细菌耐药性与病原学检查课件

细菌(xìjūn)耐药性与病原学检查同济(tónɡjì)医院朱旭慧2013.5第一页，共四十九页。细菌耐药性与病原学检查2010Mohnarin卫生部监测网-中南(zhōnɡnán)地区第二页，共四十九页。细菌耐药性与病原学检查25694株革兰阳性菌分布(fēnbù)-2010Mohnarin卫生部监测网中南地区第三页，共四十九页。细菌耐药性与病原学检查52875株革兰阴性菌分布

2010Mohnarin卫生部监测网中南(zhōnɡnán)地区第四页，共四十九页。细菌耐药性与病原学检查CLSI药敏试验(shìyàn)分组A组：首选试验和报告。表示临床常规一定(yīdìng)要测试并向临床报告的药，抗菌谱相对较窄，价格低廉。B组：首选试验选择性报告，对A组同类药耐药，或多部位感染C组：补充试验选择报告。U组：仅用于尿液补充试验第五页，共四十九页。细菌耐药性与病原学检查葡萄球菌(pútáoqiújūn)属A组：阿奇霉素或克拉(kèlā)霉素或红霉素、克林霉素、苯唑西林、青霉素、SMZB组：达托霉素、利奈唑胺、泰利霉素、多西环素、四环素、万古霉素、利福平C组：氯霉素、环丙沙星或左氧氟沙星或氧氟沙星、莫西沙星、庆大霉素U组：罗米沙星、诺氟沙星、呋喃妥因、磺胺类第六页，共四十九页。细菌耐药性与病原学检查2010年CHINETMSSA(2177株)与MRSA(2302株)的耐药率（%）MRSA的耐药率＞MSSA约80%和70%的菌株对TMP/SMZ、磷霉素仍敏感(mǐngǎn)MSSA对内酰胺类、TMP/SMZ、磷霉素、利福平和左氧氟沙星的耐药率＜10%无万古霉素、利奈唑胺或替考拉宁耐药株第七页，共四十九页。细菌耐药性与病原学检查首例VISA万古霉素中介(zhōngjiè)金黄色葡萄球菌

1996年，日本HiramatsuK等先后(xiānhòu)发现2例患者所分离的MRSA当时均以为是VRSA第1例术后伤口感染MRSA(菌株号Mu50),万古霉素MIC=8μg/ml,美国CDC确认为VISA第2例MRSA感染（菌株号Mu3）,万古霉素MIC=3μg/ml,作者报告为hetoro-VRSA,未经确认JAC1997;40:135-136Lancet1997;350:1670-1673第八页，共四十九页。细菌耐药性与病原学检查首例VRSA万古霉素耐药金黄色葡萄球菌(pútáoqiújūn)

美国密芝根州，携带VanA型VRSA患者男性,40岁，糖尿病、周围血管炎、慢性肾衰。2001年4月，因糖尿病足接受多种抗生素（包括万古霉素）治疗2002年4月，足趾坏疽，MRSA菌血症，使用万古霉素、利福平治疗2002年6月，透析管处感染VRSA：万古霉素、替考拉宁、苯唑西林MIC分别为>128μg/ml、32μg/ml、>16μg/ml，含vanA、mecA对氯霉素、利奈唑烷、四环素、复方新诺明敏感。一周后拔管，同时(tóngshí)使用复方新诺明，透析管处治愈，病情稳定第九页，共四十九页。细菌耐药性与病原学检查中国(zhōnɡɡuó)：SAU-VANMIC的变化

VanMICug/ml)

年代监测株数0.250.512

2005SEANIR1920.564.134.4115家医院2006SEANIR2040.544.653.41.515家医院2005GPRS99151.545.525家医院2006GPRS128

0.829.664.15.57家医院表中数字代表％第十页，共四十九页。细菌耐药性与病原学检查MRS的结果报告(bàogào)原则

MRSA和MRCNS菌株对β-内酰胺类药物，如青霉素类、β-内酰胺/β-内酰胺酶抑制剂、头孢类（除外新型的有抗MRSA活性的头孢菌素(tóubāojūnsù)，如Ceftaroline、Ceftobiprole）以及碳青霉烯类体外敏感但临床无效，均需报告为耐药葡萄球菌(pútáoqiújūn)属第十一页，共四十九页。细菌耐药性与病原学检查肠球菌(qiújūn)属A组：氨苄西林、青霉素B组：达托霉素、利奈唑胺、万古霉素C组：庆大霉素、链霉素U组：环丙沙星、左氧氟沙星、诺氟沙星、呋喃妥因、四环素*对头孢菌素、林可霉素类和磺胺(huánɡàn)天然耐药；VRE第十二页，共四十九页。细菌耐药性与病原学检查2010年14家医院(yīyuàn)粪肠球菌(1829株)和屎肠球菌(1817株)

