执业医师外科复习指导-直肠肛管疾病

页眉内容直肠肛管疾病第一节 解剖要点一、直肠的外科解剖（一）直肠位于盆腔后部，第 3骶椎水平，上接乙状结肠，向下至尾骨平面形成约 90°的弯曲与肛管相连，全长约12～15cm。以腹膜反折为界可将直肠分为上、下两段。直肠上段有腹膜覆盖。下段直肠则全部位于腹膜外。男性直肠上部的前方隔以直肠膀胱陷凹与膀胱底上部和精囊相邻。下部前方则借直肠膀胱隔与膀胱底、前 列腺、精囊腺、输精管及输尿管相邻。女性直肠上方则隔着直肠子宫陷凹与子宫颈、 阴道后穹隆相邻。 下部借直肠阴道隔与阴道后壁相邻。直肠上部与结肠粗细相同， 下部扩大成直肠壶腹，该处的粘膜有上、中、 下三条半月形直肠横壁，称直肠瓣。直肠下端粘膜处有 8～10条纵行皱襞称肛柱。相 邻两条肛柱的基底之间又有半月形的皱襞叫肛瓣。 肛瓣与肛柱下端围成隐窝状肛窦是肛门腺的开口处。 肛柱与肛管的相连处有三角形的肛乳头。直肠与肛管交界处由 肛柱和肛瓣形成一个齿状环称齿状线。（二）直肠肛管肌包括肛管内括约肌、肛管外括约肌和肛提肌。肛管的括约肌功能主要依靠肛管直肠环。1）肛管内括约肌：由直肠壁的内环肌在直肠下端增厚形成，为不随意肌。受自主神经支配，该肌不具括约肛门的能力，但能协助排便。2）肛管外括约肌：是围绕肛管的环形横纹肌，属随意肌。分为皮下部、浅部和深部。三部分外括约肌组成三个肌环：①上环，由深部与耻骨直肠肌合并，附 着到耻骨联合，收缩时上提肛管；②中环，由外括约肌浅部组成， 附着于尾骨，收缩时向后牵拉肛管； ③下环，由皮下部组成并与肛门前皮下相连，收缩时向前下牵 拉。3）肛提肌：位于直肠周围并与尾骨肌共同形成盆膈的肌层部分，左、右各一。该肌起自骨盆两侧壁，斜下止于双侧直肠壁下部，是托起盆底、帮助排便和括约肛管的重要结构。4）肛管直肠环：由肛管内括约肌、直肠壁外层纵肌下部、外括约肌深部和部分邻近的肛提肌纤维共同构成的肌环，是括约肛管的重要结构，如若损伤将引起排便失禁。1页眉内容协和习题2．肛管的括约肌功能主要依靠哪种结构的作用外括约肌的深部内括约肌肛提肌肛管直肠环外括约肌皮下部2．答案；D二、肛管的外科解剖（一）肛管起自齿状线，止于肛门缘，全长3～4cm。肛管上部内衬移行上皮，下部为角化的鳞状上皮。齿状线不但是直肠肛管的交界线，也是内、外胚层的交界处。因而既是重要的解剖学标志，也有重要的临床意义。1）齿状线以上是粘膜，受自主神经支配，无疼痛感，以下是皮肤，受阴部内神经支配，痛觉敏锐；2）齿状线以上由直肠上、下动脉供应，以下属肛管动脉供应；3）齿状线以上是直肠上静脉丛经直肠上静脉回流至门静脉，以下是直肠下静脉经肛门静脉回流至腔静脉；4）齿状线以上的淋巴主要引流至腹主动脉旁或髂内淋巴结，齿状线以下则引流到腹股沟及髂外淋巴结。齿状线上齿状线下上皮单层立方复层扁平（鳞）动脉直肠上、下A肛门A静脉直肠上V从-肠系膜下V-门V直肠下V从-髂内V-下腔V淋巴肠系膜下LN、髂内LN腹股沟浅LN神经植物N躯体N页眉内容[真题]4．有关齿状线解剖意义的描述中，错误的是A．齿状线以上是粘膜，以下是皮肤B．齿状线以上发生的痔是内痔，以下的痔是外痔C．齿状线以上由直肠上、下动脉供血，以下由肛管动脉供应D．