倍林达与氯吡格雷相比显著降低ACS患者1年心血管死亡率

1、倍林达与氯吡格雷相比，显著降低ACS患者1年心血管死亡率21%核心篇内容ACS患者需要新型口服抗血小板药物倍林达较氯吡格雷：具有药理学优势倍林达较氯吡格雷：具有心血管获益优势倍林达是ACS患者抗血小板治疗的优选选择ACS患者近远期死亡风险高ACS患者死亡率（%）Tang EW, et al. Am Heart J 2007;153:29-35.Steg G, et al. European Heart Journal 2012;33:25692619GRACE：4年随访研究，连续入选1143例ACS患者，其中39%为STEMI患者，39%为NSTEMI患者，22%为UA患者。主要终点：死亡率。

2、评估GRACE评分对6个月后死亡风险的预测能力1。ACS: 急性冠脉综合征；STEMI: ST段抬高的心肌梗死；NSTEMI: 非ST段抬高的心肌梗死；UA: 不稳定性心绞痛2012 ESC STEMI指南2mortality remains substantial with approximately 12% of patients dead within 6 months,but with higher mortality rates in higher-risk patients, which justifies continuous efforts to improve quality

3、 of care, adherence to guidelines and research.(P.2574)6个月内死亡率仍然高达约12，更高的死亡率常见于高风险患者，这提示需要不断努力改进治疗质量，提高对指南和研究的依从性。（见2574页）尽早、充分、持久的抗血小板治疗对改善ACS预后意义重大STEMI患者无论是否接受早期再灌注治疗，尽早和充分使用抗血小板药物均可改善预后。UA/NSTEMI患者尽早、充分、持久的抗血小板治疗对于疾病进展及预后具有重要意义。中华医学会心血管病学分会. 中华心血管病杂志. 2013;41(3):183-194当前抗血小板治疗存在的问题：难于快速、强效、一致地抑

4、制血小板聚集抗血小板效应相对较弱1,2胃肠道不良反应2存在阿司匹林无应答或抵抗(5%-75%)，可导致不良预后1,2氯吡格雷前体药物，需代谢激活，起效慢1P2Y12受体不可逆性结合，血小板功能恢复依赖于新生的血小板1治疗反应存在变异性，与CYP450酶的基因多态性有关，尤其是CYP2C19， 可降低抑制血小板效应且增加心血管不良事件1阿司匹林Power RF, et al. Expert Rev Cardiovasc Ther. 2012 Oct;10(10):1261-72.Billett HH.Cardiol Clin. 2008 May;26(2):189-201.ACS患者尽早、充分抗

5、血小板治疗需要新型抗血小板药物内容ACS患者需要新型口服抗血小板药物倍林达较氯吡格雷：具有药理学优势倍林达较氯吡格雷：具有心血管获益优势倍林达是ACS患者抗血小板治疗的优选选择倍林达和氯吡格雷的药理和药代动力学比较氯吡格雷倍林达双重机制2 NAP2Y12途径、腺苷途径激活1,2前体药物，需要代谢激活受代谢限制 活性药物，无需代谢激活不受代谢限制起效时间12 - 4小时30分钟治疗反应存在变异性*,2CYP2C19基因型NAP2Y12受体结合的可逆性1,2不可逆可逆 Hamm CW, et al. Eur Heart J 2011; 32(23):2999-3054.Power RF, et a

6、l. Expert Rev Cardiovasc Ther 2012; 10(10):1261-72. *治疗反应存在变异性：与CYP450酶的基因多态性有关，尤其是CYP2C19 (人群中20%-50%携带功能下降等位基因)，可降低抑制血小板效应且增加心血管不良事件倍林达与氯吡格雷相比，显著降低ACS患者1年心血管死亡率达21%倍林达：非前体药物，无需代谢激活，直接作用1,2活性物质中间代谢产物前体药物倍林达氯吡格雷15%285%2无活性代谢物无需代谢激活2可逆结合CYP依赖性氧化作用CYP依赖性氧化作用不可逆结合P2Y12倍林达与氯吡格雷相比，显著降低ACS患者1年心血管死亡率达21%Sc