的耐药率（%）屎肠球菌的耐药率＞粪肠球菌，但氯霉素反之(fǎnzhī)粪肠球菌对呋喃妥因、磷霉素、氨苄西林的耐药率低少数屎肠球菌、粪肠球菌对万古霉素、利奈唑胺或替考拉宁耐药第十三页，共四十九页。细菌耐药性与病原学检查治疗(zhìliáo)MRSA的抗菌药物老的药：万古霉素、去甲(qùjiǎ)万古霉素、替考拉宁、复方新诺明新的药：利奈唑胺、头孢吡普（Ceftobiprole）将上市：替加环素、头孢洛林（Ceftaroline）

治疗(zhìliáo)VRE的抗菌药物

利奈唑胺、替加环素第十四页，共四十九页。细菌耐药性与病原学检查52875株革兰阴性菌分布-2010Mohnarin卫生部监测网中南(zhōnɡnán)地区第十五页，共四十九页。细菌耐药性与病原学检查肠杆菌(gǎnjūn)科A组：氨苄西林、头孢唑啉、庆大霉素、妥布霉素B组：阿米卡星阿莫西林(xīlín)/克拉维酸、氨苄西林(xīlín)钠舒巴坦、哌拉西林(xīlín)/他唑巴坦、替卡西林(xīlín)克拉维酸

头孢呋辛、头孢吡肟、头孢替坦、头孢西丁头孢噻肟或头孢曲松、环丙沙星、左氧氟沙星厄他培南、亚胺培南、美罗培南、帕尼培南哌拉西林复方新诺明C组：氨曲南、头孢他啶、氯霉素、四环素U组：罗米沙星或氧氟沙星、诺氟沙星、呋喃妥因、磺胺类第十六页，共四十九页。细菌耐药性与病原学检查14057株大肠(dàcháng)埃希氏菌

2010Mohnarin卫生部监测网中南地区第十七页，共四十九页。细菌耐药性与病原学检查7926株肺炎克雷伯菌

2010Mohnarin卫生部监测网中南(zhōnɡnán)地区第十八页，共四十九页。细菌耐药性与病原学检查湖北地区(dìqū)产ESBLs菌株检出率（%）第十九页，共四十九页。细菌耐药性与病原学检查中国(zhōnɡɡuó)已出现碳青酶烯类耐药肺炎克雷伯菌！

2004年11月20日分离自浙江一所教学医院ICU，75岁患者，痰标本(biāoběn)，只对多黏菌素敏感。下呼吸道感染呼吸衰竭死亡。2006年，浙江，42岁，男性，创伤，静脉导管感染，住院第77天分离。多种抗菌药物治疗：哌拉西林/他唑巴坦9天，甲硝唑3天，万古霉素10天，头孢哌酮/舒巴坦19天，替考拉宁15天，亚胺培南11天，左氧氟沙星6天。拔管后，血培养阴性。预后良好。敏感药物：tigecycline、polymyxins2006年，武汉，50天，女婴，急性支气管肺炎，住院第二天分离。院外使用美洛西林/舒巴坦3天。随后，头孢唑肟5天，亚胺培南3天。预后良好。敏感药物：aminoglycosides、fluoroquinolones、tigecycline、polymyxinsANTIMICROB.AGENTSCHEMOTHER，2007，51（2）：763–5ANTIMICROB.AGENTSCHEMOTHER，2008，52（2）：798–9第二十页，共四十九页。细菌耐药性与病原学检查肠杆菌(gǎnjūn)科耐药菌的抗生素选择产ESBLs细菌：碳青霉烯类、β-内酰胺酶抑制剂复合物、头霉素产AmpC酶肠杆菌属：碳青霉烯类、β-内酰胺酶抑制剂复合物、四代头孢产碳青霉烯酶肠杆菌科细菌：粘菌(zhānjūn)素、替加环素可能有效第二十一页，共四十九页。细菌耐药性与病原学检查265株沙门菌

2010Mohnarin卫生部监测网中南(zhōnɡnán)地区第二十二页，共四十九页。细菌耐药性与病原学检查铜绿(tónglǜ)假单胞菌A组：头孢他啶庆大霉素、妥布霉素

哌拉西林(xīlín)B组：阿米卡星、氨曲南、头孢吡肟环丙沙星、左氧氟沙星亚胺培南、美罗培南哌拉西林/他唑巴坦、头孢哌酮/舒巴坦替卡西林U组：氧氟沙星、诺氟沙星第二十三页，共四十九页。细菌耐药性与病原学检查9721株铜绿假单胞菌

