冠心病中医药健康管理方案

1、土新成社区卫生服务中心冠心病中医药健 康 管 理 方 臻冠心病是冠状动脉粥样硬化性心脏病的简称，中医称为胸 痹。冠状动脉供应心脏自身血液，冠状动脉发生严重粥样硬化或 痉挛，使冠状动脉狭窄或闭塞，导致心肌缺血缺氧或梗死的一种 心脏病。冠心病的主要临床表现是心肌缺血、缺氧而导致的心绞 痛、心律失常、严重者可发生心肌梗死危及生命。冠心病已成为 当今危害我国人民健康和生命的主要疾病。对于冠心病的诊断， 目前国际上没有统一的标准，冠状动脉造影检查是其一项“金标 准”，但行此有创检查者还是少数，更多的冠心病的诊断需要依 据病史、临床症状、辅助检查结果进行综合判断，这也给冠心病 的健康管理提出更高要求。1冠

2、心病的一级管理一级管理对象 对有心血管病危险因素存在，但尚未 确诊冠心病人群采取预防措施，控制或减少心血管疾病危险因 素，并维持稳定，以减少冠心病的发病率、死亡率与致残率。 目前，已经确认的冠心病危险因素达300种以上。主要因素分为 不可变因素（如年龄、性别、心血管疾病家族史等）和可变因素 （如高血压、高血脂、吸烟、缺乏体育锻炼、饮食等）。对可变 因素的干预重点在于改善血管内皮功能，防止血管内皮溃疡面形 成，阻止脆弱的动脉粥样硬化斑块形成血栓，减慢动脉粥样硬化 的进展。而干预方式除了药物治疗以外，更多的危险因素需要生 活方式和行为干预。冠心病的一级管理即危险因素的管理。一级管理措施戒烟 临床研

3、究显示，吸烟能增加患者心血管疾病 死亡率50%,心血管死亡的风险与吸烟量直接相关。吸烟还与 血栓形成、斑块不稳定及心律失常相关。对于所有冠心病高危人 群及患者，均需详细询问吸烟史。对于这个危险因素的控制多用 于发病前的预防性措施，对高危人群及患者宣传吸烟的危害，协 助其完全戒烟并且避免被动吸烟。已有一些行为及药物治疗措 施，如尼古丁替代治疗等，可以协助其戒烟。适量运动运动应尽可能与多种危险因素的干预结 合起来，成为冠心病高危人群及患者综合治疗的一部分。目前有 资料显示，运动锻炼能减轻患者症状、改善运动耐量，减轻同位 素显像的缺血程度及动态心电图上的ST段压低6。以症状限 制性有氧运动为主，运动

4、方式有步行、慢跑、骑自行车、游泳等。 每次2030 min，逐渐延长至40-60 min左右，每周45次，以能耐受、感觉舒适为宜，运动过程中自测心率以达到（170-年龄） 次/min为宜。减轻体重 按照中国肥胖防治指南定义，肥胖指体 重指数（BMI）A28 kg/m2;腹形肥胖指男性腰围A90 cm,女性 80 cm。肥胖多伴随其他促发冠心病的危险因素，包括高血压、 胰岛素抵抗、HDL-C降低和TG升高等。与肥胖相关的冠心病 危险的增加多由上述危险因素导致8。减轻体重（控制饮食、 活动和锻炼、减少饮酒量）有利于控制其他多种危险因素，是冠 心病高危人群及患者健康管理的一个重要部分。控制饮食 摄入

5、高脂肪和饱和脂肪酸、胆固醇、过 量糖、过量盐和高热量的饮食易致冠心病，特别是长期食用饱和 脂肪酸或动物脂肪者更易患冠心病。饮食调节主要是控制冠心病 的危险因素。研究显示，增加食用单不饱和脂肪酸/多不饱和脂 肪酸膳食，减少饱和脂肪酸的摄入，可防止体内胆固醇积聚，预 防或延缓心血管疾病的发生。心理干预 情绪是心理因素的表现，情绪也影响冠 心病的发生、发展和预后。不良的情绪如愤怒、焦虑、抑郁、惊 恐等都会诱发冠心病心绞痛发作、心肌缺血、心肌梗死，甚至猝 死111。对于冠心病高危人群及患者治疗过程中，药物及手术 治疗固然重要，利用心理干预减轻患者的病后心理反应也十分重 要。干预方法有121： （1）集

