抗菌药物临床应用管理课件

1、抗菌药物临床应用管理淄博市中心医院 司继刚 2014.7.24主要内容抗菌药物分类和特点1抗菌药物临床应用控制指标 2特殊使用级抗菌药物管理 3 一、抗菌药物分类和特点抗菌药物分类1.-内酰胺类2.氨基糖苷类3.大环内酯类4.氟喹诺酮类5.林可酰胺类6.硝基咪唑类7.糖肽类 抗菌药物分类8.四环素类9.酰胺醇类10.硝基呋喃类11.磺胺类12.抗真菌类13.恶唑酮类其他：多粘菌素、磷霉素、夫西地酸、 抗结核药、甲氧苄啶（一）-内酰胺类青霉素类头孢菌素类非典型-内酰胺类：碳青霉烯类、单酰胺环类、氧头孢烯类、头霉素类、-内酰胺酶抑制剂青霉素类窄谱（天然）：由发酵液提取，青霉素G 、青霉素V；耐酶青

2、霉素：氯唑西林、氟氯西林（抗金黄色葡萄球菌-内酰胺酶）；氨苄西林类：某些革兰阴性杆菌有效，假单胞菌属无效，金黄色葡萄球菌-内酰胺酶分解，氨苄西林、阿莫西林；抗铜绿假单胞菌广谱青霉素类：哌拉西林、美洛西林、阿洛西林。第一代头孢菌素：抗 G+菌，头孢氨苄、头孢唑林、头孢拉定、头孢羟氨苄、头孢硫脒第一代头孢菌素缺点：对酶不稳定，有一定肾毒性 第一代头孢菌素 第二代头孢菌素 抗菌特点：对 G+ 、 G- 有效头孢呋辛：口服制剂头孢呋辛酯在肠粘膜及血中为酯酶分解生成头孢呋辛而起效，餐后服用；头孢克洛：头孢氯氨苄，对酸稳定，空腹给药， 皮肤组织浓度高。第三代头孢菌素 可诱导超广谱-内酰胺酶 (ESBLs)

3、 头孢他啶：抗绿脓杆菌强，对酶稳定； ESBLs在大肠杆菌、肺炎克雷伯杆菌、鲍曼不动杆菌等细菌中最易产生，其特点是可以水解灭活青霉素类、第三代头孢菌素和单环-内酰胺类抗菌药 ，通常不水解头霉素类（头孢西丁、头孢美唑、头孢米诺）和碳青霉烯类 ，其活性可以被-内酰胺酶抑制剂所抑制。 第四代头孢菌素头孢吡肟头孢噻利头孢匹罗头孢克定 第四代头孢菌素更易透过 G- 外膜，抗绿脓杆菌作用强；对 G+ 球菌，如葡萄球菌、链球菌强于第三代头孢菌素，但对MRSA 作用仍不理想；对-内酰胺酶较第三代稳定，但对 ESBLs 仍不稳定；产AmpC 酶菌感染：可用第四代头孢菌素，第三代无效。 碳青霉烯类 抗菌谱广：G、

4、G、厌氧菌；对-内酰胺酶稳定，但对金属酶不稳定；临床应用：危重感染，可用于产 ESBLs 或 AmpC 酶耐药细菌感染；局限性：屎肠球菌、嗜麦芽窄食单胞菌、黄杆菌属可产生金属酶对本品耐药，MRSA因靶位改变而耐药。单酰胺环类氨曲南，对革兰阴性菌起作用，对质粒传导的-内酰胺酶，较第三代头孢菌素稳定；与青霉素类之间无交叉过敏反应。氧头孢烯类 厌氧菌较强作用，-内酰胺酶稳定拉氧头孢:抗菌性能与第三代头孢菌素相近，对厌氧菌有良好的抗菌作用，通过肾脏和肝脏排泄；氟氧头孢：抗菌性能与第四代头孢菌素相近。头霉素类G+ 、 G- 、厌氧菌，耐-内酰胺酶头孢西丁：相当于第二代头孢菌素头孢美唑：相当于第二代头孢菌