齿状线以上淋巴引流入髂外淋巴结，以下入腹股沟淋巴结E．齿状线以上受植物神经支配，以下属阴部内神经支配答案：D解析：齿状线以上向上沿直肠上动脉到肠系膜下动脉旁淋巴结；向两侧经直肠下动脉旁淋巴结引流到盆腔侧壁的髂内淋巴结，向下穿过肛提肌至坐骨肛管间隙，到髂内淋巴结。齿状线以下向下外经会阴及大腿内侧皮下注入腹股沟淋巴结，然后到髂外淋巴结或穿过坐骨直肠间隙沿闭孔动脉旁引流到髂内淋巴结。协和习题4．关于直肠肛管的解剖，下列哪一项是错误的3页眉内容齿状线以上是粘膜，以下是皮肤齿状线以上由直肠上，下动脉供应齿状线以下的静脉丛属直肠下静脉丛齿状线以下的淋巴回流到腹股沟淋巴结齿状线以上的直肠粘膜受阴部内神经支配4．答案；E协和习题5．直肠肛管交界的齿状线在临床上的重要性是齿线上的直肠有神经反射弧齿状状线上的直肠易受感染齿状线上下血液供应、神经、淋巴引流各异齿状线、肛管容易受伤齿状线下是外括约肌所在部位5．答案；C（二）直肠肛管周围间隙1.肛提肌以上的间隙①骨盆直肠间隙，左右各一，位于肛提肌以上，盆腔腹膜之下；②直肠后间隙，在直肠与骶骨之间，与两侧骨盆直肠间隙相通。2.肛提肌以下的间隙①坐骨肛管间隙（或坐骨直肠间隙），左右各一位于肛提肌以下，坐骨肛管横隔以上；②肛门周围间隙，位于坐骨肛管横隔以下至皮肤之间。这两个间隙均可经肛管后左右相通。第二节 检查方法一、直肠指检的意义及体位1.直肠指检的意义简单而最重要的检查方法，对及早发现肛管、直肠各种疾患意义重大。直肠指检可使约75%的早期直肠癌得到确诊。直肠癌延误诊断的病例中 85%是由于未作直肠指检。[真题]19．直肠指检能够发现的直肠癌约占总数的A．40％～49％

(2005)页眉内容B．50％～59％C．60％～69％D．70％～79％E．80％～89％答案:D (2005)解析：据统计 75%的直肠癌可在直肠指诊时发现。【ZL】3.怀疑肛管直肠肿瘤，最简单而重要的检查是A.直肠指检B.乙状结肠镜检查C.直肠镜检查D.X线气钡灌肠E.B型超声检查协和习题32．门诊疑为痔，慢性痢疾，结肠炎或直肠癌的病人，要提高诊断率，首先应进行哪项检查粪便常规检查X线钡剂灌肠检查直肠指检X线钡餐检查直肠乙状结肠镜检查32．答案；C协和习题37．男性，45岁，过去十年经常大便带血，无其他症状。近一年便血加重，便后不适，需立即进行的有效诊断方法是x线钡剂灌肠检查直肠指诊纤维光束结肠镜检查乙状结肠镜检查常规体检及化验37．答案；B协和习题41患儿，便后有出血症状，系鲜血，不与便相混，大便次数及性质尚属正常，首先考虑哪种检查x线钡剂灌肠肛镜检查直肠指诊乙状结肠镜检查便常规检查41．答案；C2.直肠指检的体位（1）左侧卧位：病人向左侧卧，左下肢略屈，右下肢屈曲贴近腹部。注意不是右侧5页眉内容2）胸膝位：病人双膝跪于检查床上，头颈部及前胸部垫枕头，两前臂屈曲于胸前，臀部抬高，两膝略分开。是检查直肠肛管最常用的体位。（3）截石位：病人仰卧于专门的检查床上，双下肢抬高并外展， 屈髋屈膝。此为直肠肛管手术时常用的体位， 也适用但不常用于一般检查。4）蹲位：病人在检查台上取下蹲大便姿势，嘱略向前倾并做大便样用力状，适于检查内痔、脱肛及直肠息肉等。【ZL】7．直肠肛管检查的常用体位不包括A.左侧卧位B.