抗心衰药物课件

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上课时间请将手机调为静音！教学要求掌握强心苷类和非苷类正性肌力药、ACE抑制剂、利尿药、β肾上腺素受体拮抗药治疗充血性心力衰竭的药理作用及其作用机制、临床应用和主要不良反应。熟悉充血性心力衰竭的发病原因、分类、治疗原则及药物合用的理论基础。了解其他治疗充血性心力衰竭药物的作用特点。药物(drug)

能影响机体的生理、生化及病理过程，用于预防、治疗、诊断疾病和计划生育的化学物质。

药物的体内过程(ADME)

胆汁排泄与肝肠循环***肝肠循环（Hepatoenteralcirculation）药物入血肝脏胆汁十二指肠小肠粪排泄肝肠循环的临床意义延长药物的作用时间前提：药物从胆汁的排出量多心输出量降低组织供血不足右心房左心房

右心室左心室充血性心力衰竭(congestiveheartfailure,CHF)全身主动脉肺肺动脉右心衰体循环淤血第一节概述下肢水肿内脏肿大腹腔积液颈静脉怒张严重发绀临床表现左心衰肺循环淤血

呼吸困难咳嗽肺水肿5年平均生存率50%Oneofthemostcommoncausesofdeathanddisability高血压冠状动脉粥样硬化肺动脉高压心瓣膜病心肌炎心肌病甲状腺机能亢进贫血疾病感染水电解质紊乱短期静脉大量补液妊娠其他因素充血性心力衰竭心输出量↓交感神经兴奋肾素血管紧张素I血管紧张素II醛固酮心脏重构心肌收缩性↓心率↑心肌β1受体↓缓激肽血管收缩水钠潴留AT1受体AT2受体缓激肽受体一氧化氮前列腺素失活多肽利尿药ACE抑制药正性肌力药抗醛固酮药扩血管药β肾上腺素受体拮抗药AT1受体拮抗药ACE充血性心力衰竭的病理生理机制及药物的作用环节第二节肾素-血管紧张素-醛固酮系统抑制药一、血管紧张素转化酶抑制药：卡托普利二、血管紧张素II受体拮抗药：氯沙坦三、抗醛固酮药：螺内酯等2.降低外周血管阻力，降低心脏后负荷

后负荷降低：AngⅡ减少，缩血管作用减弱缓激肽增多，PGI2和一氧化氮生成增多，舒血管作用加强1.抑制心肌和血管重构减少AngⅡ和醛固酮生成，防止和逆转重构

治疗充血性心力衰竭的作用机制前负荷降低：醛固酮生成减少，水钠潴留减轻3.减少醛固酮生成4.影响血流动力学

降低全身血管阻力，增加心输出量降低左室充盈压、左室舒张末压和室壁张力，改善舒张功能降低肾血管阻力，增加肾血流量5.抑制交感神经活性AngⅡ减少，抑制交感神经突触前膜AT1受体释放NA抑制中枢交感神经传递

二、血管紧张素Ⅱ受体（AT1）拮抗药氯沙坦（losartan）缬沙坦（valsartan）厄贝沙坦（irbesartan）治疗充血性心力衰竭的特点：*在受体水平完全阻断AngⅡ的作用，包括AngⅡ的促生长作用→预防或逆转心血管重构*不易引起咳嗽、血管神经性水肿等不良反应三、醛固酮拮抗药-螺内酯治疗充血性心力衰竭的机制

1.利尿作用：拮抗醛固酮保钠排钾，减轻水钠潴留，减少血容量，降低心脏前负荷。

2.拮抗醛固酮介导的生物学效应：拮抗促进生长的作用，抑制心脏和血管重构等；解除醛固酮抑制心肌摄取NA，增加血浆游离NA的浓度，降低充血性心力衰竭时冠状动脉痉挛、室性心律失常和猝死的发生。3.ACEI与受体拮抗药合用有协同作用。ACEI与阿司匹林合用无相互不良作用，对冠心病患者利大于弊。4.ACEI治疗能出现一些不良反应，但一般不影响长期应用。5.ACEI一般与利尿剂合用，如无液体潴留可单独应用，一般不需补充钾盐。