5、素头孢米诺：第三代头孢菌素相近-内酰胺酶抑制剂 与酶发生牢固结合使酶失活，对金葡菌和革兰阴性菌产生的-内酰胺酶起作用克拉维酸钾：棒酸钾，仅有微弱的抗菌活性，单独使用无效，常与青霉素类药物合用；舒巴坦:青霉烷砜，人工合成；他唑巴坦:三唑巴坦，具有较广谱的抑酶作用，作用比克拉维酸钾和舒巴坦强。 -内酰胺类-给药方案t1/2 短无明显 PAE时间依赖性抗菌药物 T（CMIC）= 4060%日剂量：bid-qid ivdrip ，NS， 静脉给药 不良反应与注意事项胃肠道反应：菌群失调、二重感染，尤其是第二、三、四代头孢菌素；肾毒性：氨基糖苷类与第一代头孢菌素合用时 ，可加重肾毒性；出血的倾向 ： 抑

6、制肠道内产生维生素K的菌群，而致维生素K缺乏。导致凝血障碍的发生，出现消化道出血；不良反应与注意事项（2）更主要的原因可能是部分头孢菌素类药物分子结构中还带有N-甲基硫四氮唑侧链基团，这种结构与谷氨酸相似，可直接干扰维生素K参与羧化反应，从而导致出血； （3）临床在应用此类药物时，一般剂量越大，疗程较长，更易引发出血。所以为预防出血，可同时每周2次给予维生素K1 10mg 肌注，或静脉滴注，并监测出血时间和凝血酶原时间。对于进食少，营养不良或肾功能不良的患者更应注意。一旦发生出血，立即停用抗菌药，应给予大剂量维生素K1静脉滴注，出血量大时，应以输血。引起双硫仑样反应的药物含甲硫四氮唑结构的头孢

7、菌素，能抑制乙醛脱氢酶的活性，如头孢哌酮、头孢曲松、头孢美唑、头孢米诺、拉氧头孢等，其中以头孢哌酮致双硫仑样反应的报告最多、最敏感，如有患者在仅用酒精擦拭皮肤也会发生双硫仑样反应；甲硝唑、替硝唑、酮康唑、呋喃唑酮等均可引起双硫仑样反应。 头孢曲松与含钙溶液说明书增加警示语：本品不能加入复方乳酸钠溶液、复方氯化钠注射液等含有钙的溶液中使用。本品与含钙剂或含钙产品合并用药有可能导致 致死性结局的不良事件；连续静脉输入头孢曲松钠和葡萄糖酸钙时，输液管中液体会呈现乳白色并带有絮状物；头孢曲松与含钙溶液头孢曲松钠可诱发胆道结石和泌尿系统结石： 头孢曲松钠主要由肾脏排泄 ( 占给药剂量的 33%-67%,

8、 平均 40%), 其余部分经胆道系统排泄， 故头孢曲松钠在胆汁与肾脏中浓度很高 , 如与钙离子结合后 ,可形成不溶性头孢曲松钙沉淀 , 并很快在胆管或胆囊及肾收集系统形成结石 (或泥沙) 。（二） 氨基糖苷类抗菌药阿米卡星庆大霉素奈替米星依替米星 氨基糖苷类抗生素为易溶于水的碱性抗菌药。主要作用于革兰阴性菌，属静止期杀菌剂，性质稳定，可肌注与静滴肠道吸收差 ，肾脏原形排出；抗菌谱广：革兰阴性杆菌、铜绿假单胞菌；不同品种间部分或完全交叉耐药；蛋白结合率低（ 依诺沙星 培氟沙星），机制：透过血脑屏障，阻断 GABA与受体结合；防范：神经系统疾病患者慎用；关节：机制为损害幼年动物关节软骨；防范：孕

