医院科室重症胰腺炎的护理

1、重症医学科重症胰腺炎的护理02. 重 症 胰 腺 炎 的 发病 机 制 、 病 理 改 变 、 临 床 表 现 。 重 症 胰 腺 炎 的 诊断及治疗要点03.护理要点 01.重症胰腺炎的定义及病因目 录01定义及病因胰腺胰腺是人体第二大消化腺位于胃的后方分为胰头、 胰体，和胰尾胰腺组织可分泌胰液为其外分泌功能胰腺内的胰岛细胞可产生胰岛素、胰高血 糖素等物质为其内分泌功能重症急性胰腺炎：是胰酶在胰腺内被激活引起的 自身消化、胰腺细胞坏死、胰液外渗，使周围组织器官被消化而坏死，导致毒素和胰酶被吸收，引起多器官损害的一种过程。它属于急性胰腺炎的特殊类型，是一种病情凶险、 并发症多、病死率高的急腹症

2、， 占整个急性胰腺炎 的10%-20%，病死率高达10%-30%。定义引起急性胰腺炎的病因较多，我国以胆道疾病为常见病因，西方国家则以大量饮酒引起的多见。病因1.胆道疾病胆管结石、狭窄、肿瘤或蛔虫钻入胰管等胰管阻塞，胰管内压过高胰管小分支和胰腺腺泡破裂胰液外溢到间质引起胰腺组织坏死2.酗酒及暴饮暴食可因大量食糜进入十二指肠、酒精刺激促胰液素 和胆囊收缩素释放而使胰腺分泌增加，进而引起十 二指肠乳头水肿和Oddi括约肌痉挛，最终导致重症 急性胰腺炎发病。3.十二指肠液反流当十二指肠内压力增高，十二指肠液可向 胰管内反流，其中肠激酶可激活各种胰蛋 白酶和磷脂酶A，从而导致急性胰腺炎的发 生。4.创

3、伤因素上腹部钝器伤，穿透伤、手术操作等 仁爱 厚德 精医 敬业 5.胰腺血循环障碍低血压、心肺旁路、胰动脉栓塞、血管炎 以及血液粘滞度增高等因素均可导致胰腺 血循环障碍。感染、 药物、 以及高脂血症、 高钙血症、妊娠有关的代谢、 内分泌和遗传因素等。6.其他因素高脂血症： 血粘滞度高/脂肪栓塞 -胰腺微循环障碍发病机制、病理改变、 临床表现02发病机制正常情况下，胰液中的胰酶在十二指肠内 被激活方有消化功能。病理作用下，各种胰酶在不同途径下相继 提前在胰管或腺泡内激活，将产生局部和 全身损害。发病机制-局部损害 胰酶对胰腺及周围组织产生自身消化，造成组织细胞 坏死，特别是磷脂酶A可产生有细胞毒

4、性的溶血卵磷 脂，导致细胞死亡。 胰液中各种消化酶被激活后发挥作用的共同结果是胰 腺和胰周围组织广泛充血、 水肿、 出血、 坏死、 并在 腹腔和腹膜后渗出大量的液体。 病人早期可出现休克 （低血容量性休克）。 后期所产生的坏死组织又将因 为细菌的移位而继发感染，而导致感染性休克。发病机制-全身损害大量胰酶及有毒物质被腹膜吸收入血可导 致心、脑、肺、肝、肾等器官的损害，引 起的多器官功能障碍。细菌内毒素入血后免疫系统激活，介导产 生并释放大量内源性介质，加重全身损害 和多器官功能障碍。病理机制临床表现1）腹痛：为本病的主要表现和首发症状， 腹痛常位于中上腹，向腰背部呈带状放 射 水肿型腹痛一般3