18ACEI不良反应⑴低血压⑵肾功能恶化⑶高血钾⑷咳嗽⑸血管性水肿6利尿剂制剂的选择襻利尿剂(呋噻米)是多数心衰患者首选药物，适用于有明显液体潴留或伴肾功能受损患者。噻嗪类（氢氯噻嗪）用于有轻度液体潴留、伴高血压且肾功能正常的心衰患者。在肾功能中度损害(肌酐清除率＜30ml/min)时失效。（氢氯噻嗪100mg/d已达最大效应，再增量亦无效） 7利尿剂临床应用起始和维持：小剂量开始（呋噻米每日20mg，氢氯噻嗪每日25mg，或托拉塞米每日10mg），逐渐增量直至尿量增加，体重每日减轻0.5-1.0Kg。一旦病情控制(如肺部啰音消失，水肿消退，体重稳定)，以最小有效剂量长期维持。维持期间，据水钠潴留情况随时调整剂量。每日体重的变化是最可靠的检测利尿剂效果和调整利尿剂剂量的指标。在利尿剂治疗的同时适当限制钠盐的摄入量。第四节β肾上腺素受体拮抗药卡维地洛（carvedilol）比索洛尔（bisoprolol）美托洛尔（metoprolol）

临床应用扩张型心肌病充血性心力衰竭的患者治疗充血性心力衰竭的作用机制

1.阻断窦房结β受体，减慢心率，延长左室充盈时间，增加心肌血流灌注，减少心肌的耗氧量。2.阻断心脏β受体，拮抗过量儿茶酚胺对心肌的毒性作用；上调心肌β受体。3.阻断入球小动脉β受体，抑制肾素分泌4.具有抗心律失常作用5.抗心肌缺血作用23β受体阻滞剂与ACEI合用应用β受体阻滞剂前，ACEI不需用至高剂量。应用低或中等剂量ACEI加β受体阻滞剂的患者较增加ACEI剂量者，对改善症状和降低死亡的危险性更为有益。注意事项：1.正确选择适应症：扩张型心肌病CHF2.长期应用3.应从小剂量开始4.应合并使用其他抗CHF药对严重心动过缓、严重左室功能减退、明显房室传导阻滞、低血压及支气管哮喘者慎用。Digitalispurpurea第五节正性肌力药一、强心苷类

玄参科紫花和毛花洋地黄等植物洋地黄毒苷（digitoxin）地高辛(digoxin)毛花苷丙（cedilanide）毒毛花苷K（strophanthinK）［体内过程］

药物起效时间给药途径t1/2洋地黄毒苷慢PO7d地高辛中PO36hr毒毛花苷K快iv11hr代表药有：洋地黄毒苷（Digitoxin）、地高辛（Digoxin）、去乙酰毛花苷（Deolanoside,又名西地兰）、毒毛花苷K（StrophanthinK）。其中地高辛最为常用。药理作用

(一)

对心脏的作用

1.正性肌力作用（positiveinotropicaction）*加快心肌纤维缩短速度：

最大缩短速率↑、最高张力↑；*降低CHF心脏的耗氧量；*心输出量↑：左室舒末容积、舒末压↓K+Ca2+K+Ca2+Na+Na+心肌Ca2+肌浆网Ca2+强心苷类（-）Na+-Ca2+交换Na+-K+-ATP酶

强心苷正性肌力作用机制IntracellularExtracellular2.负性频率作用（negativechrono-tropicaction）*反射性迷走神经兴奋*增加心肌对迷走神经的敏感性假说：洋地黄并非只是正性肌力药物，且可通过降低

