低分子肝素在ACS中的应用课件

1、低分子肝素在ACS中的应用1血栓组成与形成机制ACS法安明的特点2 血栓组成与形成机制3血栓形成的条件内皮细胞或者血管壁损伤血液流变学因素血液淤积、流速变慢血液成分的变化高凝状态接触激活、组织因子释放4 血栓的形成凝血酶是血管损伤、凝血激活和血小板激活的纽带 胶原 组织因子凝血酶IIa血小板激活凝血酶原IIADPTXA2凝血瀑布THROMBUS纤维蛋白原纤维蛋白血小板聚集Thrombin is a critical mediator in coagulationElicits multiple responses in platelets5XIaIXaVIIa - IIIIIa纤维蛋白原纤维蛋

2、白XaVIIIaVa 内源性凝血系统 （接触性血栓途径） 外源性凝血系统 （自身血栓途径）凝血系统XIIa7Xa启动阶段少量凝血酶IXIIIXIXaIIaVIIIXVIIaTFVVaXXa损伤部位Monroe DM et al. Arterioscler Thromb Biol 2002;22:1381-9TFPIor AT成纤维细胞vWF血小板活化8IXaVIIIaIXVaIXXIaIX活化的血小板XXa大量凝血酶IIaIIaIIaIIaIIaIIaIIaIIaIIaIIaII形成阶段Monroe DM et al. Arterioscler Thromb Biol 2002;22:1381

3、-910XIaIXaVIIa - IIIIIa纤维蛋白原纤维蛋白XaVIIIaVa 内源性凝血系统 （接触性血栓途径） 外源性凝血系统 （自身血栓途径）ACT 与 aPTTXIIaACT：白陶土+全血aPTT：白陶土+血浆11XIaIXaVIIa - IIIIIa纤维蛋白原纤维蛋白XaVIIIaVa 内源性凝血系统 （接触性血栓途径） 外源性凝血系统 （自身血栓途径）抗凝系统XIIa抗凝血酶III蛋白C/蛋白S组织因子途径抑制物12肝素类药物作用机制14目前临床常用静脉抗凝药物分类普通肝素：低分子肝素：法安明 克塞 速碧林戊糖：磺达肝素钠水蛭素类：比伐卢丁 15ACS的概念 在冠状动脉粥样硬化

4、病变的基础上，病变斑块不稳定，继而破裂形成急性血栓，引起冠脉完全或不完全闭塞，导致冠脉内血流减少，而引起的一系列病理生理过程的临床综合征。17mod. nach Ross R, N Engl J Med 340 (1999) & Falk et al., Circulation 92 (1995)纤维帽形成巨嗜细胞积聚坏死核心形成血管壁有脂核的冠状动脉斑块动脉粥样硬化的病理不稳定的有纤维帽的斑块18adventitialipid corelipid corethrombus不稳定性冠状动脉疾病血栓形成，并且伸入管腔和斑块内部19ACS的病理生理基础Fuster V et al NEJM 199

5、2;326:310318Davies MJ et al Circulation 1990;82(Suppl II):II38, II46破裂较大破裂较小附壁血栓(不稳定性心绞痛/非ST段抬高性心梗)阻塞性栓塞(ST段抬高性心梗)动脉粥样硬化斑块斑块破裂栓塞动脉粥样斑块进展20急性冠脉综合征21ACS治疗策略专题22不同LMWH的药代学特性1,2LMWHs亭扎肝素达肝素Enoxaparin平均分子量6.8kD5.6kD4.5kD抗Xa/IIa比值1.6-12.1-1 2.8-1峰浓度维持时间34小时2.8-3.8小时2.7-3.5小时半衰期3.4-4.1小时2.8-3.8小时3.5-4.1小时体

6、内检测不到时间24小时24小时30小时1. Pedersen PC, et al. Thromb Res 1991;61:477-87.2. Barrett JS, et al. Thromb Res 2001;101:243-54.肾功能受损时，LMWH分子量越小，清除率越低，蓄积效应越明显Wendy Lim, et al.Thrombosis Research 200524低分子肝素的产生是肝素类药物的进步 肝素是使用最广泛的抗血栓药物低分子肝素在治疗学上具有方便使用的进步，及其疗效的提高和较少的副作用，在临床上得到了广泛的应用 化学或酶学的解聚作用生产普通肝素分子量分布为5000-350