7、hmig A. N Engl J Med 2009; 361:11081111.Becker RC, Gurbel PA. Thromb Haemost. 2010;103:535-544倍林达快速、强效抑制血小板聚集ONSET/OFFSET研究：多中心、随机、双盲研究，服用阿司匹林75-100mg qd的基础上，观察倍林达与氯吡格雷血小板聚集抑制血小板聚集抑制(IPA)临床意义尚未确定；该研究在稳定性冠心病(CAD)人群中进行，倍林达仅适用于ACS患者氯吡格雷 (n=50)倍林达 (n=54)安慰剂 (n=12)起效时间(小时)维持失效时间(小时)*P0.0001P0.005P10%)和无应

8、答者(血小板聚集绝对变化10%)。研究采用交叉设计，评价两种药物的抗血小板作用。氯吡格雷600mg负荷剂量，倍林达180mg负荷剂量血小板聚集抑制(IPA)临床意义尚未确定；该研究在稳定性冠心病(CAD)人群中进行，倍林达仅适用于ACS患者倍林达与氯吡格雷相比，显著降低ACS患者1年心血管死亡率达21%Gurbel P et al. Circulation. 2010;121:1188-1199.倍林达转换为氯吡格雷氯吡格雷转换为倍林达IPA(20M ADP诱导的最大聚集)(%)IPA(20M ADP诱导的最大聚集)(%)80氯吡格雷无应答者：改用倍林达后，IPA平均升高40%80604020

9、0051248hr0248hr051248hr0248hr氯吡格雷应答者：改用倍林达后，IPA平均升高20%*P0.0001 P0.001 P0.05*第1天第14天第15天第28天第1期第2期交叉6040200051248hr0248hr051248hr0248hr*第1天第14天第15天第28天第1期第2期交叉倍林达双重作用机制：抑制P2Y12受体和腺苷摄取1ENT-1：平衡型核苷转运载体1.Nylander S, et al. J Thromb Haemost 2013; 11:1867-18762.Storey RF,et al. Platelets,2014;25(7):1369-1

10、6353.Wittfeldt A, et al. J Am Coll Cardiol 2013; 61:723-727234564.Torngren K,et al. Cardiology, 2013;124:2522585.Nanhwan MK,et al. Arterioscler Thromb Vasc Biol. 2014;34:2078-20856.Wang K, et al. Thromb Haemost. 2010; 104:609-617抑制血小板抑制血小板抗炎2增加冠脉血流3改善内皮功能4减少心梗面积5心肌保护6心肌保护：倍林达增加腺苷介导的心肌血流量倍林达与氯吡格雷相比，显

11、著降低ACS患者1年心血管死亡率达21%tPA, 组织纤溶酶原激活物. Wang K et al. Thromb Haemost 2010;104:609617.倍林达氯吡格雷1.131.28中等剂量腺苷诱导下心肌血流量(ml/min/g)P=0.002随机、双盲、交叉研究入选22例稳定性冠心病患者，随机给予倍林达 90mg，一天两次和氯吡格雷75mg，一天一次，共治疗10天，治疗间洗脱期为5天，在基线、中等剂量（80 mcg/kg/min）和高剂量腺苷（140 mcg/kg/min）诱导的情况下，用Rb-82正电子发射计算机断层显像评估氯吡格雷和倍林达治疗后心肌血流情况血管舒张作用： 倍林达

12、增加腺苷诱导的冠脉血流速度02040608010012014030405060708090腺苷剂量(g/kg/min)倍林达后倍林达前安慰剂后 安慰剂前冠脉血流速度 (cm/s)倍林达与氯吡格雷相比，显著降低ACS患者1年心血管死亡率达21%双盲、安慰剂对照、交叉研究，入组40例健康男性志愿者，随机给予单剂量倍林达180mg或安慰剂，经6-21天洗脱期后，交换药物治疗。给药前及给药后多次分步输注腺苷，使用经胸多普勒超声心动图测量冠脉血流速度，评估倍林达是否会增加腺苷诱导冠脉血流和呼吸困难。Wittfeldt A, et al. J Am Coll Cardiol 2013;61:723727.

13、腺苷诱导的冠脉血流速度曲线下面积：倍林达组增加15%，安慰剂组增加4%，P=0.008倍林达与P2Y12 受体可逆结合1倍林达结合位点为“囊袋”，可逆结合构象不变，解离后血小板功能迅速恢复倍林达与受体可逆结合并完整离开受体倍林达ADPP2Y12噻吩并吡啶类药物占据ADP结合位点，共价结合结构改变，受体永久失活。血小板功能恢复依赖于新生的血小板噻吩并吡啶类药物倍林达与氯吡格雷相比，显著降低ACS患者1年心血管死亡率达21%ADP: 二磷酸腺苷Husted S, van Giezen JJJ. Cardiovasc Ther 2009;27:259274.Gurbel PA, et al. Cir