2010Mohnarin卫生部监测网中南(zhōnɡnán)地区第二十四页，共四十九页。细菌耐药性与病原学检查不动杆菌属A组：氨苄西林/舒巴坦头孢他啶环丙沙星、左氧氟沙星亚胺培南、美罗培南庆大霉素、妥布霉素B组：阿米卡星哌拉西林/他唑巴坦、替卡西林/克拉维酸、头孢哌酮/舒巴坦头孢吡肟、头孢噻肟、头孢曲松多西环素、米诺环素、四环素哌拉西林复方新诺明其他(qítā)：粘菌素、多粘菌素第二十五页，共四十九页。细菌耐药性与病原学检查6560株鲍曼不动杆菌(gǎnjūn)

2010Mohnarin卫生部监测网中南地区第二十六页，共四十九页。细菌耐药性与病原学检查2253株嗜麦芽(màiyá)窄食单胞菌

2010Mohnarin卫生部监测网中南地区第二十七页，共四十九页。细菌耐药性与病原学检查铜绿假单胞菌：抗假单胞菌β-内酰胺类联合氨基苷类或氟喹诺酮类鲍曼不动杆菌：碳青霉烯类、头孢哌酮/舒巴坦；

泛耐(Pan-resistance)的可选择多粘菌素B、E，舒巴坦、β-内酰胺类/舒巴坦复合制剂(zhìjì)、四环素、多西环素、替加环素嗜麦芽窄食单胞菌：左旋氧氟沙星、替卡西林/克拉维酸、SMZ/TMP非发酵(fājiào)G－菌耐药菌的抗生素选择(xuǎnzé)第二十八页，共四十九页。细菌耐药性与病原学检查如何评价细菌(xìjūn)耐药性监测结果？资料来源：时间、菌株来源实验室：微生物诊断-基础质量保证-前提临床：病原学诊断意识-尽可能送培养按规范采集合格标本当地资料-治疗参考(cānkǎo)、依据国内外资料-了解现状临床多送标本(biāoběn)、送合格标本(biāoběn)是实验室准确检测的基础和前提！第二十九页，共四十九页。细菌耐药性与病原学检查微生物检查标本采集(cǎijí)与运送原则收集(shōují)急性期真正病灶标本，且不得受到邻近区域微生物污染采用无菌卫材收集标本，并装于坚固且密合性佳的无菌容器收集“足量”、“足次”标本不可直接以棉花拭子携送标本在病人使用抗菌药物或伤口局部治疗前收集标本第三十页，共四十九页。细菌耐药性与病原学检查微生物检查标本采集(cǎijí)与运送原则标本中不可添加防腐剂，以避免干扰病原菌分离同时制作直接涂片，以供显微镜检用装标本的容器须要适当标识标本收集后须避免他人被感染检验单上提供足够(zúgòu)临床信息即刻送检标本，不可拖延第三十一页，共四十九页。细菌耐药性与病原学检查血培养采集(cǎijí)时间、血量采集时间-细菌进入血流约1小时出现寒战、高热使用抗菌药物前采血；尽可能在寒战、高热前，或寒战、高热时立即采集。发热被抑制后，随时间延迟，检出率下降采血量-最重要成人(chéngrén)：每次20-30ml如每次静脉穿刺

需氧瓶与厌氧瓶常规血培养包括需氧/厌氧瓶每次采血均分至两瓶血量不足-先需氧瓶，剩余血接种厌氧瓶第三十二页，共四十九页。细菌耐药性与病原学检查血培养(péiyǎng)皮肤消毒，防止污染(wūrǎn)（毛囊内含有细菌，须待消毒剂发挥作用使细菌崩解后抽血，皮肤上有很多SCN）含碘制剂需要足够消毒时间（碘酊、洗必太30s，碘伏1.5~2m）、次氯化物、葡萄糖洗必太优于聚维酮碘；葡萄糖、洗必几乎相当血培养瓶：瓶盖0.5%碘伏消毒30s～1min标本运送：立即；接种后血培养瓶（温度、时间）？培养时间：真菌、布鲁氏菌～～第三十三页，共四十九页。细菌耐药性与病原学检查病例(bìnglì)1患者女，24岁，双髋部疼痛伴发热25天，体温最高达40℃，因妊娠2个月，期间未做过任何影象学检查(jiǎnchá)，未使用过任何药物治疗，仅进行了短时间理疗，症状未明显缓解。2013.2.21收入我院骨科（住院号1001416940），双髋部压痛明显，因疼痛活动受限。2.22请感染科、妇产科会诊

