护理文件的书写要求课件

护理文件的书写要求

护理文件是住院病历的一部分，包括：体温单、医嘱单、手术护理记录单、护理记录单。病历重要性：①病历作为第一手信息资料，对医疗、保健、教学、科研、医院管理其着重要作用；②是解决医疗纠纷、判定法律责任、医疗保险等事项的重要依据。书写基本规范：1.书写应当客观、真实、准确、及时、完整。2.除另有规定，应当使用蓝黑墨水、碳素墨水书写。3.应当使用中文和医学术语。通用的外文缩写和无正式中文译名的症状、体征、疾病名称等可以使用外文。4.应当文字工整、字迹清晰、表述准确、语句通顺、标点正确。书写过程中出现错字时，应当用双（横）线划在错字上，然后在错字的右上角更改字，并在括号内前上修改者的姓名和时间。记（黄××2002-01-11）如：纪录（一）体温单为表格式记录，用于记录患者体温、脉搏、呼吸、血压、排泄量、体重、入院、出院、转科、手术、死亡等项目，通过体温单能了解患者主要概况，十分重要，因此放在病历的第一页。1.体温单的规格、内容要求：2.记录方式

人工记录

电脑记录

1.内容：包括日期、时间、病人住院号、床号、姓名、护理常规、护理级别、饮食、体位、药物（名称、剂量、给药时间及方法）、各种检查治疗手段。医生在所开医嘱之后签全名。2.医嘱的种类

长期医嘱

临时医嘱

长期医嘱：有效时间在24小时以上者。在医生写明停止时间后失效。医嘱手写

电脑录入

护士转抄

服药单

中心药房治疗单执行治疗

记事牌

人工执行停止医嘱时，应把相应的服药、治疗等项目在相关转抄单内用红笔从内容中间划杠注销，并注明时间。#20/12如:维生素C片0.1×2T.i.d临时医嘱：为24小时以内的医嘱。

医嘱手写电脑录入执行方法

人工

电脑护士转抄

调拨单

中心药房注射单执行治疗

记事牌

人工执行执行后打红√电脑执行：服药由中心药房打印；治疗、记事内容由病房护士打印后执行。（三）护理记录单包括

一般患者护理记录单危重患者护理记录单一般患者护理记录：是指护士根据医嘱和病情对一般患者住院期间护理过程的客观记录，内容包括：患者姓名、科别、床号、住院号、页码、记录日期和时间、病情观察情况、护理措施和效果、护士签名等。采用中医护理措施的必须符合辨证治疗原则。要求：（1）日期、时间用阿拉伯数字表示，不留空格，占一行书写。年月日之间以短键相连，日与时间之间用实心小圆点相连。如：2002-09-11.3Pm（2）适用于一级护理以下的患者（包括一级护理的非危重患者）。（5）记录内容应将观察到的客观病情变化及所采取的护理措施、效果依日期时间顺序记录下来。（6）记录后护士及时签全名。（7）因病情变化，医生下达病危或病重医嘱（包括口头医嘱），应及时用危重患者护理记录单记录，终止一般患者护理记录。危重患者护理记录：是指护士根据医嘱和病情对危重患者住院期间护理过程的客观记录。危重患者护理记录应当根据相应专科的护理特点书写。内容包括：患者姓名、科别、床号、住院号、页码、记录日期和时间、出入液量、体温、脉搏、呼吸、血压等病情观察、护理措施和效果、护士签名等。记录时间应具体到分钟。采用中医护理措施的必须符合辨证治疗原则。（4）准确记录出入量，入量记实入量，包括：食物的含水量、每次饮入水量、液体、血液相应时间的输入量；出量包括：尿量、呕吐量、痰液量、大便、出血量、各种引流液量。并将其颜色、性质记录于病情栏内。12小时小结、24小时总结用红墨水笔双线标识。（5）病情观察情况、护理措施和效果应客观记录患者24小时内病情观察情况、护理措施和效果。重点突出、简明扼要、有连贯性。手术患者还重点记录麻醉方式、手术名称、患者返回病室时的状况、伤口、引流情况等。（6）对特别护理患者应当根据病情变化每班随时记录，每天至少记4次；病危患者应当根据病情变化随时书写病情记录，每天至少1次，记录时间应具体到分钟。对病重患者至少2天记录一次。（四）手术护理记录指巡回护士对手术患者术中护理情况及所用的器械、敷料的记录，应当在手术结束后即时完成。内容包括患者姓名、住院号、手术日期、手术名称、术中护理情况、所用各种器械和敷料数量的清点核对、巡回护士和器械护士签名等。（五）其他护理文件生命征记录单、出入量记录单，为“危重患者护理记录单”派生出来的单项目记录单，使用于非危重患者医嘱要求的单项指标观察记录。记录方法不变。

住院病历的保管和管理

1、患者入院后，所有建立的医疗文件有护士按规定顺序排列好，置病历夹内保管。2、出院后，医护人员应及时将所有的医疗文件填写并检查完毕，有护士按规定排列顺序整理好，作初步的装订，待病案室工作人员上门回收，妥善管理和保存。3、住院期间，护士应遵守“病历书写规范和保存制度”及“保护性医疗制度”。①病历要妥善保存，非本院医务人员不得进入办公室翻阅病历。②本院医务人员除了教学医疗工作外，不允许到他科查阅病历。③未经医务科同意，院外任何单位和个人