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文档简介

V:1.0精细整理，仅供参考老人对有关养老机构的态度的问卷调查日期：20xx年X月对老人的问卷调查您目前有几个孩子？一个B.两个C.三个D.三个以上E.没有您的主要经济来源是？离/退休金B.未退/离休时的工作收入C.配偶抚养D.子女与孙辈赡养E.其他亲属抚养F.社会救济您的健康状况如何？很好B.较好C.一般D.不太好E.不好您经常觉得自己孤独，食欲减低，睡眠不足吗？不觉得B.不太觉得C.有时觉得D.经常觉得E.不清楚您目前最基本的日常生活有没有困难？没有困难B.有些困难C.很困难您目前的基本生活能自理吗？能自理B.部分能自理C.不能自理您希望自己最好在哪里养老？家中B.老年公寓C.社会养老机构D.其他E.没有想过，不清楚您需要社区提供哪些服务和设施（多选）紧急援助服务B.家庭病床C.家庭保健医生D.社区老年学校E.老年活动室F.户外健身点G.图书室H.社区服务中心您对目前的生活状况是否满意?很满意B.比较满意C.一般D.不太满意E.不满意F.说不清随着年龄的增大，日常生活部分不能或全部不能自理时，您认为自己将会在哪些方面遇到困难（多选）健康状况B.收入和财产状况C.参与社会活动D.与家人、朋友相处E.子女对您的经济赡养F.子女对您的照料G.与子女的沟通H.精神上的信仰和支持状况您认为当前最迫切需要政府和社会在关心老年人方面解决哪些问题（多选）加强尊老敬老的宣传教育B.切实保障老年人的合法权益C.在邻近地段多开办老年人活动室D.帮助老年人改善住房条件E.多办些养老机构F.多开展“送温暖”活动G.多组织老年人活动，丰富老年人生活您是愿意选择与子女同住还是去养老院?与子女同住B.夫妻俩自己料理C.养老院D.独居E.请家政保姆料理F.其他你现在的婚姻状况如何?与老伴一起幸福生活B.独自一人C.其他现阶段您最大的感受是什么?心灵孤独B.日常生活无人照顾C.安全问题D.老人独自承受体力劳动E.生活贫困F.其他您的家人和您相处的如何？和睦相处B.偶尔吵架C.经常因小事吵架D.无感情，不交流沟通，只履行义务E.其他您的子女是怎样分配照顾您的？轮流照顾B.只在儿子家C.有子女，但自己生活D.没有子女您认为现在的留守老人的精神状况如何？很享受这种独居的生活B.和以前一样C.有些孤独D.非常孤独E.不清楚您认为造成这种状况的最主要的原因是什么?经济发展，工作变动B.人口结构变化，老龄化加快C.现在的青年思想变化，不太愿意留在家里D.老年人自愿独居E.其他您认为下列哪种关心更重要？家庭照顾B.社区关心C.政府救济D.以上三项都重要如果您周围有组织老年活动，您愿意参加吗？A.别人叫才去B.不感兴趣不会参加C.非常愿意21.您最担心的是什么？A.无人赡养B.住房问

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