感染科专家建议：考虑患者有养羊史3年，且其母亲也有类似症状，查血培养、骨髓培养、尿培养、T-SPOT、风湿全套、B27、先使用喹诺酮类药物治疗感染（22号开始使用环丙沙星）。妇产科专家建议：放弃胎儿（家属同意放弃）22号抽取血培养，25号血培养报阳培养出革兰阴性细小杆菌，26号经分子生物学测序为羊布鲁氏杆菌。2.27转入感染科以多西环素、利福平抗感染治疗。2.28药物流产、清宫手术3.3体温恢复正常，WBC3.65*109/L，患者病情好转，办理出院。第三十四页，共四十九页。细菌耐药性与病原学检查血培养(péiyǎng)皿培养(péiyǎng)5天后菌体镜下形态(xíngtài)-革兰染色第三十五页，共四十九页。细菌耐药性与病原学检查测序后在BLAST中比(zhōnɡbǐ)对，结果为羊布鲁氏菌革兰阴性杆菌通用(tōngyòng)引物或布鲁氏菌特异性引物均可第三十六页，共四十九页。细菌耐药性与病原学检查Interpretinga“Positive”BloodCultureTrueBacteremia:

Unlikely

Uncertain

Likely

S.aureusS.pneumoniaeEnterobacteriaceaeP.aeruginosaC.albicansCorynebacteriumspp.Non-anthracisBacillusspp.Propionibacteriumacnescoagulase-negativestaphylococciSource:KimSD,etal:InfectControlHospEpidemiol2000;21:213-7pre-testprobabilitypatientriskfactorsprostheticdevicesclinicalevidencepost-testprobability#positive/#culturescompareantibiogramscomparegenotypes12StepstoPreventAntimicrobialResistance:HospitalizedAdultsStep7:Treatinfection,notcontamination第三十七页，共四十九页。细菌耐药性与病原学检查血培养(péiyǎng)前10位病原菌细菌正确（%）污染（%）不确定（%）金黄色葡萄球菌大肠埃希菌99.30.00.7凝固酶阴性葡萄球菌12.481.95.8肺炎克雷伯菌100.00.00.0肠球菌属69.916.114.0铜绿假单胞菌肺炎链球菌100.00.00.0白色念珠菌90.00.010.0草绿色链球菌38.049.312.7阴沟肠杆菌100.00.00.0第三十八页，共四十九页。细菌耐药性与病原学检查痰液标本(biāoběn)先用开水漱口(shùkǒu)刷牙收集清晨肺深部咳出痰液置无菌密封容器运送2小时内送达实验室如无法马上送出，标本置4℃保存第三十九页，共四十九页。细菌耐药性与病原学检查标本采集、运送，微生物诊断能力(nénglì)？2007年武汉四所医院２００７年武汉市四家医院来源于痰标本的非重复(chóngfù)分离株，Ａ医院做PNSSP做PENmic为62／71，Ｂ为０/3（7），Ｃ为２/2（4），Ｄ为０/0（4）第四十页，共四十九页。细菌耐药性与病原学检查痰标本(biāoběn)质量的评估不合格(hégé)标本

指唾液或唾液严重污染的痰标本，含鳞状上皮细胞多，而白细胞少合格(hégé)标本WBC≥25/LP上皮细胞<10/LP第四十一页，共四十九页。细菌耐药性与病原学检查尿液培养(péiyǎng)标本收集方法洁净排泄(páixiè)法：中断尿无菌导尿管收集耻骨上方穿刺抽取注明抗菌药物实验史标本收集后尽快送检，否则置4-8℃，但保存不可超过6小时第四十二页，共四十九页。细菌耐药性与病原学检查病例(bìnglì)2患儿，女，7个月因左侧重度肾积水造瘘术后半年，尿中出现WBC3+,2008-3-13收入我院儿科，（住院号：1026462）入院后诊断为泌尿系感染（尿常规WBC3+，尿道口分泌物多，红肿）3-16日晨患儿出现腹泻5-6次3-16尿培养出鲍曼不动杆菌>10^5cfu/ml，只对头孢哌酮舒巴坦敏感，对其余药物均为中介或耐药3-17腹泻仍然持续，尿培养依然为鲍曼不动杆菌。3-18腹泻稍有好转，尿培养依然为鲍曼不动杆菌。3-19开始使用舒普深治疗(zhìliáo)，2周，并定期检查尿培养。3-24尿培养依然为鲍曼不动杆菌，只对头孢哌酮舒巴坦敏感。3-26停用舒普深，改用小达力哌坦（头孢哌酮舒巴坦），治疗方案不变。第四十三页，共四十九页。细菌耐药性与病原学检查患