糖尿病酮症酸中毒诊疗课件

内分泌代谢性疾病(jíbìng)科

糖尿病酮症酸中毒第一页，共二十八页。糖尿病酮症酸中毒诊疗病例(bìnglì)：1.病史：患者于8年前发现血糖高，空腹血糖12mmol/L，口服“二甲双胍、格列齐特”治疗，3年前因血糖控制差应用胰岛素治疗，1周后停用，口服降糖药物治疗，饮食控制差，未规律监测血糖。2017.08.03门诊查空腹血糖18.03mmol/L，尿酮体2+，收入院。第二页，共二十八页。糖尿病酮症酸中毒诊疗入院查尿微量白蛋白52.10mg/L，糖化血红蛋白12%，空腹C钛0.580ng/mL。入院后给予补液、小剂量胰岛素维持控制血糖，第二天尿酮体阴性，改为胰岛素泵控制血糖。给予加大基础量，同时加大餐前大剂量(jìliàng)，继续监测血糖。8.7-8.8午餐前午餐后晚餐前晚餐后第二日早餐前早餐后血糖值mmol/L11.917.010.815.310.515.0第三页，共二十八页。糖尿病酮症酸中毒诊疗8.9-8.10午餐前午餐后晚餐前晚餐后第二日早餐前早餐后血糖值mmol/L8.39.15.213.45.4第四页，共二十八页。糖尿病酮症酸中毒诊疗糖尿病酮症酸中毒(DKA)DKA由于糖尿病患者在各种诱发因素作用下，胰岛素缺乏以及拮抗激素升高，导致高血糖、高酮血症和酮尿症以及蛋白质、脂肪、水和电解质代谢紊乱，同时发生代谢性酸中毒为主要表现(biǎoxiàn)的临床综合征临床表现为烦渴、多饮、多尿、无力等症状加重，但食欲锐减、嗜睡、呼吸深大且有酮味、神志不清、失水、休克、昏迷等。第五页，共二十八页。糖尿病酮症酸中毒诊疗糖尿病酮症酸中毒的诱因(yòuyīn)各种(ɡèzhǒnɡ)急性感染：以呼吸道、泌尿道、皮肤、消化道等感染不合理的治疗：未使用降糖药物、中断降糖药物、药物剂量不足、使用相对禁忌的药物、药物抗药性的产生等饮食失调应激状况，如外伤、手术、妊娠或分娩时、精神刺激等。并发或合并严重疾病第六页，共二十八页。糖尿病酮症酸中毒诊疗糖尿病酮症酸中毒发病(fābìng)机理胰岛素不足

