2022左心室血栓临床现状研究进展(全文)

2022左心室血栓临床现状研究进展(全文)尽管心血管医学取得了许多进展,但关于左心室(LV)血栓的诊断､预防和治疗的决定往往仍然具有挑战性｡只有美国心脏协会(AHA)､美国中风协会(ASA)和美国心脏病学会(ACC)发布了关于左室血栓的指南建议[1-2],而其他组织指南和专家共识文件中的建议也有限[3-8]｡目前实践中的管理问题越来越复杂,包括在双重抗血小板治疗(DAPT)中加入口服抗凝药物(OAC),直接口服抗凝药物(DOACs)作为传统维生素K拮抗剂(VKA)的潜在替代选择,以及使用心脏磁共振(CMR)成像,比超声心动图对左室血栓检测的敏感性｡本文将左室血栓的发生率､流行病学现状､病理生理血特点和影像诊断进行系统回顾和归纳｡流行病学仅在美国,每年就有100万例心肌梗死(MI)[9]｡根据不同时期､不同人群和不同检查方法的数据,ST段抬高心肌梗死(STEMI)患者的左室血栓发生率在4%~39%｡发病率这么大的差距可能与研究的患者群体,筛查的时间和频率､观察的年代不同有关[10-11]｡近年采用CMR,使左室血栓的诊断率显著提高,因此左室血栓发生率高于没有使用CMR诊断的常规检查方法[12-15]｡由于采用冠状动脉介入治疗(PCI)和静脉溶栓治疗,使STEMI患者后左室血栓的发生率显著降低[16],但这类患者发生左室血栓的风险仍然存在[17]｡此外,据估计,仅在美国就有数百万的扩张性(非缺血性)心肌病(DCM)患者[18-19]｡但是目前没有研究数据显示DCM患者发生左室血栓的风险在过去的几十年里显著降低｡DCM中左室血栓的发生率可能2%~36%[20-22]｡因此,大多数患者有可能存在发生或确实发生左室血栓的风险｡此外,根据血栓形态和随访时间,确诊为左室血栓的患者有可能22%发生栓塞和37%发生主要不良心血管事件风险(MACEs)[20-23]｡病理生理特点一种普遍接受的范式(基于Virchow的血栓形成三联征)假设左室血栓的发病机制是3个因素相互作用的结果:①可归因于心室功能降低的血液停滞,②心内膜损伤,以及③炎症/高凝状态｡这些因素对左室血栓形成的相对贡献取决于心肌功能障碍的原因及其持续时间｡虽然局部心内膜损伤和炎症可能是急性心肌梗死后的主要因素,但由于左室功能整体降低而导致的血液停滞可能是DCM的关键因素｡传统上,左室血栓被认为是在低左室射血分数(LVEF)的显著心肌功能障碍环境中形成的｡前壁心肌梗死后,LVEF降低是血栓形成的重要危险因素,大多数血栓发生在低运动､矛盾运动或心尖壁运动异常区域(动脉瘤)节段｡即使在轻度至中度左室收缩功能障碍的情况下,局部左室功能障碍､减少和异常的动能流模式也可易发生左室血栓[24-25]｡左室腔损伤增加了发生左室血栓的风险｡与非STEMI血栓相比,STEMI血栓中左室血栓更常见｡较大的损伤(较高的肌钙蛋白峰值)､晚期表现导致的延迟再灌注､微弱或无冠状动脉血流[TIMI(心肌梗死溶栓)级或1级]是其他危险因素｡单核细胞和巨噬细胞在急性心肌梗死后的愈合中发挥重要作用,初步研究表明,通过细胞外重构(如I型胶原产生异常),单核细胞表达的改变易导致左室血栓形成｡前壁心肌梗死后,较高的平均血小板体积､C反应蛋白(CRP)和纤维蛋白原水平也与左室血栓形成相关[26-27]｡较低的LVEF和瘢痕的存在(由CMR延迟钆增强的存在和程度表明)DCM中左室血栓形成的危险因素｡炎症､高凝状态和特定疾病过程(如淀粉样变､嗜酸性心肌炎)涉及心内膜也是DCM中重要的病理生理介质,可能增加左室血栓形成的风险[26-33]｡然而,关于左室血栓风险和对血栓､临床相关血栓和血栓栓塞的影响的数据很少｡影像学诊断3.1经胸超声心动图左室血栓成像的准确检测直接影响了治疗和临床结果｡经胸超声心动图是检测左室血栓的标准成像技术｡在超声心动图中使用超声增强剂可能会使左室血栓检测的灵敏度增加一倍｡因此,对于有左室血栓的患者,如心尖运动障碍(或运动障碍)的急性心肌梗死患者和疑似心源性卒中的患者,建议使用超声心动图增强剂以增加敏感性｡经食管超声心动图通常不能改善左室心尖的可视化[16],也不被认为是评估左室血栓的一种有用的二级成像方式｡3.2心脏计算机断层扫(CTA)关于使用心脏计算机断层扫描检测左室血栓的数据仅限于病例报告和小系列｡没有研究通过病理或临床结果证实心脏计算机断层扫描检测到的左室血栓｡然而,人们认识到,计算机断层扫描,无论是作为心脏研究还是心外适应征,都可能偶然识别左室血栓｡3.3心脏磁共振(CMR)CMR上的晚期钆增强(LGE)成像已被证实为一种通过病理验证来检测左室血栓的技术,CMR检测到的左室血栓与短期(6个月)和长期(中位,3.3年)13例栓塞事件的增加相关[34]｡以LGECMR为参考标准的研究表明,超声心动图检测左室血栓的敏感度较低｡一项对共计431例STEMI患者的3项研究进行的荟萃分析发现,以LGECMR为参考标准的超声心动图的敏感性为29%[12]｡虽然使用超声增强剂提高了超声心动图的敏感性,但与LGECMR相比仍明显较低[13-15]｡LGECMR检测左室血栓,超声心动图未检测,体积和壁形态小[13-15]｡LGECMR检测左室血栓的优势并不仅仅与高分辨率解剖成像有关;它还与LGECMR对左室血栓的组织特征有关,由于左室血栓缺乏血管分布,因此缺乏LGE,很容易与周围心肌区分[34]｡CMR对左室血栓诊断的敏感性与严重左室收缩功能障碍､高心肌瘢痕负担､急性心肌梗死后心尖壁运动异常､急性栓塞事件史[35]和左室动脉瘤相关｡关于用CMR检测超声心动图未诊断的左室血栓是否真的能改善预后,目前的数据有限｡CMR可能是最合适包括:①当建议有可能的左室血栓在超声心动图但超声心动图成像(即使与超声增强剂)不是诊断;②当超声心动图不显示左室血栓但临床问题(如心栓塞性中风)仍然存在｡小结尽管急性心肌梗死的再灌注治疗以及LVEF型心肌病患者的药物和器械治疗取得了进展,但左室血栓的发病率并不低｡根据近年CMT在临床应用,STE