进展性卒中的内科治疗-141217课件

1、进展性缺血性卒中（SIP） 主要内容卒中进展的相关因素SIP概念病理生理学机制卒中进展的处理原则SIP名称中文：进展性缺血性卒中恶化性卒中进展性脑梗死 英文：”stroke in progression”advancing stroke”progressive stroke”progressive cerebral stroke” 定义广义：脑卒中患者神经功能缺失症状在一定时间段逐渐进展或阶梯式加重，包括缺血性卒中和出血性卒中 stroke in progression（SIP）狭义：缺血性进展性脑卒中（PIS）Progressive ischemic stroke排除出血转化及新发卒中争议1

2、：进展时限？2：进展程度？定义：MERRITTS（2000）：神经功能缺失在数小时内逐渐和阶梯进展 时限程度不明确？8年制第二版（2011）：发病后6小时至数天内神经功能缺失症状逐渐进展 时限程度不明确？神经病学教科书SIP流行病学：百家争鸣国内13.332% 医学与哲学 2008 ;29 :50国外7%54% Int J Stroke 2012;7:321发病率变异原因纳入脑梗死患者类型不同采用时间、程度标准不同我们能做什么？缺乏SIP相对统一的诊断标准不利于交流与研究近年的研究显示，END和欧洲进展性卒中研究组采用72h时间窗和SNOBS评分标准有较好的可信度定义： 新世纪展望参照TOAS

3、T病因分型进行分类研究多原因、多机制所产生的疾病状态统一度量衡（时间与程度）国际卒中组织（World stroke orgnisation）中华医学会脑血管病学组病理生理学机制血栓延长扩大侧支循环阻塞脑水肿血压过低血糖升高 原有缺血病灶扩大卒中进展的相关因素脑局部危险因素全身性危险因素医源性危险因素现状：初始研究阶段，缺乏大样本、前瞻性研究Int J Stroke 2012;7:321. Eur Neurol 2008;59:229. Arch Neurol. 2005;62:393. Stroke 2002;33:1510. 中国缺血性脑卒中指南. 全身性危险因素高龄高血压及血压波动糖尿病高

4、血脂（LDL-C）高HCY高h-CRP高纤维蛋白原 高D二聚体感染发热 电解质紊乱 Euro Neuro 2004; 51:125. Int J Stroke 2012;7:321. 医源性危险因素抗血栓治疗不当血管扩张剂、降压剂使用不当血糖监控不当甘露醇使用不当营养支持不当并发症控制不当血管扩张剂、降压剂使用不当血管扩张剂使用不当急性期缺血区血管呈麻痹状态及过度灌流，血管扩张剂引起脑内盗血，加重缺血及脑水肿，如钙离子拮抗剂尼膜同降压剂使用不当医师选择口服短效药物而非静脉短效药物医师对降压指标认识落后200/110mmHg； 180/100mmHg血糖监控不当血糖监测不足未认识糖尿病的危害，未

5、及时诊断血糖控制不足未重视高血糖的危害，未严格控制首选口服降糖药、延迟胰岛素应用随机血糖11.1 mmmol/L使用胰岛素甘露醇使用不当过早、过度使用脑水肿多始于缺血后6h，24h后比较明显腔梗及无严重脑水肿梗死不需要使用用药过多、过久可加重脑损害用量过多，引起血容量减少，致低灌注，且血黏度增加使用过久，引起脑水肿加重营养支持不当营养状况监测不足未认识营养不良的危害营养支持不足脱水、电解质紊乱，加重低灌注并发症控制不当感染消化道出血 心肺肾功能不全电解质紊乱 卒中进展的处理原则 低灌注血栓延长扩大侧支循环阻塞脑水肿血压过低血糖升高 脑局部危险因素全身性危险因素医源性危险因素缺血病灶扩大，卒中进

