医改中的医疗服务课件

医改中的医疗服务

---推进公立医院改革试点

张宗久一、基本情况改革开放以来我国公立医院改革

的基本趋势公立医院是我国医疗卫生服务体系中最重要的组成部分。改革开放以来，政府减少了对公立医疗卫生机构的投入，同时简政放权让利，允许医疗机构通过提高收费自负盈亏、自主发展。公立医院规模不断扩大，服务能力不断增强，服务水平不断提高。公立医院发挥着重要的、不可替代的作用提供基本医疗服务、增进了人民群众健康应对重大突发事件紧急医疗救治、维护社会和谐稳定促进医学科技发展、培养医疗卫生人才、促进我国医疗事业健康可持续发展1978与2008年公立医院基本数据项目1978年2008年公立医院（个）929314309床位数（万张）110261其中：政府办医院（个）50829777床位数（万张）74223.5卫生技术人员（万人）64.1237.5诊疗人次（亿人次）4.8314.75入院人次（万人次）11536304业务收入（亿元）－5580业务支出（亿元）－5753.52007年医疗机构所有制构成(%)总数国有集体联营私营其他医院1985267.47.60.816.77.5疗养院23795.41.70.00.82.1社区卫生服务中心(站)2706928.446.47.411.46.4卫生院4067965.432.90.10.70.9门诊部712426.616.50.745.310.8诊所/卫生所/医务室等18995913.610.10.472.04.0妇幼保健院(所)305199.00.70.00.00.2专科防治院(所/站)136593.35.10.01.00.7急救中心(站)20294.12.50.00.53.0临床检验中心(站)4047.57.55.017.522.5总计28957827.616.51.150.64.1二、指导思想和基本原则指导思想坚持公益性质和社会效益原则，把维护人民健康权益放在第一位，解决公平问题，缓解看病贵、看病难的问题。按照“适度规模、优化结构、合理布局、提高质量、持续发展”的要求，坚持中西医并重，统筹配置城乡之间和区域之间医疗资源，满足人民群众基本医疗服务需求。探索政事分开、管办分开、医药分开、营利性和非营利性分开，推进体制机制创新，维护公益性，调动积极性，提高运行效率，努力让群众看好病。

三、主要措施完善公立医院服务体系明确公立医院的类别、数量、布局、规模、结构、功能定位。加强公立医院调控，优化结构布局。建立公立医院之间、公立医院与社区卫生服务机构的分工协作机制，加强纵向联系或整合。统筹城乡卫生发展，重点加强县医院能力建设，实行城乡医院对口支援。

改革公立医院管理体制完善公立医院相关政策，加强部门协调配合，逐步建立统一、权威、有效的公立医院管理体制。推进政府部门、国有企事业单位所属医院的属地化管理，逐步实现公立医院的归口管理。改革公立医院运行机制完善医院内部领导体制与决策议事机制。实施院务公开，推进医院民主管理。完善医院规章制度和岗位职责，推进医院管理的科学化、规范化、现代化。完善医院财务制度和会计管理制度，严格预算管理和收支管理。深化人事制度改革，建立岗位管理和全员聘用制度，完善职称评定制度，加强绩效考核，建立岗位绩效工资制度。改革公立医院补偿机制逐步将补偿由服务收费、药品加成收入和财政补助三个渠道改为服务收费和财政补助两个渠道。落实和完善财政补助政策。在成本核算的基础上，按照扣除财政补助合理调整医疗服务价格。探索由医院代表和医疗保险经办机构谈判付费方式。逐步取消药品加成政策，减少收入通过药品差别加价、药事服务费、调整部分技术服务收费标准和增加政府投入等途径解决。改革基本医疗保障的支付方式，积极探索实行按病种付费、按人头付费、总额预付等方式。改革公立医院监管机制健全医疗服务监管体制，实行全行业监管。完善医院信息公开与监测制度。完善医院评价评审制度。建立医疗质量评价控制体系，加强医疗安全质量监管。加强医院经济运行监管。控制公立医院特需服务规模，加强财务监管和审计监督。建立社会多方参与监管制度，充分发挥行业协会、专业机构的作用。建立住院医师规范化培训制度建立住院医师规范化培训制度。培训模式基地建设人事政策：身份定位，工资待遇，保险福利。经费保障开展住院医师培训，优先为城乡基层医疗卫生机构培养和输送合格临床医师。

推进多元化办医格局在人才引进、职称评定、继续教育、科研立项等方面，民营医院享有同等待遇。完善医疗机构分类管理政策。鼓励社会力量举办非营利性医院。落实非营利性医院税收优惠政策，完善营利性医院税收优惠政策。加强对民营医院的监管，引导民营医院依法经营、加强管理、严格自律，促进民营医院健康发展。医院趋势劳动力招募和保持员工短缺业务设计和业务结构差异/多工种应急（灾）准备急诊能力技术准备和物资准备生物攻击核辐射新发传染病国土安全/地震、水灾、战争医疗保健质量和病人安全药物治疗安全医疗安全文化评判病人满意度执行结果奖励质量差异分析病人关怀组织和服务提供专职/兼职提供者医院名单长期关怀减轻症状的和临终关怀临床管理多源文化关怀需要权益和覆盖不同数量和质量没有保险和医疗保障覆盖无偿关怀利益平衡调节规则/法规/鉴定投诉管理管理机关/中介组织玩忽职守欺骗和滥用风险管理医院趋势付款/筹资/计划编制医疗保险制度和医疗救助制度健康维护计划保险行业趋势资本计划编制公共卫生公共利益持续的预防保健关怀医学技术和信息技术临床技术信息系统国家公共信息计算机网络基础平台电子健康档案行政管理/经营管理/组织领导运用法律、法规和制度的行政管理社会道德准则和组织文化责任和义务组织结构和执行能力医师/医院和合作伙伴发展方向和策略建筑和配套设施建筑设施特点改造与维护设计方案/系统集成国家药物政策国家药物政策是通过宏观经济和卫生政策措施的实施、卫生技术的改进，卫生人员的培训,提高药物的可获得性，保障药物的安全使用、正确使用，增进人民群众健康水平，拯救患者生命。抗生素使用和耐药性监测。抗微生物药物的耐药性警戒和控制基本药物目录基本药物处方集:名称、剂量、数据库信息临床指南药物警戒与公共健康计划药物和治疗委员会长期治疗的依从性。监测用药情况药品状况新信息交换药物和卫生用品的储存指南实施药品价格调研和定价重点药品管理临床药师适应新形势的需要

