慢性肺源性心脏病的诊断与治疗课件

1、肺栓塞的诊断与治疗 从PTE到VTEPTE: pulmonary thromboembolism 肺血栓栓塞症DVT: deep venous thrombosis 深静脉血栓形成VTE: venous thromboembolism 静脉血栓栓塞症 VTE = PTE + DVT 强调VTE观 概念的转变与防治策略的选择国内VTE的现状高发病率“多发而少见” 仍为大部分地区的实际高病死率多不规范治疗少预防 强化意识、规范诊治的重要所在 VTE的危险因素原发性 抗凝血酶缺乏 蛋白C缺乏 先天性异常纤维蛋白原血症高半胱氨酸血症 继发性 高龄 肥胖 吸烟 制动 创伤/骨折 外科手术 中心静脉导管恶

2、性肿瘤+化疗 卒中慢性静脉机能不全肾病综合征 心力衰竭妊娠/产后期 口服避孕药 VTE的危险因素DVT的临床表现患肢肿胀、周径增粗、疼痛或压痛 注意测量双侧大小腿周径浅静脉扩张皮肤色素沉着行走后患肢易疲劳或肿胀加重 提高PTE临床可能性判断PTE的常规筛查方法动脉血气分析心电图胸部X线平片血浆D - 二聚体（D-dimer） 临床基本检查手段 短时间内完成并得到结果 初步疑诊PTE或排除其他疾病影像学检查的VTE观 超声心动图和周围血管超声检查核素肺通气/灌注扫描+核素静脉造影螺旋/电子束（CTPA+CTV）磁共振成像（MRPA+MRV）肺动脉造影（PAA） “每个急救中心均应制定一个救治策略

3、，为有生命危险的PTE患者安排急诊检查”BTS超声检查心脏超声直接显示肺动脉主干及左右分支的栓塞实时、动态观察左、右心室功能和估测肺动脉压鉴别诊断意义外周血管超声检查探测到较大的下肢深静脉血栓作为临床DVT患者的最初检查减少对肺部影像学检查的需要急诊情况下最重要最实用的诊断工具CT肺动脉造影（CTPA）被广泛应用，可以安排急诊检查能准确地显示近端血栓和急性右心室扩张可以做定量分析，分析结果与临床严重程度的相关性直接显示血管内血栓，间接显示继发效应，楔形阴影或特征性的右心室改变当排除PTE时可能做出其它的正确诊断高质量CTPA检查阴性不进行抗凝治疗是安全的 规范PTE-DVT的诊断技术 超声检查

4、心脏下肢 CTPA，CTV V/Q MRPA，MRV PAA X-线静脉造影 血浆D-Dimer 诊断方案 中华医学会呼吸病学分会制定根据临床情况疑诊PTE危险因素、临床；ECG、X线胸片、ABGD-Dimer检测超声检查：心脏，下肢静脉对疑诊病例合理安排进行确诊检查核素V/Q；SCTPA/EBCTPA；MRPA；PAA寻找PTE-DVT的成因和危险因素（求因）PTE的临床分型大面积PTE（massive PTE）SBP90mmHg 或较平时下降40mmHg，持续时间15min。排除其它致血压下降原因。非大面积PTE（non-massive PTE）次大面积PTE（submassive PTE

5、）超声心动图标准：右室壁运动幅度5mm，RV径/LV径0.6出现右心衰竭表现：颈V充盈，肝大，外周与中心静脉压关于PTE诊断的“灰区” 何为PTE诊断的“灰区”(gray zone) - 临床高度怀疑 - 缺乏确诊依据 处理原则 - “宁信其有，勿信其无” - 没有禁忌证，就是抗凝的适应证急性PTE的治疗一般处理 监测，绝对卧床，通便，对症，抗感染呼吸循环支持治疗 吸氧 呼吸支持 无创；勿做气管切开 血管活性药物：多巴胺，多巴酚丁胺，去甲，异丙，间羟胺 液体负荷疗法PTE的溶栓治疗溶栓治疗目的迅速溶解部分或全部血栓恢复肺组织再灌注减小肺动脉阻力, 降低肺动脉压, 改善右室功能改善体循环血流动力