右侧卧位C.胸膝位D．截石位E.蹲位【ZL】12 直肠指检的常用体位不包括左侧卧位右侧卧位截石位胸膝位页眉内容蹲位协和习题 7．直肠肛管的检查体位中哪个是不常用的胸膝位截石位蹲位右侧卧位左侧卧位7．答案；D二、特殊检查方法1.肛门镜检查：明确肿瘤位置大小，取活组织检查。2.乙状结肠镜检查与纤维结肠镜检查：发现病变，组织活检，还可进行治疗（息肉的电灼摘除、出血点的止血、良性狭窄的扩张，激光、微波治疗息肉和早期癌。 ）[真题]16．女性，50岁，左侧腹胀、腹痛，大便不成形，每日 3～4次，有脓血。查体：左下腹似可扪及包块，边界不清，明确诊断首选的检查是 (2003)A．B超B．CTC．CEAD．直肠指诊、结肠镜E．大便潜血试验答案：D (2003)解析：大便习惯的改变首先考虑大肠癌，左下腹似可扪及包块，边界不清进一步证实诊断，因此选择D。3.影像学检查1）X线钡剂灌肠或气、钡双重造影，明确全结肠有无占位性病变。2）腔内超声检查，观察直肠壁厚度及各层结构。显示直肠癌时直肠壁受累的层次。3）CT检查对肛管直肠癌的诊断、分期、有无淋巴结转移及肠外侵犯的判断有重要的意义。4）磁共振成像检查（MRI），在判断肛管直肠癌侵润扩散范围、正确分期及术后复发等方面较CT优越。第三节 肛裂、直肠肛管周围脓肿、肛瘘、痔和直肠息肉一、概念1.肛裂是齿状线以下肛管皮肤层裂伤后的小溃疡，经久不愈。2.直肠肛管周围脓肿是指直肠肛管组织内或其周围间隙内的感染，发展形成的脓肿。3.肛瘘是与肛周皮肤相通的感染性管道，由内口、瘘管、外口三部分组成，内口常位于齿状线附近，多为一个；外口位于肛周皮肤上，可为一个或多个。4.痔是直肠粘膜下和肛管皮肤下直肠静脉丛瘀血、扩张和屈曲而形成的柔软静脉团，并因此而引起出血、栓塞或团块脱出。7页眉内容5.直肠息肉是泛指直肠粘膜表面向肠腔突出的隆起性病变。肉。肿瘤性息肉可分为管状腺瘤和混合性腺瘤，有恶变倾向。

分为肿瘤性息肉和非肿瘤性息非肿瘤性息肉包括增生性 （化生性）息肉、炎性息肉、幼年性息肉等二、主要症状诊断与治疗（一）肛裂1.诊断典型临床表现：剧烈疼痛、便秘和出鲜红血；常见于肛管后正中部位。局部检查发现肛裂“三联征”，即肛裂、前哨痔和齿状线上相应的乳头肥大时即可确诊。2.急性肛裂的治疗1）1：5000高锰酸钾温水坐浴等外用药物治疗；2）口服缓泻剂或石蜡油，以利排便；3）多吃蔬菜水果纠正便秘；4）局部普鲁卡因麻醉，侧卧位，用手指扩张肛管。对于经久不愈的肛裂可采用肛裂切除术治疗。[真题]1．肛裂的主要特点为A．无痛性血便D．肛门部位下坠感C．肛门疼痛伴血便D．肛门口有分泌物E．粪便上附有新鲜血液答案：C解析：肛裂的典型临床表现是疼痛、便秘和出血。[真题]9．肛裂“三联征”是指 (2002,2003)A．内痔、外痔、肛裂页眉内容B．肛裂、内痔、前哨痔C．内痔、外痔、前哨痔D．肛裂、前哨痔、相应位置的肛乳头肥大E．肛裂、外痔、前哨痔答案：D (2002,2003)解析：肛裂、前哨痔和乳头肥大常同时存在称为肛裂“三联征” 。[真题]11．女性，30岁。便秘2年，近半月来大便时肛门疼痛，粪便表面及便纸上附有鲜血，其诊断最可能是 (2002)A．内痔B．外痔C．直肠癌D．肛瘘E．