药敏试验在临床中的应用(2011年10月执业药师培训)课件

1、药敏试验在临床中的应用中南大学湘雅医院 邹明祥11.耐药背景：历史与现状2. 药敏检验报告的解读（循证诊疗）3.沟通使信息增值（病例）2 1928年，青霉素的问世开创了抗感染治疗的神奇时代。345多重耐药菌株全球广泛流行7多重耐药菌株全球广泛流行810病原学证据 检验报告 循证诊疗药敏检验报告的解读至关重要！111.您采集的标本合格么？2.及时送检了么？从标本说起：12基本原则1.及时采集微生物标本作病原学检查2.在抗菌药物使用前采集标本3.采样时严格执行无菌操作4.采样后立即送检5. 送检标本应注明来源和检验目的14（一）呼吸道标本151.采集时间：应采集早晨第一次的尿。2.采集中段尿：用肥

2、皂清洗女性的外阴和男性的外生殖器包括包皮内，然后用清水冲洗。3.留置导尿管的患者：更换新管时或导尿管穿刺。4.做厌氧培养时应膀胱穿刺采集尿。5.量：5-10ml（二）尿液171. 开放性病灶：如眼结膜脓性分泌物、扁桃体、外耳道、手术后切口、导管治疗感染、瘘管内脓液、生殖道分泌物等均属于开放性病灶。应先用灭菌生理盐水冲洗表面污染菌，去除旧的分泌物，用灭菌拭子采集病灶深部的分泌物，也可取感染部位下的组织送检。2. 闭锁性脓肿：如淋巴脓肿、肺脓肿、肝脓肿、腹腔脓肿、盆腔脓肿等，对封闭的脓肿常采用穿刺或引流的的方法采样，应在用药前采集，应注意脓液的气味、性状、颜色注意厌氧菌存在的可能。（三）分泌物18

3、1.采集时间：腹泻患者应在用药前、急性期采集；沙门菌感染、肠热症应在2周内采；厌氧菌出现症状即采集。2.采集方法：自然排便者可用小木棒挑取有脓血和黏液的部位的粪便2-3克，如液状粪便取絮状物盛于无菌的、密封的、不吸水的、容器内或直接盛于增菌液或保存液中；对不易获得粪便患者及幼儿，可用直肠拭子采集后置保存液或输送培养基中送检。（四）粪便标本191.无菌采集：2.及时送检：3.CSF: 1ml(分支杆菌培养3ml)4.胸腹水、关节液等5-10ml（五）无菌体液20（六）导管21（七）血液血液培养的价值远胜过痰，分泌物等开放性部位标本对临床的指导意义！22采集血培养的最佳时间寒战时或体温高峰到来之前

4、0.5-1h是采血的最佳时期时间寒战体温峰值24 只要怀疑患者有菌血症、真菌血症的可能，在考虑使用抗菌药物之前，应立即采集血培养标本。上海地区血培养指导原则广东省血培养指导原则采集血培养的最佳时间尽可能在抗菌药物使用前尽可能在寒颤和发热初起时25及时送检了么？271.不合格的标本可能导致假阳性或假阴性的结果。2.这种不合格可能是采样本身不合格，也可能是送 检不合格。281.培养阳性就有感染？2.培养阴性就没有感染？3.培养阳性是何种细菌？本身有何耐药特征？培养结果29培养阳性感染，可能为污染（血培养），可能为定植（痰培养，导管）任何结果必须结合临床特诊综合考虑1.培养阳性就有感染？302.培养

5、阴性就有没有感染？标本合格？送检是否及时？苛养菌？厌氧菌？对氧或营养有特殊要求的细菌？L型细菌非典型病原体313.培养阳性是何种细菌？本身有何耐药特征？ 耐药特征：如肠球菌对氨基糖苷类（高浓度除外），头孢菌素类，克林霉素和复方新诺明天然耐药。32抗菌药物(药敏试验选药依据）我们想用的药物在药敏试验中没有，而不想要的又做了不少？1.可能是天然耐药，不需要做。2.通过耐药机制和标志性药物可以预测其他抗菌药物的 敏感性，不必全部都做。3.不是所用药物都可以做药敏试验（需要药物在体外稳定，需要有操作标准和解释标准）4.药敏试验选药有严格标准。3334药物的最小抑菌浓度1.感染菌对同一种药物的MIC越小

