2019年透析室医疗质量管理工作总结

血液透析室2019年度

医疗质量管理工作总结Ill医疗质量管理是医院管理的核心内容和永恒的主题，透析质量控制是透析规范化管理和医院医疗质量管理的重要组成部分。全面强化护理人员医疗护理安全质量管理，使全体护人员充分意识到医疗护理安全的重要性，增强了医疗护理质量服务的意识及执行规章制度的自觉性。我们并定期进行质量督查、检查、考核和评价，加强对血液透析关键环节，薄弱环节和重要环节的管理，判断护理质量指标的完成情况，提出改进措施，是提高护理质量的保证。今年为提高医疗质量，我科充分发挥科室医疗质量管理小组的作用，在每周质量检查外，由科主任、护士长、质控员负责检查，每月进行4次以上的自查，通过平时的检查使许多易于疏忽的问题得以解决，为医疗安全提供了保障。2019年度，血液透析室把医疗质量管理工作作为科室管理的重中之重，现从总结如下：一、机构质控管理（一）人员管理加强业务理论学习和技术操作培训：按年初业务理论学习和操作培训计划，利用集体学习和个人自学相结合的方法，组织科室人员每周一次（星期三）集体业务学习，个人自学要做好学习笔记定期检查，参加医院组织的操作培训和考核，保证各项成绩达标。加强相关知识学习，不断提高血液净化专业技术水平，以“血液净化操作规程”作为工作指南，陕西省血液净化质控中心下发的“血液透析规范操作流程”规范各项操作，严格贯彻“医院感染管理办法”，“消毒管理办法”加强消毒隔离管理，确保患者透析质量和治疗安全。定期参加省、市、区培训，专业知识及时更新，及时了解、掌握国际、国内专业的新进展。更新专业理论知识，提高专科护理技术水平，认真学习和领会二甲等级复核评审检查细则，学习尿毒症透析患者饮食、治疗和护理等相关知识，使全体护理人员专业技术水平有了很大提高。积极参加省市血液透析学术会议，学习了解行业新进展，向国际国内先进水平迈进。严格按照标准预防要求做好双向防护，加强手卫生的培训和检查，手卫生规范考核人人过关。（二） 制度建设根据血液净化操作技术规范要求及科室实际，及时新建、更新管理制度12个，新建更新操作规范、操作流程18个。严格要求医疗、护理人员执行各项规章制度，技术操作流程，落实各岗位职责，逐步使各项工作制度化、职责明确化、技术规范化、并建立起长效机制，确保医疗质量再上一个新台阶。2019年全年安全进行血液透析2771人次，血液透析滤过113人次，血液灌流68人次，CRRT治疗9例次计148小时，中心静脉置管12人次，内痿手术8例次，腹膜透析拔管术1例次。全年无任何医疗不安全事件发生。（三） 设备设施加强对设备、设施的维护和保养。责任到人，严格管理，定期、不定期抽查，确保设备、设施安全运行，全年无任何不安全事件发生。二、过程质量管理（一）充分发挥医疗质量管理小组的作用1.科内成立医疗、护理质控小组，熟悉和掌握透析室的质量考评标准，各项工作按标准进行考核，考核结果记录，总结分析，存在问题提出整改意见。2.为了提高医疗质量，我们做到：①透析病人确立治疗方案在进行第一次接诊时确立；②透析病人第一次透析前按照SOP规定，检查病人传染病指标及肝肾功，血常规，凝血指标，铁指标；③透析病人血管通路建立由教授指导一线医生操作实施；④透析病人第一次血透的同时进行降压，纠正贫血，营养，保护残余肾功能的用药方案的确定；⑤透析病人依据检查结果对用药方案进行调整，每月一次对血透质量进行评估，再确立用药方案的调整。3.2019年成功开展CRRT+血液灌流杂合式血液净化治疗，成功进行无肝素抗凝CRRT治疗、枸橼酸抗凝CRRT治疗和小剂量肝素+枸橼酸抗凝CRRT治疗等新业务。成功开展高位自体动-静脉内痿成型术、桡动脉-头静脉侧-侧吻合术，即穿式动-静脉内痿重建术、内痿限流等手术。全年完成蜂蜇伤、尿毒症脑病，全身炎症反应综合征、多脏器功能衰竭、心肾综合征等危重症的抢救工作多例。4.2019年透析室护理工作严格服从总护理部管理，全年无任何护理不安全事件发生。结果指标达到：1.透析超滤达标率95%；2.透析中急性并发症发生率2%；3.体外循环凝血发生率0；4.体外循环失血发生率0；5.假性动脉瘤发生率0；6.透析患者跌倒发生率0；7.Kt/V达标率53.13%；8.急诊透析率0.2%；9.内痿并发症发生率9%。较2018年有比较大的改进。医疗质量持续改进情况：（1）.充分发挥科室质量管理小组作用，严查严处，问题不出科，每周小结，每月总结，持续改进，显示PACA过程，确保质量持续改进、持续提高。⑵严抓核心制度、六个三管理准则执行，制度执行中无特例，人人必须严守，每月学习考核，人人要过关；（3）.严抓不良事件报告和处理。不良事件以预防为主，在所有的操作流程制定中，首先考虑不良事件发生的可能性，从源头上杜绝隐患。一旦有不良事件发生，立即报告并正确处置，随即查找原因，针对原因制定相应管理措施，杜绝类似事件再次发生。⑷.严抓危急值的报告和处理。全科所有人员在接到危急值时第一时间登记、第一时间报告医生、第一时间和病人及家属沟通、第一时间正确处理、第一时间评价处理效果。（二）医院感染防控透析室成立感染控制工作领导小组，成员分工及人员职责明确。每月定期监测透析用水和透析液质量，每季度定期监测透析用水透析液的内毒素。每周检测透析用水的硬度、余氯。所有监测结果均做好记录，季末由主任组织召开院感工作会议，针对存在的问题提出持续改进措施。减少医院感染事件的发生，保证患者的安全。加强医务人员手卫生的依从性，护士长定期进行规范的培训，并使其转换成一种意识，杜绝医院感染事件的发生。加强医疗垃圾废物的管理，严格遵照医疗垃圾废物管理条例对医疗垃圾废物进行处置。严格执行无菌操作技术，防止院内感染。认真做好消毒隔离工作，保持水处理、配液间、治疗室、透析室的清洁，每日按时消毒，做好水机、透析机的日常清洁与消毒保养工作。消毒液按规定配制使用，保证消毒液的配制要按需、按量、按浓度配制，做到专用试纸夭夭检测浓度。对所有的透析患者按规范要求定期进行乙型肝炎、丙肝、梅毒及艾滋病感染的相关检查。2019年全年无医院感染事件发生。三、结果质控管理主要用以下指标评价：严重并发症发生率40.63%；HBV阳性发生率0；HCV阳性发生率0；中心静脉导管使用率12.5%；血压控制达标率59.36%；主观感觉良好率68.75%；贫血治疗达标率75%；PTH达标率59.36%；血钙达标率87.5%；透析充分性达标率53.13%；血磷控制达标率46.88%；血清