肛裂答案：E (2002)解析：据疼痛、便秘和出血可诊断。协和习题10．肛裂常发生在肛管的前正中位后正中位C左侧右前位右后位l0．答案；B协和习题11．大便时和便后肛门剧痛并带少量鲜血的病有肛管直肠周围脓肿直肠息肉C肛裂混合痔血栓性外痔11．答案；C协和习题12肛裂的临床症状为脓血便，疼痛，肛门痉挛疼痛，便秘，出血C里急后重，疼痛肛门持续痉挛，大量出血肛门烧灼痛，黑便，便秘l2．答案；B协和习题13．肛裂最突出的表现是排便时和便后肛门剧烈疼痛9页眉内容经常便秘便后鲜血滴出肛门瘙痒l3．答案；A（二）直肠肛管周围脓肿1.肛门周围脓肿：肛门周围皮下脓肿最常见。主要症状为肛周持续性跳痛，排便、受压、咳嗽时加重。全身感染性症状不明显。病变处明显红肿，有硬结和压痛，脓肿形成可有波动感，空刺时抽出脓液。协和习题15．肛管直肠周围脓肿最多见的是肛门旁皮下脓肿坐骨肛管间隙脓肿骨盆直肠间隙脓肿直肠粘膜下脓肿l5．答案；A2.坐骨肛管间隙脓肿（坐骨直肠窝脓肿） ：较常见。表现为持续性胀痛，渐重，继而为持续性跳痛。全身感染症状明显，头痛、乏力、发热、食欲不振、恶心、寒颤等。早期局部体征不明显，以后出现肛门患侧红肿， 双臀不对称。肛门指诊患侧有深压痛或有波动感。协和习题38．男性，25岁，肛门胀痛，排尿困难直肠指检：肛管左侧局限性隆起，压痛明显，可诊断为A骨盆直肠间隙脓肿B肠后间隙脓肿C坐骨肛管间隙脓肿D前列腺脓肿E直肠粘膜下脓肿38．答案；C

5天。畏寒，高热，肛门外观无异常，3.骨盆直肠间隙脓肿（骨盆直肠窝脓肿） ：少见，但很重要。此间隙不大，全身症状重而局部症状不明显。早期即有全身中毒症状，如发热、寒颤、全身不适。局部表现为直肠附胀感，里急后重，排便不适，常伴排尿困难。直肠指检可在直肠壁上触及肿块，有压痛和波动感。诊断可用穿刺抽脓，必要时肛管超声检查或 CT检查明确诊断。4.治疗：非手术治疗——联合应用抗生素、温水坐浴、局部理疗、口服缓泻剂或石蜡油以减轻病人排便时疼痛。手术治疗——诊断一旦明确，需手术切开引流。协和习题16．坐骨直肠间隙脓肿早期切开引流指征体温升高白细胞数升高C局部有波动页眉内容局部发红，触痛明显伴有排尿困难l6．答案；C（三）肛瘘1.在肛门周围发现有外瘘口，并不断有少量脓性、血性、粘液性分泌物排出，瘘管造影发现有窦道存在即可确诊。肛瘘不能自愈，必须手术治疗（包括挂线疗法 -最佳疗法）。治疗原则：切开瘘管，形成开放创面，促使愈合。[真题]18.男，38岁，肛周皮下有一深部脓肿，一端向体表穿破，另一端向直肠穿孔，不断有脓、粪液流出，此管道应称为 (2001)A.空洞B.溃疡C蜂窝织炎D.窦道E.瘘管答案：E (2001)解析：肛瘘是宫门周围的肉芽肿性管道， 由内口、瘘管和外口组成，经久不愈或间歇性反复发作。【ZL】2.病人做肛管直肠周围脓肿切开引流术后，最有可能出现 CA.痔B.肛瘘C.大便失禁D.脱肛11页眉内容E.肛裂协和习题21．肛瘘治疗的最佳方法是1：5000高锰酸钾温水坐浴挂线疗法C局部换药治疗瘘道搔爬使用抗菌药物21．答案；B（四）痔1.过去有所谓“十人九痔”，甚至有所谓“十男九痔，十女十痔”，就是指痔的发病率高。