(相对(xiāngduì)或绝对)升糖激素(jīsù)增加胰升糖素肾上腺素皮质醇等

血糖升高FFA增加

细胞外液高渗大量酮体产生细胞内脱水,电解质紊乱代谢性酸中毒DKA临床表现第七页，共二十八页。糖尿病酮症酸中毒诊疗DKA高血糖的病理(bìnglǐ)生理高血糖原因胰岛素的缺乏升血糖激素分泌增多脱水等高血糖导致高渗性利尿产生脱水、口干、脉快而细、肢体厥冷，进一步发展为血压下降、尿少、休克及意识障碍由于代谢紊乱可出现恶心、呕吐(ǒutù)、腹痛等胃肠道症状第八页，共二十八页。糖尿病酮症酸中毒诊疗DKA高酮血症的病理(bìnglǐ)生理原因：胰岛素缺乏促使糖的利用障碍及拮抗激素的增加以及细胞因子等因素参与脂肪分解加速及儿茶酚胺促使LPL活性增强造成大量的FFA堆积，进而通过肝脏氧化及高糖利尿促使乙酰乙酸和-羟丁酸增多产生酮体，由于酸性代谢产物的产生增多而出现酮症酸中毒。此时为代偿(dàichánɡ)出现呼吸加快、加大、加深而呼出过多的二氧化碳，同时气体有烂苹果味第九页，共二十八页。糖尿病酮症酸中毒诊疗DKA酸碱平衡失代偿(dàichánɡ)的病理生理酸中毒：酸性(suānxìnɡ)代谢产物的堆积碳酸氢根的大量丢失急性肾功能衰竭等脱水渗透性利尿酸性代谢产物的排出入量不足等电解质紊乱以低钾为主血磷也降低第十页，共二十八页。糖尿病酮症酸中毒诊疗糖尿病酮症酸中毒的分级(fēnjí)按程度可分为三级轻度：仅有酮症而无酸中毒中度(zhōnɡdù)：有酮症及轻、中度(zhōnɡdù)酸中毒重度：有酮症酸中毒伴有昏迷者第十一页，共二十八页。糖尿病酮症酸中毒诊疗DKA的临床(línchuánɡ)症状烦渴、多尿、夜尿增多体重下降疲乏无力视力模糊酸中毒呼吸(Kussmaul呼吸)腹痛(特别(tèbié)是儿童)、恶心、呕吐小腿肌肉痉挛精神混乱以及嗜睡,昏迷(发生率为10%)第十二页，共二十八页。糖尿病酮症酸中毒诊疗血糖(xuètáng)的实验室检查血糖明显(míngxiǎn)升高一般在16.7-33.3mmol/L左右＞33.3mmol/L多伴有高渗状态或肾功能障碍极少数病人可达55.5mmol/L以上第十三页，共二十八页。糖尿病酮症酸中毒诊疗血酮体的实验室检查(jiǎnchá)血酮体定性强阳性，定量>5mmol/L酮体成分包括丙酮(中性)、乙酰乙酸和-羟丁酸（后两者为酸性）现使用的测定方法对乙酰乙酸最敏感在缺氧时，产生乙酰乙酸较-羟丁酸少，故酮体可阴性，酮症酸中毒纠正后缺氧状态好转，酮体可反而呈阳性血酮体正常＜0.5mmol/L0.5-1.5mmol/L轻度(qīnɡdù)升高,需要多饮水1.5-3mmol/L为中度升高,应补充液体＞3.0mmol/L为重度升高,应积极治疗第十四页，共二十八页。糖尿病酮症酸中毒诊疗血糖(xuètáng)与血酮体的关系