9、妇、18 岁以下儿童禁用； （五）林可酰胺类碱性抗菌药，不宜透过正常人脑膜，可经胆道排泄；品种：林可霉素、克林霉素；组织浓度高，尤其在骨组织能够达到较高的浓度； 不良反应可引起伪膜性肠炎，可用甲硝唑、万古霉素治疗； 可有耳鸣、眩晕、听力下降；神经肌肉阻滞作用；因作用靶点相同，不宜与大环内酯类药物合用。 （六）硝基咪唑类药物：甲硝唑、替硝唑、奥硝唑；抗菌谱：抗厌氧菌、阴道滴虫和阿米巴原虫首选；围手术期感染的预防用药。 不良反应消化道反应 : 最为常见；神经系统：有头痛、眩晕，多发性神经炎等，大剂量可致抽搐。最严重的为癫痫发作和周围神经病变；少数病例发生口中金属味及白细胞减少等，均属可逆性 ，停药

10、后自行恢复；泌尿系统 ：可出现尿道不适及黑色尿（出血性膀胱炎）。 （七）糖肽类抗生素用于治疗MRSA（耐甲氧西林金葡菌）和MRSE(耐甲氧西林表皮葡萄球菌)所致的感染，难辨梭状芽孢杆菌所致的肠道感染，耐氨苄西林的肠球菌感染；品 种：万古霉素、去甲万古霉素 、替考拉宁；作用机制 ：抑制细菌细胞壁的合成，不与青霉素竞争结合部位，繁殖期杀菌剂；治疗 MRSA首选；对厌氧菌有效 ，是抗脆弱拟杆菌作用最强的抗生素之一，口服治疗抗菌药物相关性腹泻。万古霉素给药：口服不吸收，静脉给药；输入速度过快，可产生红斑样或 荨麻疹样反应，低血压，皮肤发红（称为红颈综合征），尤以躯干上部为甚，可能与组织胺大量释放有关；

11、可有肾损害和耳毒性；肌注可致剧烈疼痛，故不可肌注；特殊使用级抗菌药物。二、抗菌药物临床应用控制指标 住院患者抗菌药物使用强度力争控制在40DDDs以下类切口手术患者预防使用抗菌药物的比例不超过30%门诊患者住院患者 0% 20% 40% 60% 80% 100% 40%20%60%急诊患者抗菌药物使用率抗菌药物临床应用控制指标这里指的抗菌药物是指口服或注射制剂，不包括外用制剂，如氧氟沙星滴眼液、滴耳液，莫匹罗星软膏，特比萘芬乳膏，硝酸咪康唑栓；以及抗结核药、抗病毒药（利巴韦林、阿昔洛韦等）、抗寄生虫药（甲苯咪唑、阿苯达唑等）、植物成分的抗菌药物（黄连素、炎琥宁等）等也不包括在内。门诊患者抗菌药

12、物处方比例同一患者如开写多张处方中有一种抗菌药物，就计入该患者使用了抗菌药物。即使该患者在多个科室就诊开具多张处方合计为一张处方来看待。门诊患者抗菌药物处方比例 住院患者抗菌药物使用率只要某患者在整个住院期间使用了一次（口服或注射）抗菌药物，出院带药所开抗菌药物也包括在内，即计入该住院患者使用了抗菌药物。 住院患者抗菌药物使用强度抗菌药物使用强度：是指每百人天消耗抗菌药物的DDD数；某抗菌药物的DDD数该抗菌药物消耗量除以DDD值(克/DDD值)；抗菌药物消耗量(累计DDD数)所有抗菌药物DDD数的和；收治患者人天数：指在同一时间段内每个住院患者住院日累加起来。 DDD (defined da