目前多数学者认为痔是“血管性肛管垫”是正常解剖的一部分，普遍存在于所有年龄、男女性及各种族，不能认为是一种病，只有合并出血、脱垂、疼痛等症状时，才能称为病。内痔不痛、外痔痛。2.内外痔以齿状线为界，诊断一般不困难，但需与直肠癌、直肠息肉、直肠脱垂等疾病相鉴别。3.治疗方法有调整饮食、坐浴等一般疗法；有硬化剂注射、冷冻等方法；手术方法包括：结扎法、胶圈套扎疗法、痔切除术、痔环形切除术和血栓外痔剥离术。以保守为主。【ZL】 6．内痔早期的典型症状是 BA.痔块脱出B.无痛性、间歇性便后出血C.疼痛伴血便D．肛门常有粘液分泌物E.肛门瘙痒感ZL】8．男性，36岁，便血2年，初为排便后有少量鲜血滴出，无痛，便后出血自行停止，近半年来偶有块状物自肛门脱出，便后自行回缩，最可能的诊断是DA.直肠癌B.混合痔C.外痔D.内痔E.直肠脱垂【ZL】15．女，25岁。肛门疼痛2天，无便血。检查：体温36．7℃，肛门口有直径 lcm暗紫色肿物，表面光滑，边界清楚，质硬，触痛明显。最可能的诊断是 AA．血栓性外痔B．肛门黑色素瘤C．内痔脱出坏死D．直肠息肉脱出E．肛裂所致前哨痔协和习题24．关于痔的治疗，哪项是错误的页眉内容单纯内痔可用注射疗法二期内痔可用单纯结扎法治疗C嵌顿内痔可先做湿敷再复位环状内痔可行环形切除术外痔可用枯痔钉疗法24．答案；E只用于内痔。（五）直肠息肉1.主要症状为大便外裹鲜血或便后出血。通过直肠指诊或直肠镜检查确定诊断。通过活组织病理检查确定性质，决定治疗方法。2.治疗方法有电灼切除、经肛门切除、开腹手术等方法。【ZL】14．肠息肉最常发生于 EA．空肠B．回肠C．升结肠和降结肠D．横结肠E．乙状结肠和直肠协和习题 25．患儿 5岁，便血，新鲜，量不多位于大便外面，考虑哪种疾病可能性最大痢疾痔C直肠癌直肠息肉肛周脓肿25．答案；D协和习题36．6岁儿童，大便时常有鲜血染于粪便表面，便后无不适感， 最可能的诊断是内痔肛裂C慢性肠套叠肛窦炎直肠息肉36．答案；E协和习题26．男性，肠镜发现距肛门20cm左右有一单个基底较宽肠息肉，选用下列哪种治疗最好圈厌器切除电灼C剖腹息肉单纯切除部分结肠切除13页眉内容观察随诊26．答案；B第四节 直肠癌一、临床表现与诊断（一）临床表现直肠癌早期病变仅限于粘膜，无明显症状，即使有少量出血，肉眼也不易观察到，癌肿发展到溃疡或感染时才出现症状。1.直肠刺激症状：排便不适，便不尽感，肛门下坠感，腹泻，里急后重，晚期有下腹痛。2.癌肿破溃感染症状：大便表面带血，严重时出现脓血便，大便次数增多。症状出现的频率为便血 80%～90%、便频60%～70%、便细40%、粘液便 35%、肛门痛 20%、里急后重20%、便秘10%。3.肠壁狭窄症状：开始时大便变形、变细，癌肿造成肠腔部分梗阻后，有腹胀、阵发性腹痛、肠鸣音亢进，大便困难等。4.直肠癌晚期：侵犯前列腺可发生尿频、尿痛、血尿；侵犯骶前神经则发生剧烈持续性疼痛；有肝转移者出现肝大、腹水、黄疸、贫血、消瘦、水肿等恶病质表现。（二）诊断大便隐血试验是发现早期直肠癌的有效措施。通过直肠指诊、直肠镜（发现早期直肠癌最有效的方法是）、乙状直肠镜或纤维结肠镜检查、钡剂灌肠等检查可以做出明确诊断。[真题]2．发现早期直肠癌最有效的方法是A．盲肠指诊B．