6、展对症治疗：控制血压、血糖、感染、电解质紊乱恢复脑血流、改善低灌注：溶栓、血管重建细胞保护；抗炎抗血小板、抗凝：减少进展、复发稳定斑块：他汀改善缺血区：SIP的预防防治 脑局部危险因素防治 全身性危险因素防治 医源性危险因素据缺血性卒中防治指南规范治疗SIP的治疗抗血小板治疗1篇有关急性缺血性卒中的SIP预防的RCT阿司匹林无获益多个对照研究显示抗血小板治疗有效阿司匹林：抗血栓、抗炎、抗兴奋性氨基酸糖蛋白IIb/IIIa受体阻断剂西洛他唑SIP治疗的基石，尚需RCT研究证实J Intern Med 2003;254:584. Int J Stroke 2012;7:321. SIP的治疗抗凝治

7、疗3篇有关急性缺血性卒中的SIP预防的RCT尚无针对SIP肝素治疗的RCT有限的研究证据，不一致的结果普通肝素无获益低分子肝素优于普通肝素低分子肝素优于阿司匹林血栓延伸性SIP可应用，尚需进一步研究Ann Intern Med 1986;105(6):825. Stroke 2009;40:3532. Arch Neurol. Published online, 2012.SIP的治疗溶栓治疗理论上溶栓治疗可使SIP获益SIP多已错过溶栓治疗时间窗目前尚无针对SIP溶栓治疗的RCT影像学指导下的SIP溶栓治疗值得探索Int J Stroke 2012;7:321. Arch Neurol 20

8、08; 65:1041.小卒中与溶栓磁共振指导下溶栓治疗Jean PD. 2011小卒中与溶栓小卒中患者“非规范溶栓”有效L Breuer. 2011溶栓后神经功能恶化9.9%的溶栓患者出现ENDEND合并远期不良预后高血糖、低NIHSS评分、大脑中动脉闭塞均与END相关Mayumi M. 2012SIP的治疗脑保护治疗自由基、兴奋性氨基酸损伤存在于SIP自由基清除及兴奋性氨基酸拮抗剂可能有效目前对照研究显示自由基清除剂可预防SIP急需开展脑保护治疗SIP的RCTInt J Stroke 2012;7:321. 右江民族医学院学报 2012; 34:58.SIP的治疗手术开放动脉包括内膜剥脱术

9、、搭桥术和支架置入理论上开放动脉可以改善脑血流但多数闭塞脑动脉不能开通开通后可产生过度关注损伤2个前瞻性队列研究显示CEA安全有效目前尚无前瞻性对照研究证据J Vasc Surg 2012;55:701. Eur J Vasc Endovasc Surg 2009;37:279. J Surg Educ2010;67:196. Int J Stroke 2012;7:321.SIP的治疗提升血压提升血压可以改善全脑灌注困惑：卒中入院时血压较高和较低均预后差小样本对照研究显示苯肾上腺素可以改善进展性腔梗预后苯肾上腺素组未增加不良反应其它类型进展性卒中呢？尚需更多临床研究证实J Neurol Sc

10、i 2011; 308:72SIP的治疗其它治疗理论可行，尚无临床研究证据可根据发病机制和经验选择扩容治疗抗炎治疗亚低温治疗脑水肿治疗中药治疗银欣可拮抗PAF，抑制血小板聚集对照组：阿司匹林100mg qd治疗组：阿司匹林 100mg qd+银杏酮酯分散片0.15g tid 入组患者均予常规稳定斑块、脱水等对症支持治疗银杏酮酯分散片治疗急性缺血性脑卒中有效性及安全性的临床研究疏血通注射液治疗急性进展性脑卒中疗效显著临床疗效比较结论：2 组总有效率采用卡方检验, 2 =4.57,P 0.05治疗前后神经功能缺损评分结论：与本组治疗前比较,*P 0.05,*P 0.01；与对照组治疗后比较,P 0.05。刘养凤，中国人民解放军第451 医院神经内科，中国中医药信息杂志,2007，7：73-74治