6、体心理治疗：对患者及其家属介 绍有关的知识及治疗措施，使他们正确理解疾病，积极配合饮食 及药物治疗。（2）个体心理治疗：采取精神支持疗法，耐心倾听， 鼓励病人，暗示预防性谈话等。（3）音乐疗法：感受式音乐为主， 曲调轻松明快，有利于病人树立信心。（4）放松疗法：松弛训练 对有焦虑情绪的冠心病患者采取简单、易行、有效的放松训练。控制血压 通过生活方式改变及使用降压药物，将 血压控制于140/90 mm Hg以下，对于糖尿病及慢性肾病患者， 应控制在130/80 mm Hg以下。选择降压药物时，应优先考虑 受体阻滞剂和（或）ACEI 71。调脂治疗 脂代谢紊乱是冠心病的重要危险因素。 冠心病患者应

7、积极纠正脂代谢紊乱。TG水平在临界范围（1.72.3 mmol/L）或升高（2.3 mmol/L）是冠心病的一个独立的预测因 素。TG与冠心病危险的相关性多与其他因素（包括糖尿病、肥 胖、高血压、高密度脂蛋白血症和低高密度脂蛋白血症）有关。 药物治疗包括烟酸和贝特类药物，他汀类药物在某种程度上也有 作用。糖尿病糖尿病是冠心病的等危症，一旦确诊应立 即开始纠正生活习惯及使用降糖药物治疗，使糖化血红蛋白 （HbA1cW6.5%）和血糖水平均在正常范围，同时应对合并存 在的其他危险因素进行积极干预。代谢综合征诊断为代谢综合征的患者，治疗的目 标是减少基础诱因（如肥胖、缺乏锻炼）和治疗相关的脂类和非

8、脂类（如高血压、高血糖）危险因素。2冠心病的二级管理冠心病二级管理对象 冠心病二级管理的对象包括： 慢性稳定性心绞痛、有心肌梗死的病史、血管重建病史和（或） 心电图缺血的证据、有冠状动脉造影异常或负荷试验异常而无相 应症状者。对这部分人群进行健康管理，防止疾病复发或加重。二级管理措施二级管理措施包括一级管理中对危险 因素的预防干预、合理药物治疗、长期追踪督促定期复查及病后 咨询指导。二级管理对象需在专科门诊指导下进行药物治疗。应 用药物主要根据适应证选择：（1）阿司匹林或氯吡格雷抗血小板 治疗；（2）受体阻滞剂可降低心肌耗氧量、抗心肌缺血及预防 猝死；（3）他汀类等药物降脂治疗，利于斑块稳定，

9、冠心病患者 LDL-C的目标值应2.60 mmol/L,对于极高危患者（确诊冠心 病合并糖尿病或急性冠状动脉综合征），治疗目标为LDL-C2.07 mmol/L也是合理的。选择这一治疗目标还可扩展到基线LDL-C 2.60 mmol/L的极高危患者；（4）钙离子拮抗剂治疗变异型心 绞痛疗效最好；（5） ACEI类药物预防心力衰竭后的心室重塑； （6）硝酸酯类药物或其他冠脉扩张剂以及手术防治心肌缺血； （7）胺碘酮抗心律失常治疗等。3冠心病的三级管理冠心病三级管理对象 冠心病的三级管理主要是对不 稳定心绞痛和急性心肌梗死人群，因为不稳定心绞痛是稳定心绞 痛和心肌梗死之间的中间状态，它包括除稳定性

10、心绞痛以外的劳 累性心绞痛和自发性心绞痛，其中恶化型心绞痛和自发性心绞痛 又称为更死前心绞痛”。三级管理措施三级管理措施主要是对急性冠脉事件 的抢救，以及预防再次梗死与死亡危险，其中还包括康复治疗。 对于不稳定心绞痛和急性心肌梗死发病期，需积极抢救并院内治 疗。即根据美国心肺康复学会1990年的建议，将冠心病康复分 为4期13: （1）住院期：急性心肌梗死发病后或心脏手术后 住院阶段，主要健康管理内容为低水平体力活动和教育，一般为 12周；（2）恢复期：出院后回家或去疗养院，主要健康管理内 容为逐步增加体力活动，继续接受卫生宣教，以取得最佳疗效， 并恢复工作，一般为812周；（3）持续发展维持