5、5天后缓解； 出血坏死型腹部剧痛，持续较长，由于渗液扩散可引起全腹痛。 极少数病人腹痛极轻微或无腹痛。 起病后多出现恶心、呕吐、大多频繁而持久 呕吐后腹痛并不减轻。 腹胀，甚至出现麻痹性 肠梗阻，是腹腔神经丛受 刺激产生肠麻痹，继发感 染后则由腹膜后的炎症刺 激所致，腹腔积液加重腹 胀。（2）恶心、呕吐及腹胀（3）发热多数病人有中度以上发热，一般持续35天。 若持续发热一周以上并伴有白细胞升高， 应考虑有胰腺脓肿或胆道炎症等继发感染。（4）黄疸发病后第2-3天可出现黄疸，数天后即消退， 此系胰头部水肿压迫胆总管引起，亦可因并 发胆管结石或感染所致。（5）水电解质及酸碱平衡紊乱多有轻重不等的脱水

6、，呕吐频繁者可有代谢性碱中毒出血坏死型者可有显著脱水导致休克和代 谢性酸中毒，伴血钾、血镁、血钙降低6.神志改变：可并发胰性脑病，表现为反应迟钝，谵妄，甚至昏迷7.腹水：呈血性或脓性，腹水中淀粉酶高8.皮肤黏膜出血：血液呈高凝状态，皮肤黏 膜有出血倾向，严重者出血DIC体征病人常呈急性重病面容，痛苦表情。脉搏增快，呼吸急促，血压下降。出现急性腹膜炎体征，腹肌紧张，全腹显 著压痛和反跳痛，伴麻痹性肠梗阻时有明 显腹胀，肠鸣音减弱或消失。可出现移动 性浊音，腹水多呈血性。体征少数病人由于胰酶或坏死组织液沿腹膜后 间隙渗到腹壁下，致两侧腰部皮肤呈暗灰 蓝色，称Grey-Turner 征，或出现脐周围

7、皮 肤青紫，称Cullen征。如有胰腺脓肿或假性囊肿形成，上腹部可 扪及肿块。低血钙时有手足抽搐，提示预后不良。 腹部X线平片可见肠麻痹或麻痹性肠梗阻征象CT显像可见胰腺弥漫增大，其轮廓与周围边界 模糊不清，坏死区呈低回声或低密度图像，对 并发胰腺脓肿或假性囊肿的诊断有帮助影像学检查实验室检查血清淀粉酶一般在起病后6 12h开始升高， 48h后开始下降，持续35天。血清淀粉酶 超过正常值3倍即可诊断本病。尿淀粉酶升高较晚，常在发病后12 14h开 始升高，持续12周逐渐恢复正常。但尿淀 粉酶受病人尿量的影响血钙降低，若低于1.75mmol/L则预后不良。并发症局部并发症有胰腺脓肿和假性囊肿全身

8、并发症常在病后数天出现，如并发急 性肾衰竭、ARDS、心力衰竭、脓毒血症、 消化道出血、胰性脑病、DIC、肺炎、糖尿 病等，病死率极高。 7、中医中药大黄/疏通肠道+皮硝 8、营养治疗（ PN+EN）鼻胃管+鼻肠管+空肠造瘘+ 中心静脉 9、手术治疗胆囊造瘘+胃造瘘+空肠造瘘坏死组织清除 10、微创治疗超声引导下穿刺引流（腹腔+胸腔） 11、充分冲洗引流 12、介入治疗假性动脉瘤栓塞 1、一般治疗禁饮食+胃肠减压+制酸+抑制分泌2、 抗感染(抗生素+外科)血胰屏障+腹腔感染（肠瘘） + 肺部感染+导管感染 3、 CRRT治疗 CVVH / CVVHDF 4、 呼吸支持治疗 5、早期液体复苏 6

9、、加强监测血流动力学监测PICCOSAP治疗方案多元化综合治疗模式03护理要点一、病情观察一、持续心电监护，密切观察意识、生命体征。严密观察 呼吸和循环。判断是否出现ARDS？补液是否充足？心衰 等二、尿量、血流动力学PICCO。三、血糖值、腹部体征、腹压及腹围，观察胃肠减压引流 液的颜色、量、性质，腹胀是否缓解，肛门是否排气。四、急性重症胰腺炎在数日内可出现严重的并发症，病死 率极高，要加强早期各脏器功能的监测，尽可能避免多系 统器官衰竭。二、疼痛的护理禁食、胃肠减压适当体位止痛药应用：舒芬太尼、瑞芬太尼观察记录通畅固定无菌体位三、管路护理所有管路护理都遵循的12字方针四、液体复苏的护理SA