14、culation. 2009;120:25772585.可逆结合使得：倍林达较氯吡格雷快速恢复血小板原有功能，降低出血风险1,2鼠模型：倍林达提供高水平的血小板抑制，但不增加出血风险倍林达氯吡格雷1256543210100755025025101100与对照相比血流的增加（%）出血时间增加的倍数倍林达较氯吡格雷具有更宽的抗栓和出血效应分离使出血时间增加3倍的倍林达剂量使血流增加50%的倍林达剂量1256543210100755025025100010100出血时间增加的倍数与对照相比血流的增加（%）9.7使出血时间增加3倍的氯吡格雷剂量使血流增加50%的氯吡格雷剂量2.0van Giezen

15、JJJ, et al. Thromb Res 2009;124:565571.出血时间增加的倍数与对照相比血流的增加鼠模型均构建完成血栓模型，之后静脉给予媒介物（5%的甘露醇）或倍林达：5个不同剂量，每个剂量4-6只鼠，剂量2.25-225 g/kg，输注0.3-30 g/kg/min至试验结束；氯吡格雷：4个不同剂量，每个剂量4只鼠，剂量3-100 mg/kg。解剖右颈动脉，用超声波时差流量传感器监测血流情况。小结：倍林达较氯吡格雷具有药理学优势1非前体药物1,2直接发挥作用，快速起效1,22双重抑制3强效抑制血小板聚集3多效性心血管保护33不受CYP酶基因多态性影响2作用一致44与P2Y1

16、2受体可逆结合5不增加出血风险6Hamm CW, et al. Eur Heart J 2011; 32(23):2999-3054.Power RF, et al. Expert Rev Cardiovasc Ther 2012; 10(10):1261-72.Van Giezen JJJ,et al.J Thromb Haemost.2009;7:1556-1565Gurbel P et al. Circulation. 2010;121:1188-1199.5. Husted S, van Giezen JJJ. Cardiovasc Ther 2009;27:2592746. van

17、Giezen JJJ, et al. Thromb Res 2009;124:565571.内容ACS患者需要新型口服抗血小板药物倍林达较氯吡格雷：具有药理学优势倍林达较氯吡格雷：具有心血管获益优势倍林达是ACS患者抗血小板治疗的优选选择倍林达与氯吡格雷相比，显著降低心血管死亡/心肌梗死/卒中复合终点16%1.9%ARRP0.00116%RRRNNT=5411.7%9.8%倍林达组(n=9,333)氯吡格雷组(n=9,291)两组均包含阿司匹林HR 0.84 95%CI 0.77-0.92024681012024681012随机后时间(月)心血管死亡/心梗/卒中累积发生率(K-M%)倍林达与氯

18、吡格雷相比，显著降低ACS患者1年心血管死亡率达21%ARR: 绝对危险度减少; RRR: 相对危险度减少; NNT: 需要治疗的人数，NNT越小说明治疗越有效Wallentin L, et al. N Engl J Med 2009; 361:10451057. BRILINTA Core Data Sheet 2010.PLATO研究：国际多中心、双盲、双模拟、随机对照研究，入组18624例ACS患者，在阿司匹林基础上，随机给予倍林达 180mg负荷剂量，90mg bid维持剂量，或氯吡格雷300-600mg负荷剂量，75mg qd 维持剂量。随访1年，主要疗效终点：心血管死亡、心梗（排除

19、无症状心梗）和卒中的复合终点。主要安全性终点：PLATO定义的总体主要出血倍林达疗效优势急性期显现，12个月内持续增加0.6%ARRP=0.04512%RRR1.9%ARRP0.00116%RRRWallentin L, et al. N Engl J Med. 2009;361:1045-57.氯吡格雷中国说明书HR：风险比；ARR: 绝对危险度减少; RRR: 相对危险度减少CURE研究中，治疗超过3个月，氯吡格雷联合阿司匹林治疗组中观察到的收益不再进一步增加，而出血风险持续存在2。（氯吡格雷产品说明书）倍林达与氯吡格雷相比，显著降低心血管死亡率达21%倍林达组(n=9,333)氯吡格雷组

