微生物送检率要求达30%以上，限制类 抗菌药物微生物送检率达50%以上，特殊类抗菌药物微生物送检率达80%以上。(2) 留置导尿管1周，应送尿常规。(3) 连续有创机械通气且有呼吸道感染症状者应送病原体检查。(4) 怀疑导管相关血流感染时应规范送血培养、导管尖端培养。(5) 有手术部位感染征象者应及时送病原学检查。5一项不符合要求扣1分4.病区出现多重耐药菌感染病例时，应根据多重耐药菌 (MDRO) 预防与控制操作规程进行 处理。2一项不符合要求扣1分5.进行环境卫生学和消毒灭菌效果监测。5一项不符合要求扣1分医院感染管理质量考核标准项 目标 准扣分标准手卫生1.

4、科室手卫生设施符合要求。洗手液、速干手消毒剂、干手纸等配备齐全，方便使用。3一项不符合要求扣1分2.医务人员掌握WHO手卫生指征，手卫生方法正确。医务人员正确戴、脱和使用手套。2一项不符合要求扣1分3.科室定期对医、护、工友手卫生依从性、正确率进行自查，针对存在问题有整改措施，并有 记录。5一项不符合要求扣1分4.每季度进行手卫生用品量、手卫生依从性和正确率统计，有分析和改进措施，做到持续改进。5查看资料，一项不符合要 求扣1分职业防护1.掌握标准预防、职业防护知识及技能，发生职业暴露及时处理并及时上报院感科。5一项不符合要求扣1分2.科室有备职业防护用品箱，必须的防护用品配备齐全。2一项不符合要求扣1分3.医务人员应掌握隔离技术，并正确使用各类防护用品。3一项不符合要求扣1分4.科室对发生的每一例职业暴露进行原因分析并提出整改措施。5一项不符合要求扣1分消毒隔离1.参见护理部消毒隔离护理质量督查表5一项不符合要求扣1分2.参见医院清洗消毒操作规程 (SOP) 5一项不符合要求扣1分医疗废物1.严格执行医疗废物处理标准操作规程，分类收集，交接记录至保存3年。2一项不符合要求扣1分2.医疗废物盛装至3/4满时应紧密封口，封口处有标签，标签项目填写齐全。2一项不