10、P第一个死亡高峰(急性反应期 )： SIRS+MODS为特点，病理生理学特点-血流动 力学的不稳定，液体治疗是核心治疗环节之一。液体复苏作用：稳定血流动力学，改善胰腺微 循环，利于病人平稳度过急性反应期，为后续 治疗打下坚实的基础。SAP早期液体治疗无统一方案：SAP病人的液体 治疗的敏感性及耐受性存在高度个体差异重症胰腺炎治疗一液体复苏由于全身毛细血管渗漏，大量的体液渗出到胸腔或腹腔间隙 容易导致低血量性休克，早期、充分的液体复苏对于保证重要脏器的灌注、防止全身并发症至关重要。低血容量的后果：可累及胰腺微循环，也是坏死性胰腺炎发生的 主要原因。 低血压、循环衰竭、肾功能衰竭；肠道缺血、细菌及

11、内毒素移位。SAP ：液体复苏治疗的液体选择种类优点缺点晶体溶液生理盐水林格液快速扩容、恢复功能 性细胞外液的作用，改善肾脏灌注，稀释 血液、降低血液粘度、 改善微循环、防止 DIC血管内停留时间短-反复、 大量输注维持血流动力 学稳定。血液被过度稀 释，血浆胶体渗透压下 降，加速水分血管内-外转移， 第三间隙液体潴 留， 组织水肿胶体低分子右旋糖酐、明胶、 白蛋白、血浆增加血浆容量，改善 微循环，确保脏器灌 注，提高血浆渗透压， 防止组织水肿； 毛细 血管堵漏液体复苏-PICCO监测肺水的监测-准确指导补液、补晶体还是胶 体？超滤的调节。容量的多少外周血管阻力-调整血管活性药物心功能的监测-

12、是否正常？是否需要强心？PICCO监测感染胰腺 胰腺外坏死感染 复杂腹腔感染 导管败血症 肺部感染五、感染的护理手术清除 抗感染微创穿刺引流抗生素早期ENCRRT感染的护理1.遵医嘱运用抗生素：早期及时的用广谱、对主要病原菌的强大作用的抗菌素2.各种操作均应严格执行无菌技术3.早期CRRT治疗CRRT治疗1. 目前多倾向于早期连续性高血容量血液滤过治疗。2. 抗炎性介质治疗：近年已有抗肿瘤坏死因子 （TNF） - 抗体、血小板活化因子拮抗剂和白 细胞介素（IL）-1拮抗剂等实验和临床治疗SAP的报道，但有待进一步验证连续性血液净化治疗在SAP的应用 CRRT是重症医学的重要进展之一，采用 CR

13、RT治疗SAP的研究取得了很大进步 CRRT作用机制：清除炎症介质 、减轻第 三间隙水肿、维持水电酸碱平衡。CRRT治疗急性胰腺炎适应征-急性反应期的初72小时内（越早越好）治疗的目标过度炎症反应表现缓解 滤器-高通量聚砜膜滤器治疗剂量-置换量不低于 35 ml/kg/h严重电解质、酸碱紊乱辅助治疗大量复苏时，防治间质水肿为TPN 创造条件 阻断过度炎症反应多脏器功能支持 降低高脂血症SAP 各阶段的血液净化血液滤过连续性模式 替代受损的肾功能8.56.3 h90.049.016.95.2 h63.436.0 hCRRT在SAP治疗中的作用PF AF1 AFE AF24h AF48h AF10

14、d肝肺肾功能得以保护腹 痛 消失时腹 胀 缓解时10d CT积分 10d APACHE1086420H F N H FhCRRT观察及护理 均采用股静脉留置双腔管行CVVH治疗。严密观察穿刺处 有无渗血、 血肿、 肢体肿胀、 疼痛及功能障等情况 妥善固定导管，及时更换敷料，防止导管血流相关性感染 随时调整抗凝剂泵入速度及剂量，观察有无出血等并发症 发生，监测凝血象及血气分析，血滤完毕后行有效封管， 以防堵管 严密观察CRRT机运行情况，各种参数的观察，各种报警 处理。及时监测电解质，维持电解质平衡六、营养支持提倡肠内营养（EN）越来越多的研究表明，空肠内输注低脂、 中性营养物质不但不刺激胰腺分