20、(n=9,291)两组均包含阿司匹林HR 95%CI0.79 0.69-0.910246810120246随机后时间(月)心血管死亡累积发生率(K-M%)1.1%ARRP=0.00121%RRRNNT=915.1%4.0%倍林达与氯吡格雷相比，显著降低ACS患者1年心血管死亡率达21%ARR: 绝对危险度减少; RRR: 相对危险度减少; NNT: 需要治疗的人数，NNT越小说明治疗越有效Wallentin L, et al. N Engl J Med 2009; 361:10451057. BRILINTA Core Data Sheet 2010.PLATO研究，国际多中心、双盲、双模拟、

21、随机对照研究，入组18624例ACS患者(UA、NSTEMI、STEMI)，包括接受PCI手术治疗和药物保守治疗的患者。在服用阿司匹林基础上，随机给予倍林达180mg负荷剂量，90mg维持剂量每天两次服用，或氯吡格雷300-600mg负荷剂量，75mg维持剂量每天一次服用倍林达与氯吡格雷相比，降低确定的支架血栓达33%1P=0.00933%2.01.51.00.501.3%1.9%确定的支架血栓*发生率 (%)HR=0.67(95% CI, 0.500.91)倍林达组(n=5,640)氯吡格雷组(n=5,649)*按照美国学术研究联盟(ARC)标准：确定的支架血栓包括造影证实的以及病理学检查证

22、实的支架血栓2PLATO研究评估的是1年内确定的支架血栓倍林达与氯吡格雷相比，显著降低ACS患者1年心血管死亡率达21%Wallentin L, et al. N Engl J Med 2009; 361:10451057. Cutlip DE, et al. Circulation. 2007;115:2344-2351 倍林达：在广泛ACS人群中被证实获益一致无论何种诊断1,2,3无论何种治疗策略1,2,3UANSTEMISTEMI药物治疗PCICABG* 倍林达禁用于颅内出血、过敏、活动性病理性出血、中重度肝脏损伤和联用CYP3A4抑制剂者# 缺血性卒中/TIA；TIA：短暂性脑缺血发作

23、； 倍林达较氯吡格雷降低主要心血管事件的优势不受CYP2C19基因型的显著影响UA：不稳定性心绞痛；NSTEMI：非ST段抬高的心肌梗死；STEMI：ST段抬高的心肌梗死；PCI：经皮冠脉介入治疗；CABG：冠状动脉旁路移植术倍林达与氯吡格雷相比，显著降低ACS患者1年心血管死亡率达21%James S et al. Am Heart J. 2009;157:599-605.BRILIQUE SPC, 2011. Wallentin L et al. Supplement to N Engl J Med. 2009;361即使氯吡格雷600mg负荷剂量，仍未能满足PCI术前抗血小板治疗需求倍林

24、达与氯吡格雷相比，显著降低ACS患者1年心血管死亡率达21%Chen YD,et al.Int J Cardiol.2015;doi:10.1016/j.ijcard.2045.06.030后羿研究：随机、开放、多中心研究，入选57例中国ACS患者，将患者随机分为倍林达 (180mg负荷剂量，90mgBID)和氯吡格雷(600mg负荷剂量，75mgQD)组，均同时接受阿司匹林(300mg负荷剂量，100mgQD)治疗，随访6周。主要终点：首次负荷剂量后2小时IPA；次要终点：首次负荷剂量后0.5、8、24小时和6周IPA。IPA：血小板聚集抑制率，IPA临床意义尚未确定-4.4中国ACS人群后

25、羿研究无论何种CYP2C19基因型，倍林达均能提供一致获益1CYP2C19*2功能缺失等位基因，在中国人群中的比例约为30%28.8%8.6%06012018024030036002468101206012018024030036002468101211.2%10.0%心血管死亡/心梗/卒中累积发生率(K-M%)心血管死亡/心梗/卒中累积发生率(K-M%)随机后时间(天)随机后时间(天)氯吡格雷组，功能缺失等位基因携带者(n=1,388)氯吡格雷组，功能缺失等位基因无携带者(n=3,516)倍林达组，功能缺失等位基因携带者(n=1,384)倍林达组，功能缺失等位基因无携带者(n=3,554)倍

26、林达与氯吡格雷相比，显著降低ACS患者1年心血管死亡率达21%Wallentin L, et al. Lancet. 2010; 376(9749):1320-1328. 李彦等. 中国临床药理学杂志 2012; 28(9):694-697.真实世界中，倍林达较氯吡格雷显著降低支架血栓和心血管死亡率1年心血管死亡：相对风险降低40%Fallesen CO, et al. Abstract EuroPCI 20141年确定的支架血栓：相对风险降低69%随访时间（天）调整后HR: 0.31(0.110.84)氯吡格雷倍林达0123确定的支架血栓发生率(%)西丹麦心脏注册研究：基于2335例ACS患