大便隐血C．直肠镜D．CEAE．钡灌肠答案：C解析：直肠内镜检查不仅可在直视下肉眼做出诊断，而且可取活检进行病理检查。[真题]15．发现早期直肠癌最有意义的方法是 (2003)A．直肠镜B．钡灌肠C．B超D．大便潜血检查E．CT答案：A (2003)解析：直肠镜和肛门指诊是直肠癌最简便易行的检查，可直接观察到肿瘤的大小、部位及取病理。协和习题46．经检查发现距肛门 8cm有一质硬菜花状肿块，应首先考虑哪种诊断页眉内容直肠息肉痔C肛裂肛瘘直肠癌46．答案；E协和习题47．如想进一步明确诊断应选择经肛门取病理检查手术切除病检C便常规便肿瘤细胞检查x线钡剂灌肠检查47．答案；A二、手术方法及适应证根治性手术是治疗直肠癌的主要方法， 凡能切除的直肠癌如无手术禁忌证， 都应尽早施行直肠癌根治术。 临床上将直肠癌分为低位直肠癌 （距肛门 5cm以内）；中位直肠癌（距肛门5～10cm）；高位直肠癌（距肛门 10cm以上）。主要有以下 4种手术。1.经腹会阴联合直肠癌根治术（ Miles手术）适用于距肛门缘 7cm以内的直肠癌。原则上适用于腹膜反折以下的直肠癌。左下腹永久性乙状结肠单腔造口。我其实是很同情做 miles手术的病人，首先是手术创伤大，肛门没了，腹壁还得造个瘘口，永久佩戴肛门袋，同时盆神经和骶前神经也或多或少的被破坏，影响生活质量。2.经腹腔直肠癌切除术（ Dixon手术）又叫直肠前切除术。适用于直肠癌下缘距肛门 10cm以上者，手术时尚能留下足够的直肠，可在腹腔内与乙状结肠行对端吻合。3.经腹直肠癌切除、人工肛门、远端封闭手术（ Hartmann手术）若病人因年老、体弱等原因不能行 Miles手术或急性梗阻不宜行 Dixon手术的直肠癌病人，可行经腹直肠癌切除，远端直肠缝合封闭，近端结肠做人工肛门。4.拉下式直肠癌切除术适用于直肠癌下缘距肛门 7～10cm之间的病人。5.全直肠系膜切除（ TME）[真题]20．女性，50岁，因便血2月来诊。直肠镜检查发现距肛缘 4cm直肠前壁有 2cm×2cm肿块，取活检病理检查为直肠乳头状腺癌，最佳的手术方式是A．经肛局部切除术B．骶后径路局部切除术C．腹会阴联合直肠癌根治术D．经腹直肠癌切除、骶前吻合术E．经腹直肠癌切除、近端造口、远端封闭手术答案:C试题点评:直肠癌术式的选择主要根据病变距肛缘的距离。15页眉内容[真题]3．女性，40岁，大便次数增多，带血 2个月，伴便意频繁，大便变形，变细，大便隐血(++)，直肠指诊：距肛门 8cm触到一肿物约 3cm×3cm大小，尚可活动，指套上有血迹，病理诊断直肠腺癌，对其最主要的治疗方法为A．放疗B．化疗C．根治性手术D．中药治疗E．激光烧灼答案：C试题点评：直肠癌首选的治疗方法为根治性手术[真题](5～8题共用题干)女性，65岁，腹胀痛，腹泻便秘交替月余伴里急后重感，无鲜血便。体格检查：腹平软，未及包块，左锁骨上，腹股沟淋巴结未触及5．该患者可能的诊断是A．直肠癌B．乙状结肠癌C．降结肠癌D．升结肠癌E．盲肠癌答案：A解析：据直肠刺激症状应想到直肠癌的可能。6．进一步检查应首先采用A．肛门指检、直肠镜检B．大便常规加涂片C．腹部B超D．腹部X线平片E．