6、，效果越好。2.不同种抗菌药物之间MIC无可比性。3.不同种类细菌之间MIC也无可比性。35细菌药敏与临床疗效不符？ （1）体外药敏试验和体内药物疗效确实有差异 , 主要是因为体外和体内的环境不同, 如：有些细菌可以利用体内的一些物质生成抵抗抗生素的成分, 使抗生素失效, 导致出现体外敏感, 而体内耐药的情况。 36（2）药物剂型及生物利用度（纯品、商品）药敏试验检测的是纯品，临床使用的是商品万古霉素敏感稳可信来可信方刻林万迅均有效吗？舒普深敏感各种三代头孢/酶抑制剂有效么？细菌药敏与临床疗效不符的常见原因 37细菌药敏与临床疗效不符的常见原因 （4） 致病菌判断不正确, 或者没有检出（最棘手

7、的问题）。苛养菌？厌氧菌？对氧或营养有特殊要求的细菌？L型细菌非典型病原体生物被膜菌38细菌培养结果的解读一定要注意：39（5）除病原学依据外，是否结合PK/PD 循证治疗？细菌药敏与临床疗效不符的常见原因 时间依赖？剂量依赖？给药途径？40（6）病人本身的基础情况？细菌药敏与临床疗效不符的常见原因 1.感染部位的清创、引流、换药比使用抗菌药物更加重要。2.改善患者全身情况：器官功能支持，纠正酸碱平衡，电解质紊乱，低蛋白血症，高血糖等41治 疗经验治疗(empirical therapy ) 推测可能的病原体及敏感性来选用药物； 建立在流行病学资料之上 不是“拍脑袋”治疗。42 病原治疗(目标

8、治疗，target therapy) 微生物检测结果出来后，应及时根据病原菌种类及药敏结果选择药物，进行靶向治疗， “精确打击”！靶向治疗 精确打击43临床常见多重耐药菌的药物选择44几种高度耐药菌感染的抗菌药选用耐药菌 宜选药物 可选药物 葡萄球菌属 甲氧西林耐药 万古（或去甲万古）霉素 替考拉宁、利奈唑胺、SMZ/TMP、磷霉素、利福平、夫西地酸（后四者用于联合治疗） 万古霉素耐药 利奈唑胺肺炎链球菌 青霉素高度耐药(PRSP MIC2.0 mg/L)万古（或去甲万古）霉素头孢曲松、头孢噻肟、左氧氟沙星 耐青霉素、红霉素、四 环素、氯霉素、SMZ/TMP 万古（或去甲万古）霉素利福平 左氧

9、氟沙星、莫西沙星45几种高度耐药菌感染的抗菌药选用耐药菌 宜选药物 可选药物 粪肠球菌 青霉素及氨苄西林耐药（产内酰胺酶） 万古（或去甲万古）霉素 氨苄西林/舒巴坦、尿路感染可用呋喃妥因或磷霉素 万古霉素及氨基糖苷类耐药（不产内酰胺酶） 青霉素及氨苄西林利奈唑胺屎肠球菌 青霉素类及万古霉素及氨基糖苷类高度耐药 利奈唑胺替考拉宁对部分可能有效万古霉素及氨基糖苷类高度耐药 青霉素及氨苄西林尿路感染可用呋喃妥因或磷霉素46几种高度耐药菌感染的抗菌药选用耐药菌 宜选药物 可选药物 肺炎克雷伯菌属 第三代头孢菌素或氨曲南耐药（产ESBL株） 替卡西林/克拉维酸或哌拉西林/他唑巴坦、头孢哌酮/舒巴坦 美罗

10、培南、亚胺培南、帕尼培南、厄他培南 鲍曼不动杆菌 碳青霉烯类、氨基糖苷类、氟喹诺酮类、第三代头孢菌素等多重耐药株 氨苄西林/舒巴坦或头孢哌酮/舒巴坦均氨基苷糖类粘菌素或多粘菌素 47几种高度耐药菌感染的抗菌药选用耐药菌 宜选药物 可选药物 铜绿假单胞菌 头孢他啶、头孢哌酮耐药 哌拉西林/他唑巴坦、头孢哌酮/舒巴坦、替卡西林/克拉维酸氨基糖苷类 美罗培南、亚胺培南、帕尼培南 碳青霉烯类耐药 环丙沙星+抗铜绿假单孢菌氨基糖苷类 哌拉西林/他唑巴坦，头孢哌酮/舒巴坦、替卡西林/克拉维酸 碳青霉烯类、头孢他啶、头孢哌酮均耐药 多粘菌素B或粘菌素 48泛耐药鲍曼不动杆菌的治疗对策（PDRA） 粘菌素,多粘菌素B头孢哌酮-舒巴坦替加环素