6、学改善机体氧合 度过危急期，减少病死率PTE的溶栓治疗急性PTE溶栓治疗的指征确定诊断为PTE，溶栓治疗才能实施大面积PTE应溶栓治疗次大面积PTE，安全性较高时可考虑溶栓 确诊方法： 肺动脉造影术 CT（螺旋CT或电子束CT）肺动脉造影 磁共振造影（MRA） 放射性核素肺通气/灌注显像 超声心动图有PTE的直接征象 至少具有以上确诊检查方法中一项阳性结果国家“十五”肺栓塞课题研究分组及治疗方案UK12h组：4400U/kg尿激酶静脉注射10分钟， 继以2200U/(kgh)持续静点12小时。UK2h组：20000U/kg尿激酶持续静点2小时。rtPA(重组组织型纤溶酶原激活剂 )50mg组：

7、rt-PA 50mg静滴2小时。rtPA100mg组：rt-PA 100mg静滴2小时。 溶栓结束后速碧林华法林PTE的溶栓治疗研究结果及溶栓方案推荐溶栓治疗大出血的发生率8.86%指颅内出血；大量咯血（即1次咯血量100ml或24小时累积咯血量400ml）；消化道大出血或腹膜后出血，引起低血压状态或休克或需输血者，或出血造成血色素下降20g/L并出现贫血者 图：各组溶栓治疗大出血的发生率研究结果及溶栓方案推荐UK12h与UK2h方案疗效相仿UK与 rt-PA的临床疗效相仿rt-PA 50mg已可取得良好疗效 rt-PA 100mg未见更明显疗效 推荐rtPA 50mg为国人标准治疗方案PTE

8、的抗凝治疗普通肝素的推荐用法静脉：20005000IU或80IU/kg静注， 继以18IU/kg/h持续静滴；皮下：20005000IU，继250IU/kg/12h。肝素的监测指标APTT：治疗目标正常之1.5-2.5倍有效血浆肝素水平0.20.4IU/ml肝素的副反应出血，HITPTE的抗凝治疗低分子肝素推荐用法根据体重给药，皮下注射，12次/日不同低分子肝素剂量不同名称使用方法Dalteparin钠 200 anti-Xa IU/kg皮下注射，1次/日，单次18000 IUenoxaparin钠 1mg/kg 皮下注射，1次/12h（克赛）1.5mg/kg皮下注射,1次/日, 单次180m

9、gnadroparin钙 86 anti-Xa IU/kg皮下注射，1次/12h (速碧林) 171 anti-Xa IU/kg皮下注射，1次/日，单次17100 IUtinzaparin钠 175 anti-Xa IU/kg皮下注射，1次/日PTE的抗凝治疗华法林使用方法：肝素达有效治疗水平后加用低分子肝素开始应用的第13天加用初始剂量35mg/d，依INR调节与肝素/低分子肝素重叠至少45dINR连续二天达2.0-3.0后停用肝素/低分子肝素监测方法：PT 、INR持续应用时间：视致栓原因。通常36个月禁忌证及并发症“十五”肺栓塞课题抗凝治疗分组及治疗方案NA组：肝素首剂负荷量80 IU/

10、kg静脉注射， 然后18 IU/kgh静脉泵入。NB组：速碧林(nadroparin)86 anti-Xa IU/kg （或0.1ml/10kg）皮下注射，q12h。 PTE的抗凝治疗研究结果普通肝素与低分子肝素均有良好的抗凝疗效普通肝素94.07%低分子肝素95.24%普通肝素与低分子肝素的不良反应发生率均较低，安全性好出血发生率：普通肝素4.9%; 速碧林3.8%HIT：普通肝素3例；速碧林0例普通肝素治疗的总费用低于低分子肝素低分子肝素应用方便PTE抗凝治疗的几点问题PTE可疑患者在确诊前即给予肝素治疗疑诊大面积PTE患者 如希望快速达到抗凝的效果， 应考虑使用UFH作为初始负荷量LMWH与UFH效果相当、同样安全口服抗凝药只有在PTE被明确证实后方可开始使用急性PTE的手术和介入治疗肺动脉血栓切除术 适应证及标准。 手术死亡率高介入治疗：经肺动脉导管碎解和抽吸血栓 主要适用于溶栓治疗禁忌证者腔静脉滤器 指征待作进一步评价 - 近端DVT而