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文档简介

V:1.0精细整理，仅供参考冠心病调查问卷日期：20xx年X月冠心病危险因素调查问卷您好，我们是XXX医学院学生，我们正在进行冠心病危险因素的调查，以供冠心病预防方法的研究之用。本次调查采取不记名式，您的回答对我们很重要，请您据实填写并在您认为最为正确的选项标号上画勾。十分感谢！！一、基本信息1、您的性别是A．男B.女2、您的年龄是A.20以下B.20-30C.30-40D.40-50E.50以上3、您目前从事的工作是：A、工人B、农民C、商人D、医务工作E、教师F、公务员G、科技人员H、其它4、您的身高大约为：A.1.20以下B.1.20-1.50C.1.50-1.60D.1.60-1.70E.1.70-1.80F.1.80以上5、您的体重大约为：A.40以下B.40-50C.50-60D.60-70E.70-90F.90-110G、110以上6、您的血压情况？A.低血压B.正常C.高血压D.有高血压，但坚持服药，血压控制在正常水平6、您的血脂情况？A.偏低B.正常C.偏高D.靠药物维持在正常7、您平常出现过下列哪些症状（可多选）A.胸闷疼痛B.脸色白易出汗C.口干舌红D.无缘由烦躁不安E.未有上述现象8、您的近亲中是否有冠心病患者？A.是B.否若是请标注亲属关系____________（如父母、公婆、儿女、配偶及兄弟姐妹等）9、您是否患有冠心病？A有B否二、日常行为1.吸烟情况：A从来没有或戒烟五年以上B偶尔吸着玩玩或戒烟不到五年C几乎每天，但不多D每天至少五根2.是否饮酒：A从来没有B偶尔C经常3.喝酒程度：A从来没有B只喝一点C喝的较多但很少醉D常喝醉4.您的吃盐习惯：A很淡B一般C很重5.您平时主动锻炼身体吗？A极少锻炼B有空锻炼，不规律C经常锻炼，比较规律6、您的饮食习惯是（可多选）：A每天三顿，比较规律B少吃多餐，每天至少三顿C忙的时候常常不吃或晚吃D一般不吃早餐E、一般晚饭吃很多7、您大约多久去医院体检一次？A半年B一年C两年或更多D一般不去三、个人态度1、你对生活环境及自己的身体情况满意吗？A很满意B一般C不满意2、你时常生气或伤心吗？A很少B一般C时常3、您认为自己属于：A过分关注事业成功，努力进取，充满竞争性的“A型性格”B能够从容不迫，心胸开阔，属于平静温和的“B型性格”C介于两者之间3、您认为冠心病患者可以洗冷水浴吗？A可以，没什么问题B不可以C可以，但最好不要4、您认为冠心病患者应该：A尽量不要运动B少量轻度运动C适量中度运动D多多运动5、您有没有接受过当地卫生部门或其他组织机构关于冠心病的知识的宣讲？A有B没有6、您是否有意识地改变生活方式以追求更加健康的生活？A是B有些方面会

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