促进医院药学事业的发展

随着卫生事业的发展，医院药学有了较大进步。20世纪70年代末，在我国正式提出临床药学的概念，并且经历了从无到有的发展过程。各级医院在不同水平上开展了各具特色的临床药学工作，如参与药物治疗、药物及其不良反应监测等，逐步形成医、药、护、技互相配合，共同服务于病人的局面。

以病人为中心的药学

技术服务模式

20世纪90年代，国际上提出了医疗机构药学部门的药学保健工作模式，要求医疗机构药学部门的工作从传统的药品供应模式转变为以病人为中心的药学技术服务模式。为了促进医药药学的发展，提高药学服务的技术含量，明确药学部门和临床药学的定位是十分必要的。药学保健，是提供直接的、负责的、与药物有关的照顾，目的是获得改善病人的生活质量。这些结果包括治愈疾病，消除和减轻症状，消除或延缓疾病进程，防止疾病或症状发生临床药学与临床药物治疗

临床药学是以病人为对象，研究合理使用药品的应用学科，是现代药学与临床相结合的产物，药学技术人员要在临床治疗活动中充分应用所学知识，医药结合，保证安全、经济、有效、合理使用药品，达到提高治疗效果、提高生存质量的目的。临床药学工作应包括：参与临床治疗、实验室工作、药物信息收集三部分主要内容。医疗机构药事管理的定义医疗机构药事管理是指医疗机构内以临床药学为指导，促进临床合理用药的药学技术服务和相关的药品管理工作。药事管理组织医疗机构应成立相应的药事管理委员会（组）药事管理委员会（组）依法负责监督、指导本机构科学管理药品和合理用药药事管理委员会药事管理委员会委员应该由相应技术职务任职资格的药学、临床医学、医院感染管理和医疗行政管理等方面的专家组成。

医疗机构药学部门的设置医疗机构可根据本机构的功能、任务、规模，在保证质量完成医疗机构药事工作的基础上，按照精简高效的原则设置相应的药学部门。药学部门负责本机构药品以及与药品有关的技术和管理工作。逐步建立临床药师制临床药师应由具有药学专业本科以上学历并按《预防医学、全科医学、药学、护理、其他卫生技术等专业技术资格考试暂行规定》和《临床医学、预防医学、全科医学、药学、护理、其他卫生技术等专业技术资格考试实施办法》（卫人发[2001]164号）有关规定取得中级以上药学专业技术资格的人员担任。药物临床应用管理临床用药是应用药物进行预防、诊断和治疗疾病的医疗过程。医师和药学专业技术人员在药物临床应用时须遵循安全、有效、经济的原则。药品供应与管理医疗机构的药学部门要掌握新药动态和市场信息，编制药品采购计划，医疗机构药品采购要实行公开招标采购或参加集中招标采购。药学部门要参与药品采购工作，并对购入药品质量负责。严格执行药品进货检查验收制度，对质量可疑的药品必须经检验合格后方可入、出库。不得购进和使用不符合规定的药品。调剂管理医疗机构的药学专业技术人员必须严格执行操作规程和处方制度，认真审查和核对，确保发出药品的准确、无误。临床制剂管理医疗机构配制制剂，须经所在地省、自治区、直辖市人民政府卫生行政部门审核同意，由省级药品监督管理部门批准，取得《医疗机构制剂许可证》。药品质量监控管理

药学部门必须建立健全技术操作规程和保证药品检验质量的规章制度。制定自配制剂质量标准，负责自配制剂原料和成品的质量检验；抽检购入、贮存和调配的药品的质量。药学研究管理

医疗机构应创造条件，支持药学专业技术人员结合临床实际工作需要开展药学研究工作。

药学研究必须尊重受试者的隐私权和知情权，不得损害受试者利益。

处方评价管理目标分析医疗机构药品使用水平了解用药不当的危害描述影响临床用药决策过程的因素识别可能影响处方者和患者用药的因素讨论特定的用药问题合理用药合理用药要求患者接受的药物适合他们的临床需要、药物的剂量符合他们个体需要、疗程足够、药价对患者及其社区最为低廉。(WHO1988)适当的适应症适当的药物适当的给药、剂量及疗程适当的患者适当的患者信息适当的评估

处方评价表应用

评价合理用药、处方管理、费用控制评价本机构药事管理整体情况评价一名或者多名医师处方情况卫生行政部门实施监督管理评价处方评价表应用区域机构群评价,每机构随机抽样不少于30例（张）处方对某个机构或科室、医师的处方实施评价,随机抽取100例（张）处方（不少于30例）医疗机构和卫生行政部门可根据实际情况，在处方评价表的基础上适当进行调整处方评价表应用“本地区平均数”计算方法为-----随机抽取本地区10—20家医院，处方总量不少于600例（张）的平均值。抽取10家医院时，每家医院随机抽取不少于60例（张）处方，抽取20家医院时，每家医院随机抽取不少于30例（张）处方。