27、者数据的前瞻性注册研究。这些患者在2011年之前给予阿司匹林和氯吡格雷（负荷剂量600mg+日剂量75mg）治疗；2011年之后给予阿司匹林和倍林达（180mg负荷剂量+日剂量90mg2）治疗。随访1年的安全性和有效性。氯吡格雷0510心血管死亡率(%)0100200300400随访时间（天）调整后HR: 0.60(0.410.89)0.5%1.4%3.5%5.7%倍林达倍林达与氯吡格雷相比，总体主要出血*发生率无显著差异*PLATO定义的主要出血，包括主要致命/危及生命的出血：致命性或颅内出血、伴有心包填塞的心包内出血、由于出血所导致的低血容量休克或严重低血压需要升压药或手术、临床显著或明显

28、出血导致的血红蛋白下降(大于50g/L)、因出血而输血4个单位或以上(全血或浓集红细胞PRBC)等；其他主要出血：显著的功能丧失(如眼内出血伴永久性失明)、临床显著或明显出血有关的红细胞蛋白下降(30-50g/L)、因出血而输血2-3个单位(全血或PRBC)等246810120121086420随机后时间 (月)主要出血累积发生率 (K-M%)倍林达组 (n=9,235)氯吡格雷组 (n=9,186)两组均包含阿司匹林11.6%11.2%P=0.43HR=1.04(95% CI, 0.951.13)倍林达与氯吡格雷相比，显著降低ACS患者1年心血管死亡率达21%Wallentin L, et

29、al. N Engl J Med 2009; 361:10451057.小结：倍林达较氯吡格雷具有心血管获益优势显著降低心血管死亡率21%疗效优势急性期显现，治疗12个月持续增加不增加主要出血风险Wallentin L, et al. N Engl J Med. 2009;361:1045-57.内容ACS患者需要新型口服抗血小板药物倍林达较氯吡格雷：具有药理学优势倍林达较氯吡格雷：具有心血管获益优势倍林达是ACS患者抗血小板治疗的优选选择倍林达 多项国内外指南类推荐欧洲2015 ESC NSTE-ACS指南12014 ESC/EACTS 心肌血运重建指南22012 ESC 心血管疾病预防指南

30、32012 ESC STEMI 指南4美国2014 ACC/AHA NSTE-ACS指南82013 ACCF/AHA STEMI 指南92012 ACCP 抗栓指南102011 AHA/ACCF 二级预防指南112011 ACCF/AHA SCAI PCI 指南12中国2015 中国STEMI诊断和治疗指南52012 中国 PCI 指南62012 中国 非ST段抬高ACS 指南7加拿大2011 CCS 门诊患者抗血小板治疗应用指南13倍林达与氯吡格雷相比，显著降低ACS患者1年心血管死亡率达21%1. Roffi M, et al. European Heart Journal. 2015 d

31、oi:10.1093/eurheartj/ehv3202. Windecker S, et al. Eur Heart J. 2014;35(37):2541-26193. Perk J, et al. European Heart Journal . 2012;33:163517014. Steg G, et al. European Heart Journal.2012;33:256926195.中华医学会心血管病学分会。中华心血管病杂志，2015;43(5):380-3936. 中华医学会心血管病学分会介入心脏病学组.中华心血管病杂志.2012;40(4):271-2777. .中华医学

32、会心血管病分会 中华心血管病杂志. 2012;40(5):353-367 8. Amsterdam EA, et al. Circulation. 2014;130:e344-e426.9. OGara PT, et al. Circulation. 2013;127:e362-e42510. Guyatt GH, et al. CHEST. 2012;141:7S-47S11. Smith SC Jr, et al. Circulation. 2011;124(22):2458-247312. Levine GL, et al. J Am Coll Cardiol. 2011;58:2550

33、-2583； 13. Bell AD, et al. Can J Cardiol. 2011 May-Jun;27 Suppl A:S1-S59倍林达 ：获得美国NSTE-ACS指南的优先推荐Amsterdam EA, et al. Circulation. 2014;130:e344-e426.倍林达与氯吡格雷相比，显著降低ACS患者1年心血管死亡率达21%2014 ACC/AHA NSTE-ACS指南无论早期介入治疗还是缺血指导策略治疗，阿司匹林基础上，P2Y12受体抑制剂治疗至少12个月 替格瑞洛 氯吡格雷 IB植入冠脉支架的PCI术后患者，P2Y12受体抑制剂（替格瑞洛、氯吡格雷或普拉