神经内分泌系统的活性起到一定的治疗心衰作

用。

3.对心肌电生理的影响强心苷类对心肌电生理特性的影响电生理特性窦房结心房房室结浦肯野纤维自律性↓

↑传导性↑↓

↓有效不应期↓↓4.对心电图(ECG)的影响治疗量T波压低，甚至倒置；S-T段呈鱼钩状，与动作电位2相缩短有关。随之P-R间期延长，说明房室传导减慢。Q-T间期缩短，反映心室收缩期缩短，提示浦肯野纤维ERP及APD(有效不应期)缩短。P-P间期延长，说明心率减慢.中毒量：可引起各种心律失常(二)对神经和内分泌系统的作用（+）交感中枢与心律失常有关（+）CTZ恶心、呕吐（+）副交感中枢心率↓，（-）房室结传导。

CHF患者血浆肾素活性↓，AngⅡ↓和醛固酮↓，（-）CHF时过度激活的RAAS。(三)利尿作用

*正性肌力使肾血流量↑*抑制肾小管Na+-K+-ATP酶→肾小管重吸收Na+↓（四）对血管的作用

充血性心力衰竭交感活性↓＞强心苷直接缩血管作用→外周阻力↓、心输出量↑、组织灌流量↑、动脉血压不变或略升。临床应用

1.治疗充血性心力衰竭

2.某些心律失常

（1）阵发性室上性心动过速

（2）心房纤颤

（3）心房扑动

不良反应及用药注意事项安全范围小，治疗量与中毒量接近，生物利用度和个体敏感性差异性大。1.心脏毒性*快速型室性心律失常*房室传导阻滞*窦性心动过缓心脏毒性防治措施：1）停药

2）钾快速型心律失常：补钾缓慢型心律失常：—3）抗心律失常药快速型心律失常：苯妥英钠或利多卡因缓慢型心律失常：阿托品

4）地高辛抗体Fab片段2.消化道反应

-厌食、恶心、呕吐和腹泻等：早期中毒常见症状，兴奋延髓催吐化学感受区有关剧烈呕吐可致钾丢失而加重中毒反应，应注意补钾或停药

注意与强心苷类用量不足鉴别！3.中枢神经系统反应-眩晕、头痛、失眠、疲倦和谵妄等

-视黄症、视绿症及视物模糊等视觉异常是中毒的先兆-停药的指征强心苷类中毒预防（1）应注意诱发中毒的因素：如低（或高）血K+、高血Ca2+、低血Mg2+、心肌缺血等；（2）注意观察中毒先兆，停药的指征是：患者出现频发性室性期前收缩、窦性心动过缓（心率低于60次/分钟）、出现色视障碍等；（3）监测强心苷类血药浓度，及早发现中毒。给药方法（原则）1.全效量后再用维持量：现少用2.每日维持量缓给法：安全，适用于轻症者。速给法：速效，适用于重症者1受体激动剂：多巴酚丁胺、异布帕胺（ibopamine）磷酸二酯酶（PDE）抑制药通过对PDEⅢ的抑制而明显提高心肌细胞内cAMP含量，增加心肌收缩性；并能扩张动、静脉，降低心脏负荷的一类具有正性肌力和扩张血管的药物。代表药有：米力农（Milrinone)、维司力农（Vesnarinone)等。

二、非苷类正性肌力药第六节扩血管药

1.硝酸酯类：扩张动静脉，降压前负荷，略降后负荷。明显改善呼吸困难等到症状。药物有硝酸甘油。2.肼屈嗪：扩张小动脉，降低后负荷，增加心排出量。常与其他药联合应用，主要用于肾功能不良或不耐ACEI的CHF者。3.硝普钠：扩张动静脉，降低心脏前后负荷，增加心排出量。作用快、强、短。主要静滴用于危急症抢救。钙拮抗药：临床主要用长效钙拮抗药如氨氯地平（Amlodipine)来治疗CHF。因其作用出现较慢，