血酮体（-）血酮（+）血酮明显升高血糖升高非酮症昏迷早期DKADKA

糖尿病血糖控制不良碳水化合物摄入↑血糖正常空腹状态时可DKA纠正后乙能夜间低血糖酰乙酸升高

DKA时胰岛素用量过多(ɡuòduō)血糖偏低高胰岛素血症早期酮症糖原储存缺陷非酮症饥饿性酮症非糖尿病第十五页，共二十八页。糖尿病酮症酸中毒诊疗其他(qítā)实验室检查CO2-CP和PH下降酸中毒分度轻度:CO2-CP＜20mmol/L,pH＜7.35中度:CO2-CP＜15mmol/L,pH＜7.20重度:CO2-CP＜10mmol/L,pH＜7.05HCO3-下降（失代偿期可降至15-10mmol/L以下）尿糖、尿酮体阳性（当肾功能严重损害(sǔnhài)时，肾阈升高，可出现尿糖及尿酮体下降）电解质紊乱,以低血钾为主第十六页，共二十八页。糖尿病酮症酸中毒诊疗糖尿病酮症酸中毒的诊断(zhěnduàn)要点DKA的临床症状血糖>13.9mmol/L（250mg/dl）血pH＜7.35阴离子间隙增大：提示为酸中毒减低：可能为酸性(suānxìnɡ)代谢产物增多血酮体阳性尿糖、酮体阳性第十七页，共二十八页。糖尿病酮症酸中毒诊疗糖尿病酮症酸中毒的治疗(zhìliáo)原则积极补充液体胰岛素的应用见尿补钾补充镁热量的补充适当(shìdàng)和有必要时补充碱性药物及时处理诱发因素对症处理第十八页，共二十八页。糖尿病酮症酸中毒诊疗补充(bǔchōng)液体充分的液体补充可使血糖下降25～50%输液量及速度：按体重的10%为第一天的补液量，一般为4000～5000ml；严重失水者可达6000ml～8000ml，头2h补充1000ml～2000ml，第3～6h补充1000～2000ml；液体种类：开始输入生理盐水(shēnglǐyánshuǐ)，当血糖下降至250mg/dl（13.9mmol/L）左右时，开始输入5%葡萄糖液或葡萄糖盐水注意个体化原则第十九页，共二十八页。糖尿病酮症酸中毒诊疗胰岛素的应用(yìngyòng)—静脉滴注法当血糖＞600mg/dl（33.3mmol/L）时，先静脉用冲击量，成人12～20u，儿童0.25u/kg静脉输入小剂量胰岛素成人剂量为0.1u/kg/h，约降低血糖2.8～4.2mmol/h如第1h内血糖下降(xiàjiàng)＜2.8mmol/L，且脱水已基本纠正，可将胰岛素的剂量加倍当血糖浓度降至250mg/dl（13.9mmol/L）左右时，可在葡萄糖液体中按比例加入胰岛素，如胰岛素：葡萄糖=1：2～4u保持血糖在180mg/dl左右第二十页，共二十八页。糖尿病酮症酸中毒诊疗使用小剂量胰岛素的理论(lǐlùn)基础正常人进餐或葡萄糖刺激后胰岛素分泌高峰浓度约为50-100uU/ml左右，半衰期为4-8min静脉滴注外源性胰岛素5u/h，其半衰期为20min，血浓度可达100uU/mlDKA病人抑制酮体生成所需最高胰岛素浓度为120uU/ml，其半衰期为24min静脉滴注胰岛素5u/h或0.05-0.1u/h既能有效的抑制酮体产生，又能避免血糖、血钾和血浆渗透压降低过快带来的各种(ɡèzhǒnɡ)危险。第二十一页，共二十八页。糖尿病酮症酸中毒诊疗钾的补充(bǔchōng)当血钾≥6.0mmol/L或尿量<30ml/h时，可暂时不补钾只要患者尿量>30ml/h，血钾<5.5mmol/L,输注胰岛素的同时即可开始(kāishǐ)补钾补钾为13～20mmol/h（相当于1.0-1.5g的氯化钾溶液）,24小时总量3～6g。若以后仍<5.5mmol/L,每增加1000ml液体加1～1.5克钾使血钾维持在3.5mmol/L以上监测血钾（心电图监测、血钾测定）必要时考虑胃肠道补钾第二十二页，共二十八页。糖尿病酮症酸中毒诊疗葡萄糖的补充(bǔchōng)补充葡萄糖的目的(mùdì)促进酮体的消除补充热量补充葡萄糖的量最低需要量为800Kcal/d20Kcal/kg/d葡萄糖或碳水化合物150-200g/d静脉补充葡萄糖的速度：8g/h第二十三页，共二十八页。糖尿病酮症酸中毒诊疗补充(bǔchōng)镁离子无低血钾出现或经治疗低血钾已纠正后，发生室性心律紊乱的患者，可能有镁的不足补充镁疗法可在100ml液体中加入2.5～5ml的50%的硫酸镁静脉滴注观察(guānchá)心率紊乱是否得以纠正第二十四页，共二十八页。糖尿病酮症酸中毒诊疗补充碱性药物(yàowù)的指证血气分析pH＜7.0时，适当和有必要时补充碱性药物，否则加重昏迷、缺氧、低血钾。常用的碱性药物为5%的碳酸氢钠250～500ml，以后(yǐhòu)根据病情，再决定是否需要补充第二十五页，共二十八页。糖尿病酮症酸中毒诊疗对症(duìzhèng)处理控制感染伴高热的患者要降低过高的体温注意(zhùyì)水和电解质的平衡保持呼吸道的通畅注意心脏的功能，有必要时可适当使用利尿剂每天所需要热量的平衡第二十六页，共二十八页。糖尿病酮症酸中毒诊疗DKA的预防(yùfáng)血糖长期控制在允许的范围内日常生活中尽量避免诱发DKA的因素发生(fāshēng)发生感染性疾病要及时处理应激情况要妥善控制好血糖不要随意停用抗糖尿病的药物治疗糖尿病治疗中要处理好饮食、运动、情绪及抗