34、格雷）持续治疗至少12个月IB无论早期侵入治疗还是缺血指导策略治疗，均优选替格瑞洛，次选氯吡格雷IIaBESC /EACTS ：欧洲心脏病学会/欧洲心胸外科协会；ACC/AHA：美国心脏病学会/美国心脏协会；ACS：急性冠脉综合征；NSTE-ACS：非ST段抬高的急性冠脉综合征倍林达 ：获得欧洲 STEMI 和 NSTE-ACS 指南优先推荐2012 ESC STEMI指南1 阿司匹林基础上加服ADP受体阻滞剂，选择如下：IA普拉格雷：之前未用氯吡格雷者，如卒中/TIA史，年龄75岁IB替格瑞洛IB氯吡格雷：仅用于普拉格雷或替格瑞洛无法获得或禁用时IC2015 ESC NSTE-ACS指南2

35、阿司匹林基础上加用一种 P2Y12受体抑制剂治疗12个月，除非患者存在禁忌证如过度出血风险IA替格瑞洛(180mg负荷剂量，90mg bid维持)：推荐用于所有无禁忌证*、缺血中-高风险患者（如肌钙蛋白升高），不论患者的起始治疗方案如何，都应使用替格瑞洛，包括已服用氯吡格雷的患者（应该在开始替格瑞洛治疗时停用氯吡格雷）IB普拉格雷（60mg负荷剂量，10mg/d维持）：推荐用于无禁忌证*、准备接受PCI治疗者IB氯吡格雷(300mg负荷剂量，75mg/d维持)：推荐仅用于无法获得替格瑞洛或普拉格雷或需要口服抗凝药治疗的患者IBSteg PG, et al. Eur Heart J 2012;

36、33(20):2569-2619.Roffi M, et al. European Heart Journal. doi:10.1093/eurheartj/ehv320倍林达与氯吡格雷相比，显著降低ACS患者1年心血管死亡率达21%ESC：欧洲心脏病学会；STEMI：ST段抬高的心肌梗死；NSTE-ACS：非ST段抬高的急性冠脉综合征；ADP：二磷酸腺苷*替格瑞洛禁忌证：既往有颅内出血或进行性出血*普拉格雷禁忌证：既往有颅内出血或进行性出血，缺血性卒中或TIA，一般不建议年龄75岁或体重75岁，则用氯吡格雷75mg，以后75mg/d，维持12个月（I，A）。未接受再灌注治疗的STEMI患者可

37、给予任何一种P2Y12受体抑制剂，例如氯吡格雷75mg、1次/d或替格瑞洛90mg、2次/d，至少12个月(I，B)中华医学会心血管病学分会.中华心血管病杂志，2015;43(5):380-393总结当前抗血小板治疗的局限：难于快速、强效、一致地抑制血小板聚集1,2倍林达 与氯吡格雷相比：快速、强效、一致抑制血小板聚集3,4显著降低心血管死亡率21%5疗效优势急性期显现，12个月持续增加5不增加主要出血5倍林达是ACS患者抗血小板治疗的优先选择6,7,8,9倍林达与氯吡格雷相比，显著降低ACS患者1年心血管死亡率达21%Power RF, et al. Expert Rev Cardiovas

38、c Ther. 2012 Oct;10(10):1261-72.Billett HH.Cardiol Clin. 2008 May;26(2):189-201.Gurbel PA, et al. Circulation. 2009;120:25772585. Gurbel P et al. Circulation. 2010;121:1188-1199.Wallentin L, et al. N Engl J Med 2009; 361:10451057.Amsterdam EA, et al. Circulation. 2014;130:e344-e426.Steg PG, et al. E

39、ur Heart J 2012; 33(20):2569-2619.Roffi M, et al. European Heart Journal. doi:10.1093/eurheartj/ehv320中华医学会心血管病学分会。中华心血管病杂志，2015;43(5):380-393倍林达（替格瑞洛）简明处方资料适应症 本品用于急性冠脉综合征（不稳定性心绞痛、非ST段抬高心肌梗死或ST段抬高心肌梗死）患者，包括接受药物治疗和经皮冠状动脉介入（PCI）治疗的患者，降低血栓性心血管事件的发生率。与氯吡格雷相比，本品可以降低心血管死亡、心肌梗死或卒中复合终点的发生率，两治疗组之间的差异来源于心血管死