13、ily dose)：限定日剂量，以成人每日常用剂量作为标准剂量，同一通用名的药物剂型不同DDD值也不同。任何一种药物都有DDD值。外科手术抗菌药物预防使用落实各类手术（特别是类清洁切口）预防性应用抗菌药物的有关规定：1.用药时间(24-48h) 地点(术前用药手术室) 用药的时机(术前0.5-2h) 用药品种选择（头孢唑啉2g入0.9%氯化钠100ml，0.5h输入） 过敏者选择克林霉素0.6-1.2g入100-200ml输液，滴注0.5-1h左右2.甲状腺、乳腺、腹股沟疝、关节镜检查、颈动脉内膜剥脱、颅骨肿物切除、经血管途径介入诊断手术、白内障手术 （原则上不用，5%）预防应抗菌药物品种选择

14、手术名称抗菌药物选择颅脑手术第一、二代头孢菌素；头孢曲松颈部外科（含甲状腺）手术第一代头孢菌素经口咽部粘膜切口的大手术第一代头孢菌素，可加用甲硝唑乳腺手术第一代头孢菌素周围血管外科手术 第一、二代头孢菌素腹外疝手术第一代头孢菌素胃十二指肠手术第一、二代头孢菌素阑尾手术第二代头孢菌素或头孢噻肟；可加用甲硝唑结、直肠手术第二代头孢菌素或头孢曲松或头孢噻肟；可加用甲硝唑肝胆系统手术第二代头孢菌素，有反复感染史者可选头孢曲松或头孢哌酮或头孢哌酮/舒巴坦预防应抗菌药物品种选择胸外科手术(食管、肺)第一、二代头孢菌素，头孢曲松心脏大血管手术第一、二代头孢菌素泌尿外科手术第一、二代头孢菌素，环丙沙星一般骨科

15、手术第一代头孢菌素应用人工植入物的骨科手术(骨折内固定术、脊柱融合术、关节置换术)第一、二代头孢菌素，头孢曲松妇科手术第一、二代头孢菌素或头孢曲松或头孢噻肟；涉及阴道时可加用甲硝唑剖宫产第一代头孢菌素（结扎脐带后给药）住院患者抗菌药物使用前微生物检验样本送检率： 接受限制使用级抗菌药物治疗的不低于50%； 接受特殊使用级抗菌药物治疗的不低于80%； 常见的标本有痰液、咽拭子、肺泡灌洗液、血液、尿液、大 便、脑脊液、胸水、腹水、引流液、生殖道分泌物等； 主要目标细菌耐药率超过50%的抗菌药物，应当参照药敏试验 结果选用。 微生物标本送检率 三、特殊使用级抗菌药物管理 须经由医院抗感染专家会诊同意

16、；副主任医师以上资格临床医师开具处方后方可使用；没有标本送检和药敏试验原则上不得使用特殊级别抗菌药物；特殊使用级别抗菌药物不得在门诊使用。 特殊使用级抗菌药物管理特殊使用级抗菌药物应用流程医师填写特殊使用级抗菌药物临床应用申请表组织会诊，会诊人员资格由抗菌药物管理组负责认定会诊讨论决定抗菌药物使用品种、方法、时间、剂量等事项具有高级专业技术职务任职资格的医师开具处方收治科室或主管医师要严格执行并密切关注患者病情进展特殊使用级抗菌药物临床应用管理规定特殊使用级抗菌药物品种类别特殊使用级DDD头孢菌素类头孢匹罗4.0头孢吡肟2.0其它-内酰胺类氨曲南4.0碳青霉烯类美罗培南2.0亚胺培南/西司他丁2.0糖肽类万古霉素2.0抗真菌药伊曲康唑注射液0.2注射用伏立康唑0.4卡泊芬净0.05唑烷酮类 利奈唑胺1.2特殊使用级抗菌药物临床应用申请表基本情况科别： 患者姓名： 住院号：诊 断患者感染基本情况病原学检查 未做 做 结果：申请使用抗菌药物品种用药目的 治疗 预防申请使用时间药品信息名称： 剂型规格： 申请医师职称申请使用理由会诊专家意