11、期：主要健康 管理内容为长期追踪督促定期复查，调整药物用法及剂量，病后 咨询指导，412个月不等；（4）维持期：恢复后的患者都应采 取积极的二级管理措施，包括健康教育、非药物治疗（合理饮 食、适当锻炼、戒烟、限酒、心理平衡）及药物治疗。同时应积 极治疗作为冠心病危险因素的高血压和血脂异常，严格控制作为 冠心病危险的等同情况的糖尿病，预防心肌梗死或再梗死的发 生。4分级管理方法冠心病对人群健康的危害是有目共睹的，但因为其病情 诊断和监控的措施不够直观，除了冠脉造影检查可作为诊断的 “金标准”外，临床症状和心电图、运动平板、心脏彩超等检查 都只能起辅助作用，这就给冠心病的健康管理工作带来难度。结

12、合我院的情况，对我中心体检人群进行冠心病的分级健康管理。冠心病分级管理的人员以医院为阵地，以临床医师 为主体，护理人员共同参与对冠心病人群进行健康管理和教育， 旨在提高冠心病患者多重危险因素的控制效果。冠心病分级管理的指标主要管理可能与冠心病发病 相关的危险因素控制情况。包括：（1）一般情况：吸烟、饮酒、 体育锻炼、睡眠、情绪、压力；（2）饮食情况：主食、蔬菜、豆 制品、猪肉、鱼类、奶制品、水果摄入量；（3）体格检查和实验 室指标：身高、体重、体重指数、腰围、臀围、血压水平、空腹 血糖、餐后2 h血糖、血脂、血尿酸、动脉硬化程度、X线胸片、 心脏彩超。冠心病分级管理内容（1）根据个体制定个性化

13、的体 检方案，全面了解个体的身体情况。（2）报告体检结果并给出书 面诊断和治疗建议。（3）根据疾病和危险因素进行分级管理，建 立健康档案等信息化资料。（4）定期电话提醒血压和相关生化指 标的复查，进行生活方式指导和体重、体重指数测定，药物控制 的指导和治疗合并的其他疾病。（5）将健康管理指标的控制、冠 心病的发病率、并发症的发生、死亡率作为评价指标。5、冠心病中成药、有两种常用类型治疗冠心病的中成药有很多种，但是大致可分为活血化淤药 和芳香温通药两种常用类型，但很多医生在使用当中常常混淆两 者的区别。活血化淤药通常含丹参、三七、水蛭、蜈蚣等活血化 淤成分。从现代药理角度来看，具有降低血黏度、抑

14、制血小板聚 集、防止血栓形成甚至溶栓的作用，主要针对血液起作用；芳香 温通药的代表药是麝香保心丸，含有麝香、苏合香、肉桂、人参、 蟾酥等，具有保护血管内皮、阻遏动脉粥样硬化进展、稳定血管 斑块等作用，近年研究发现，麝香保心丸能够促进缺血心性血管 新生（通俗称为“药物搭桥”）。活血化淤和芳香温通药特点各 异，应在医生指导下根据患者个体情况加以选择。活血化淤药重在抗凝对于冠心病患者，活血化淤药可有效改善血黏高凝状态，随 着血黏度的降低，淤阻解除，循环状态也得以改善。血液呈高凝 状态的患者，适合使用活血化淤类药物。可以起到类似阿司匹林 的作用。临床上对活血化淤的副作用以及潜在的危险性往往不够 重视，

15、下列冠心病患者尤其要慎用活血化淤药：冠心病合并慢性月干病、月干硬化患者；冠心病合并支气管扩张 患者;冠心病且脑部检查发现有先天性血管畸形、动脉瘤的患者； 冠心病伴发其他疾病，如血小板减少性紫瘢、再生障碍性贫血、 血友病，有出血性脑卒中史或长时间服用阿司匹林的心脑血管病 的患者应慎用活血化淤药。如上述人群已在服用活血化淤药，则 要随时注意监测血小板、出凝血指标、微循环指标等，防止出现 凝血异常。芳香温通药重在护“脉”芳香温通药的代表药是麝香保心丸，顾名思义，主要由一些 芳香类的药物如麝香、苏合香以及温性药物肉桂、人参等构成。 芳香药物具有走窜通脉的作用，温性药物肉桂又可避免冰片等寒 性药物所导致的胃肠不适等不良反应，同时能够补气，防止芳香 类药物长期使用引起的“散气”，而冰片可以快速扩张冠状动 脉。实验证明，麝香保心丸不仅能快速缓解胸闷胸痛心绞痛症状， 而且长期使用能有效地保护血管内皮，确保心肌供血正常，避免 了活血化淤药久服破气的弊端。麝香保心丸对于