40、亡和心肌梗死，而在卒中方面无差异。 在ACS患者中，对本品与阿司匹林联合用药进行了研究。结果发现，阿司匹林维持剂量大于100 mg会降低替格瑞洛减少复合终点事件的临床疗效，因此，阿司匹林的维持剂量不能超过每日100 mg。 用法用量 口服。本品可在饭前或饭后服用。 本品起始剂量为单次负荷量180 mg（90 mg2片），此后每次1片（90 mg），每日两次。 除非有明确禁忌，本品应与阿司匹林联合用药。在服用首剂负荷阿司匹林后，阿司匹林的维持剂量为每日1次，每次75100mg。 已经接受过负荷剂量氯吡格雷的ACS患者，可以开始使用替格瑞洛。 治疗中应尽量避免漏服。如果患者漏服了一剂，应在预定的下

41、次服药时间服用一片90 mg（患者的下一个剂量）。 本品的治疗时间可长达12个月，除非有临床指征需要中止本品治疗。超过12个月的用药经验目前尚有限。 急性冠脉综合征患者过早中止任何抗血小板药物（包括本品）治疗，可能会使基础病引起的心血管死亡或心肌梗死的风险增加，因此，应避免过早中止治疗。 不良反应 在10000例患者中对替格瑞洛片的安全性进行了评价，其中包括治疗期超过1年的3000多例患者。在替格瑞洛治疗的患者中，最常报告的不良反应为呼吸困难、挫伤和鼻出血，这些事件的发生率高于氯吡格雷组患者。 其他常见不良反应为：胃肠道出血，皮下或真皮出血，瘀斑以及操作部位出血，偶见不良反应为：颅内出血、头晕

42、头痛、眼出血、咯血、呕血、胃肠道溃疡出血、痔疮出血、胃炎、口腔出血、呕吐、腹泻、腹痛、恶心、消化不良、瘙痒、皮疹及尿道和阴道出血、操作后出血；罕见不良反应为：高尿酸血症、意识混乱、感觉异常、耳出血、眩晕、腹膜后出血、便秘、关节积血、血肌酐升高、伤口出血、创伤性出血。在PLATO研究中，替格瑞洛组急性期出现室性间歇的患者为6.0%；1个月后室性间歇的发生率为2.2%。 禁忌 对替格瑞洛或本品任何辅料成分过敏者；活动性病理性出血（如消化性溃疡或颅内出血）的患者； 有颅内出血病史者 ；中-重度肝脏损害患者 ；因联合用药可导致替格瑞洛的暴露量大幅度增加，禁止替格瑞洛片与强效CYP3A4抑制剂（如： 酮

43、康唑、克拉霉素、奈法唑酮、利托那韦和阿扎那韦）联合用药。 注意事项 有出血倾向（例如近期创伤、近期手术、凝血功能障碍、活动性或近期胃肠道出血）的患者慎用本品。 在服用替格瑞洛片后24小时内联合使用其它可能增加出血风险药品（例如：用NSAIDS、口服抗凝血药和/或纤溶剂）的患者，慎用本品。对于实施择期手术的患者，如果抗血小板药物治疗不是必须的，应在术前7天停止使用替格瑞洛。心动过缓事件风险很大的患者（例如患有病态窦房结综合征、2度或3度房室传导阻滞或心动过缓相关晕厥但未装起搏器的患者）需要谨慎使用替格瑞洛。有哮喘和/或COPD病史的患者应慎用替格瑞洛。应避免中断替格瑞洛片治疗。如果必须暂时停用替

44、格瑞洛（如治疗出血或择期外科手术），则应尽快重新开始给予治疗。停用替格瑞洛将会增加心肌梗死、支架血栓和死亡的风险。 其它注意事项请详见说明书 仅供医药专业人士参考，详细资料备索 如向阿斯利康中国报告不良事件，请通过以下方式沟通 邮件: China.AZDrugSafety 或免费热线：400 820 8116 或直线电话：021-5838 5073 非工作时间紧急联系电话斯利康（无锡）贸易有限公司 地址 : 上海市浦东新区亮景路199号 邮编 : 201203 电话 :（86-21）60302288 传真 : (86-21)58385137ADD:No.199 Li