钡剂灌肠答案：A解析：肛门指诊是直肠癌最简便易行的检查，直肠镜可直接观察到肿瘤的大小、部位及取病理。7．此病人主要的治疗应采取A．肠造瘘术B．根治性切除术C．化学治疗D．放射治疗E．免疫治疗答案：B解析：直肠癌首选的治疗方法为根治性切除。8．病理结果提示肿瘤累及肠壁肌层但未穿透浆膜，应属 Dukes(我国补充分类 )A．AB．A 2C．BD．C 1E．C 2页眉内容答案：A解析：DukesA期以癌肿局限于粘膜下层、浅肌层、深肌层分别记为 A1,A2,A3期。[真题]10．距肛缘 4～5cm的直肠癌，最常用的手术方式是 (2002)A．直肠前切除术B．经腹直肠癌切除，远端封闭，近端造瘘术C．经腹会阴联合直肠癌根治术D．拉下式直肠癌切除术E．经直肠镜肿瘤切除术答案：C (2002)解析：由于癌肿距离肛门 5公分以下，难以保留肛门可行 C.[真题]17．女性，48岁，大便带血3个月，排便有下坠感，里急后重，直肠镜检查距肛门12cm处3cm×3cm肿块，菜花状，质脆，易出血，病理诊断直肠腺癌。若选择手术，最佳术式为 (2004)A．经腹会阴直肠癌根治术B．经腹直肠癌切除术C．经腹直肠癌切除、人工肛门、远端封闭手术D．拉下式直肠癌切除术E．局部切除加放疗术答案：B (2004)解析：距肛缘7cm以上的直肠癌最常用的根治性手术为经腹直肠癌切除术 （Dixon手术，直肠前切除术）。[真题](12～14题共用题干) (2002)男，52岁，近2个月来大便次数增多，有肛门坠胀感及里急后重，大便变细。常有粘液血便，经抗生素治疗症状可缓解，但不久又复发，且呈进行性加重。12．首先应进行的检查是A．直肠指诊B．钡灌肠检查C．腹部CTD．直(乙状结)肠镜检E．B超检查答案：A (2002)解析：据典型的临床表现应考虑直肠癌， 直肠指诊是直肠肛管疾病重要的检查方法。13.若经病理检查证实为直肠腺癌，肿瘤下缘距肛门约 12cm，肿块直径约 4cm。最佳手术方式应选择A．Miles手术B．乙状结肠造口术C．Hartmem手术D．Dixon手术E．局部切除答案：D (2002)解析：距肛缘 7cm以上的直肠癌最常用的根治性手术为 Dixon手术（直肠前切除术）。14．术后可不追加化疗的条件是A．DukesA期17页眉内容B．DukesB期C．DukesC1期D．DukesC2期E．DukesD期答案：A(2002)解析：DukesA期直肠癌根治性切除术后可不追加化疗。直肠癌大多为腺癌，放疗不佳。【ZL】4.直肠癌手术能否保留肛门主要取决于AA.肿瘤离肛门缘的距离B.患者的性别、年龄C.患者的胖瘦D.肿瘤的大小E.肿瘤占据直肠的周径比【ZL】5.距肛门5cm的直肠癌，最适宜的手术方式是CA.保留肛门直肠癌切除术B.经腹直肠癌切除、人工肛门、远端封闭术C.腹会阴联合直肠癌根治术D.拉下式直肠癌切除术E.直肠镜肿瘤切除术(9～11题共用题干)男性，31岁，排便不适、下坠感 1个月。偶有腹泻和便血，无腹痛，有癌症家族史。【ZL】9．若怀疑直肠癌，有效的检查措施，首先选择 BA．大便隐血试验B.直肠指检C.直肠镜D．钡灌肠E.CEA【ZL】10．若诊断为直肠癌，首选的治疗是 DA．化疗B.放疗C.热疗D．手术E.中药【ZL】11．选择直肠癌手术方式的