15、泌，还可 以维持和改善肠道粘膜细胞结构和功能的 完整性， 防止肠道菌群易位和避免继发感 染，调节机体的应激反应，降低感染的发 生率，从而降低住院天数和死亡率。越来越提倡早期滋养性喂养肠内营养的使用时机When the gut works, use it.我们的共识：只要胃肠道有功能，并能安全利用时，就用它！If it works, use it !肠内营养（EN）要点实施EN的途径有3种： 经鼻空肠置管内镜下经 皮空肠造瘘及手术空肠造瘘置入导管，经鼻空肠置管是 SAP患者EN治疗的主要途径。方法： EN实施易从小剂量开始，循序渐进，选 用合适的配方（先短肽型配方，后整蛋白型配 方）；浓度和速度

16、（先增量，后增浓度）一定 要逐步加量，同时严密观察耐受反应。肠功能未恢复前的营养支持在肠功能未恢复前的SAP患者，可在内环境 紊乱纠正后，酌情进行全胃肠外营养（total parenteral nutrition，TPN）。一旦肠功能恢复，就要早期给予肠内营养。预防和治疗肠道衰竭对于SAP患者，应密切观察腹部体征及排便 情况，监测肠鸣音的变化。及早给予促肠道动力药物，包括生大黄、 硫酸镁、 乳果糖等；给予微生态制剂调节 肠道细菌菌群同时可应用中药，如芒硝外敷。 病情允许 下，早期滋养型喂养预防肠道衰竭具有重 要意义。关于“大黄”排空肠道保护肠粘膜大黄含有蒽醌类化合物，具有导泻、抗菌、止 血和保

17、护胃肠道粘膜的作用。大黄内含有的番泻甙具有明显的导泻作用，可 以促进胃肠蠕动。作用部位在小肠的中远段， 不影响营养物质在近段小肠中的吸收大黄含有的大黄酸、大黄素、芦荟大黄素可以 抑制肠道内细菌繁殖。促进胃肠粘膜的血运循 环，减低毛细血管的通透性，减少自由基的产 生，保护胃粘膜，减少菌群移位，降低毒素吸 收大黄酚具有止血的作用7并发症： ARDS临床上出现呼吸急促或烦躁不安 PaO260mmHg ，氧合指数200胸片：肺纹理增多，边缘模糊，斑片状或 大片状阴影等肺间质或肺泡性病变排除了慢性肺疾病和左心衰竭ARDS由于患者的血清卵磷脂的活性较高，肺泡 表面活性物质较低，使肺泡表面张力增高， 肺的顺

18、应性降低，因此易发生ARDS大量毒素吸收入血，氧自由基的产生，休 克等也是导致ARDS的重要原因ARDS的护理 严密观察患者的呼吸、氧合、心率等 补液应适当，根据尿量、血压、动脉血气等进 行调节，补充胶体，及时调节CRRT超滤 遵医嘱运用激素 高流量给氧不能维持时，应给予机械通气 改善微循环 必要时俯卧位通气全面监测临床情况保持气道通畅预防VAP常见报警原因及处 理机械通气的护理预防VAP不频繁更换管路机械通气的护理及时倾倒冷凝水规范洗手口腔冲洗q8h呼吸道的管理声门下吸引合理应用抗生素营养支持缩短机械通气时间床头抬高30-45SAP:腹腔间室综合征（ACS）的护理ACS分两型：胀气型(型) ：纠正水电紊乱、胃肠减压、疏 通肠道、增加肠蠕动、导泻等。大黄内服和中 药保留灌肠；皮硝外敷。液体型(型)：可采取腹腔、腹膜后穿刺引流。 或者行手术减压。由于手术减压可引起许多并 发症，因此，尚有保守治疗条件的尽量不手术.微创超声下经皮穿刺引流 腹腔间室综合征ACS: IAP 持续高于 20 mmHg ，并伴有一个器官 衰竭。IAP范围0 5 mmHg