二次供水申请表

WORD格式中华人民共和国卫生监督文书卫生许可证申请书Noy-04申请单位 XXXXXX有限公司申请日期 中华人民共和国卫生部制专业资料整理WORD格式XXXXXX有限公经济性质司申 请 单 位法人及法定代表单位负责人丁二电话单位地址XXXX路5号应体验人数职工人数3人使用面积固定资产（万元）50原卫生许可证号竣工验收可证号无申请许可项目：二次供水卫生许可申报材料及保密要求：编号材料名称1《卫生许可证申请书》2法定代表人(负责人)身份证复印件3健康证复印件和卫生知识培训合格证明4水质检验报告复印件平面布置图、蓄水设施立体图及供水的管线5图6 提供净化消毒设备及涉水产品卫生证明文件7 卫生管理组织和管理制度8 资料真实有效的承诺书?????

有限责任丁二12345678人平方米无页数41322461专业资料整理WORD格式卫生设施：xxxxxxxx;xxxxxxxx;xxxxxxxx;,,（相关要求：1.饮用水箱或蓄水池应专用，不得渗漏，设置在建筑物内的水箱其顶部与屋顶的距离应大于80cm，水箱应有相应的透气管和罩， 入孔位置和大小要满足水箱内部清洗消毒工作的需要，入孔或水箱入口应有盖 （或门），并高出水箱面5cm以上，并有上锁装置，水箱内外应设有爬梯。水箱必须安装在有排水条件的底盘上，泄水管应设在水箱的底部，溢水管与泄水管均不得与下水管道直接连通，水箱的材质和内壁涂料应无毒无害， 不影响水的感观性状。 水箱的容积设计不得超过用户 48h的用水量。2.设施不得与市政供水管道直接连通，有特殊情况下需要连通时必须设置不承压水箱。 设施管道不得与非饮用水管道连接，如必须连接时，应采取防污染的措施。设施管道不得与大便口（槽） 、小便斗直接连接，须用冲洗水箱或用空气隔断冲洗阀。设施须有安装消毒器的位置，有条件的单位设施应设有消毒器。4.设计中使用的过滤、软化、净化、消毒设备、防腐涂料， 必须有省级以上（含省级）卫生部门颁发的 “产品卫生安全性评价报告 ”。5.蓄水池周围 10m以内不得有渗水坑和堆放和垃圾等污染源。水箱周围 2m内不应有污水管线及污染物。水箱间应注明“水源重地，闲人免进”的标志。水箱专用清洗工具。）此栏由监督所监申请供水单位 监督所收到委 督主管部门公章 托单的日期 员（两人）填写主管部门意见 收到申请日期 经办监督员意见年 月 日 拟同意核发卫生许可证（公章）卫生监督人员：（公章）年 月 日 卫生监督人员： 年 月 日卫生监督机构审批许可项目 发证日期及编号同意申请项目年 月 日（公章） 编号专业资料整理WORD格式年 月 日有效期限： 年 月 日至 年 月 日备 注：项目由监督所填写，盖审 此栏由审批办填写批办审批专用章专业资料整理WORD格式填写说明1、本书由申请者填写后交指定卫生监督机构。2、填写时要用毛笔或钢笔，文字要求简练、字迹清楚，不得有涂改现象。空格处以“无”字填写。3、“申请许可项目”填写申请生产经营范围和和类。4、呈报申请时，必须提交下列材料：1）建设项目卫生审查认可书，竣工卫生验收认可书。2）设备布局及工艺流程图，原料配方，使用使用标准，特殊特定品种批准证明，从业人员健康检查及卫生培训合格证明。3）基本卫生设施情况。安全性证明材料，检验设备及人员情况。4）卫生监督机构要求申报的其它材料。5、申请书一式二份。专业资料整理WORD格式二次供水基本情况登记表附表1供水地址 区 街（路） 号供水人数 供水户数供水负责人 电话始用日期 建筑面积蓄水池：水箱（高位）：水箱（低位）：其它：内壁涂料（或防腐材料）名称：生产厂家：卫生许可批准文件号（新、改、扩建）：清洗、消毒：次数消毒措施清洗消毒后使用前水质检验其它

容积 构筑材料次/年 记录（有/无）消毒剂专业资料整理WORD格式平面（立体）图附表2供水地址平面图：西安大路北华纳小区（西安大路1023号）四建