45、angjing Road Shanghai 201203 ,China TEL : （86-21）60302288 FAX : (86-21)58385137谢谢！儿童常见意外伤害概述意外伤害是指无意或无目的造成的损伤和死亡，包括交通事故、溺水、中毒、坠落、窒息、烧伤、烫伤、动物咬伤等。近年来，我国儿童意外伤害的发生率和死亡率呈上升趋势，已成为0-14岁儿童死亡和致残的主要原因。烧（烫）伤烧（烫）伤是小儿经常遇到的伤害，多发生于5岁以下的小儿，婴幼儿约占半数以上。日常生活中以烫伤多见，火焰烧伤其次，少数为化学灼伤或电灼伤。烧烫伤多发生在裸露部位，如头面部，四肢，臀部等。小儿皮肤薄而嫩，同等热力

46、在其身上造成的损伤比成人重。小儿身体小,受伤面积相对比成人大。婴儿细胞外液量按体重比成人大1倍，因此婴儿烧伤后易发生低血容量性休克和酸碱平衡失调及电解质紊乱。婴儿对感染的抵抗力低，创面容易被大小便污染，而发生败血症等合并症。在烧伤48小时后，创面渗出停止而开始回吸收，若输液过多，易发生充血性心力衰竭，肺水肿而使病情恶化。 诊断部位深度面积例如：头面部浅5%烧（烫）伤组织的分层表皮 ：生发层真皮 ：乳头层 网状层皮下组织筋膜肌肉骨骼 身体各部位体表面积所占比例的估算 身体部位 成人 小儿 头 颈 发 部 3 9+ (12-年龄） 面 部 3 9X1 (9%) 颈 部 3 双上肢 双上臂 7 双前

47、臂 6 9X2 (18%) 9X2 双 手 5 躯 干 躯干前 13 躯干后 13 9X3 (27%) 9X3 会 阴 1 双下肢 双 臀 5 双大腿 21 9X5 1 (46%) 9X5 1 (12 年龄) 双小腿 13 双 足 7烧伤深度的分度鉴别要点分度 深度 病理 临床表现 愈合过程一度（红斑） 达表皮角质层、 局部血管充血、 轻度红、肿、热、痛、感觉过敏 23天痊愈、无瘢痕 生发层建在 扩张、渗出 表皮干燥、无水泡二度 浅二度 达真皮浅层、部分 血浆渗出、积于 剧痛、感觉过敏、有水泡、 约2周痊愈、不遗留瘢痕（水泡） 生发层建在 表皮和真皮之间 泡皮剥脱后可见创面均匀 、 可有色素沉

48、着 发红、潮湿、水肿明显 深二度 达真皮深层、有 局部组织坏死、 感觉较迟钝，可有或无水泡， 约34周愈合，有瘢痕 皮肤附件残存 皮下层渗出明显 基底苍白、间有红色斑点、创面 潮湿；拔毛时痛、毛根有正常解 剖结构。数天后若无感染，可出 现网状栓塞血管三度（焦痂） 达皮肤全层、有时 皮肤坏死、蛋白 皮肤感觉消失，无弹性、无水泡， 经24周后焦痂脱落，形成 可深达皮下组织、 凝固、形成焦痂 如皮革状、蜡白、焦黄或碳化； 肉芽创面，小面积创面可由 肌肉和骨骼 拔毛不痛。数天后若无感染，可出 周围上皮匍行而愈合，遗 现树枝样栓塞血管 留瘢痕；稍大面积者，需要 植皮方能愈合 治疗原则：把好三关一、创面关

49、二、休克关三、感染关.一、创面关1、清创尽快争取在严密消毒下进行清创术。方法是：头、面、会阴部烧伤，先剃除毛发，用生理盐水冲洗，去除脱落的表皮，用碘伏消毒创面。小的水泡让其自行吸收，水泡完整而较大者用无菌注射器在低位抽吸。水泡已破但清洁，泡皮未移位者，不必移除，原位覆盖。水泡已破且有明显污染或泡皮已剥脱者，则予剪除。早期创面可以用碘伏或1%的磺胺嘧啶银覆盖。 2、创面处理（1）包扎疗法四肢和躯干的烧伤可采用此疗法。主要目的是使创面得到充分引流，隔绝外源病原菌并保护创面。一般用碘伏纱布或者外涂湿润烧伤膏，外加棉垫与绷带环形包扎。12天打开更换一次，若有感染迹象，则应打开，根据具体情况进行相应处理。（2）暴露疗法头、面部烧伤可采用此疗法。主要外用药物有：碘伏、湿润烧伤膏、 1%的磺胺嘧啶银。二、休克关1、镇痛、镇静2