7、00D低分子肝素分子量分布为2000-8000D法安明额外的Ultimol TM提纯步骤Guidelines on the use and monitoring of heparin. British Committee for Standards in HaematologyRef.01: 2-3页25理想的分子量分布 法安明具有较低的低分子片段低分子量片段(2500D) 抗Xa和IIa活性很弱法安明仅含4%的低分子 量片段Rodger L. Bick, et al. Clin. Appl. Thrombosis/Hemostasis, 1999;5(Suppl. 1):S63-S6627理

8、想的分子量分布 法安明具有较低的高分子片段高分子量片段(7500D)影响抗Xa和IIa活性高分子量片段可能增加出血倾向和肝素诱导的血小板减少症(HIT)的发生Rodger L. Bick, et al. Clin. Appl. Thrombosis/Hemostasis, 1999;5(Suppl. 1):S63-S6628卓越的抗凝活性 法安明具有较高的抗Xa活性Rodger L. Bick, et al. Hematol Oncol Clin N Am. 2005;19:1-5129卓越的抗凝活性 法安明具有较高的抗IIa活性Rodger L. Bick, et al. Hematol O

9、ncol Clin N Am. 2005;19:1-5130法安明抗动脉血栓的循证医学历程 199619971999FRISC: 开创低分子肝素治疗UCAD的先河 LANCETFRIC: 在不稳定心绞痛和非Q波心梗的急性治疗中，低分子肝素法安明一天两次皮下注射，可以替代普通肝素进行抗凝治疗 CIRCULATIONFRISC II: 在UCAD延长期(7- 45天)抗凝治疗中，法安明是唯一确定了最佳治疗剂量和疗程的低分子肝素，法安明延长抗凝有效且安全 LANCET / Eur Heart JFRISC study group. Lancet. 1996;347:561-568 Klein W,

10、et al. Circulation. 1997;96:61-68FRISC II Investigators. Lancet 1999;354:708-715 Husted S. E, et al. Eur Heart J. 2002;23:1213-12183120012003法安明抗动脉血栓的循证医学历程 GUSTO IV ACS: 对未接受早期血运重建治疗的急性冠脉综合征(ACS)高危患者，法安明联合阿昔单抗可减少死亡和心梗复合终点 LANCET法安明较普通肝素可显著减少血运重建血管和支架的再狭窄，同时不增加出血并发症 KJIMThe GUSTO IV-ACS Investigator

11、s Lancet 2001; 357: 1915-1924Young Joon Hong, et al. The Korean Journal of Internal Medicine. 2003;18:167-173322007ESC特别提出应关注抗凝出血问题评估出血风险是制定治疗方案非常重要的一步。(I-B)出血风险与以下因素相关： (I-B)过度或过量抗栓 几种抗栓药物的联合使用不同抗凝药物的转换 老年抗栓药物的使用疗程 体重过轻肾功能不全 女性介入治疗情况 血红蛋白基线European Heart Journal 2007;28:1598-1660Ref.20：第34页33法安明具有值

12、得信赖的安全性 较低的HIT发生率HIT：肝素诱导的血小板减少症Rodger L. Bick, et al. Hematol Oncol Clin N Am. 2005;19:1-5134FDA批准法安明可用于老年患者法安明具有值得信赖的安全性 法安明的临床研究显示，65岁老年患者(n=5516)或75 岁老年患者 (n=2237) 使用法安明与年轻人使用法安明，疗效总体上没有差异。法安明上市后的调查和文献报道未显示在老年人和年轻人中应用法安明具有安全性的差异法安明美国2007版说明书35法安明具有值得信赖的安全性 荟萃分析显示：与阿司匹林联合应用，法安明与安慰剂相比不会增加出血风险Carin Larsson-Backstrom, Christina Sandstrom and Carin Fellenius Department of Cardiovascular Disease and Growth Hormone and Department of Biostatistics, Clinical Research, Pharmacia AB, Stockholm,