保险公司拒绝理赔的11种原因课件

保险公司拒赔11大理由

通常保险公司在拒绝赔付保险金时，会找出一大堆理由来，其中很多是和客户的行为相关的，在此列出了保险公司拒赔的11大理由，我们可以为我们需要理赔的客户可以逐项对照，将拒赔的可能性降到最低。拒赔理由之一：未如实告知

案例：2003年11月30日，张红（化名）与某寿险公司，签订了一份重大疾病定期保险合同，被保险人是王刚（化名，张红的丈夫）。2007年12月9日，王刚被查出患有肝癌，后张红要求保险公司理赔。保险公司则拒绝赔付保险金，同时决定终止保险合同，理由是张红“过失未如实告知”。但张红称自己不知道也不可能知道王刚是乙肝患者，自己并不存在故意或过失。但在庭审时，保险公司则向法院提交了王刚向医生陈述的患有乙肝20多年的病历记录。法官认为，张红虽不是故意带病投保，但她是可以知道被保险人长期身患疾病，主观上是有过失的。最后，张红向法院提出撤诉申请，法院同意这一申请。缴费五年之后，张红及其丈夫却未能获得希望中的保障。拒赔理由之二：保险事故与投保险种不对应案例：刘太太于2008年5月6日为先生投保了一份分红型终身寿险，当年9月初，刘先生因为罹患胰腺炎住院大半个月。此前刘太太投保时，听说隔壁邻居因为胃炎住院，最后得到保险公司三千多块理赔，觉得保险很好。于是，她也马上向保险公司申请了理赔。最后，受到了保险公司的拒赔通知书，上面说：“刘先生投保的险种为终身寿险，保险责任中不含医疗保障。”

分析：种什么花，得什么果。买什么样的保险，承担什么样的责任。

拒赔理由之三：保险除外责任

案例：南京曾经有一个轰动全国的保险案例。丈夫开车到家门口时，不小心撞倒了自己的妻子。妻子受伤住了一个多月的医院，花了几万元钱。妻子住院期间，丈夫想起这辆车上了第三者责任险，就找保险公司索赔。保险公司却将他拒之门外。丈夫非常不解，而保险公司的理由是，撞到自家人，保险公司不赔。分析：在保险合同中，通常会有一条“以下情况属于责任免除”，或曰“以下情况为除外责任”。如果保险事故被列在保险合同的“责任免除”，或曰“除外责任”条款中，就会被拒赔。分析：在健康保险中，常常有免责期（或曰观察期、等待期）的规定。指的是保险合同在生效的指定时期内，即使发生保险事故，保险人也不能获得保险赔偿。分析：为保证被保险人的生命安全，旧版《保险法》规定，以死亡为给付保险金条件的合同，未经被保险人书面同意并认可保险金额的，合同无效。新保险法对于被保险人是否要在保单上书面签名，已经有了新的表述，具体为第三十四条“以死亡为给付保险金条件的合同，未经被保险人同意并认可保险金额的，合同无效”。而以前老法是需要被保险人“书面同意”。

分析：本案中导致保险事故发生的原因有两个，即意外骨折和肺部感染。确认保险责任承担与否的关键是保险损因是否属于保险承保的原因，所以本案的关键在于确认该案的近因是意外骨折还是肺部感染，保险法中的近因原则是成为解决本案的基础。拒赔理由之七：未按期缴纳保险费案例：2009年10月底，刚刚出院回家的彭先生向保险公司提出索赔，要求对其三十多天的住院费用、医疗费用进行理赔，共计13308元。不过，让他没有想到的是，保险公司拒绝赔偿，理由是彭先生未及时缴纳保险费，保单已经中止。原来，彭先生投保的该份医疗险需要每年续保、缴费，正常缴费时间为每年的5月20日。2009年缴费日到期前，彭先生同样收到了保险公司寄送的缴费提醒单，不过粗心的他因为工作繁忙给忘记了，这一拖便是好几个月，直到彭先生生病住院，保费仍然未缴。分析：根据新《保险法》规定，投保人提出保险要求，经保险人同意承保，保险合同成立。依法成立的保险合同，自成立时生效。彭先生的保单显然已经生效了，不过作为一份分期缴费合约，要延续保单的效力，投保人必须定期缴纳保费。新《保险法》规定，合同约定分期支付保险费，投保人支付首期保险费后，投保人自保险人催告之日起超过三十日未支付当期保险费，或者超过约定的期限六十日未支付当期保险费的，合同效力中止。拒赔理由之八：未提供必要材料案例：2009年5月，43岁的陈先生因一场突入起来的交通事故造成了手臂残疾，事故发生后，陈先生首先想到的就是曾经投保的一份保额20万元的意外伤害保险。于是，他带着身份证明、病历单、出院证明等向保险公司提出索赔。不过，理赔之路遇到了一些小麻烦，保险公司告诉陈先生，他还需要提供意外事故证明、法医学鉴定书或医院鉴定诊断书。经过一番周折，陈先生终于取得了所有需要的单证，根据鉴定结果，他属于五级伤残，最高可以得到20%的给付比例。最终，陈先生得到了4万元的保险赔付。分析：保险事故发生后，要得到保险公司理赔，投保人、被保险人或者受益人应当提供与确认保险事故性质、原因、损失程度等有关的证明和资料，这对保险公司核赔工作会起到关键作用。拒赔理由之九：弄虚作假案例：今年1月，上海某保险公司接到客户报案，要求理赔住院费用。该名客户投保的是一份住院津贴型保险，每日住院可获得补贴200元，此次出险是因为头晕住院共计25天。在投保单上，她填写的职业是经营一家通讯店。保险公司核赔人员在检查单据时，对该名客户的职业产生了怀疑，经过调查后发现，她并非通讯店老板，而是一名医院护士，而且住院期间还在上班（上班的医院和住院医院不是同一家）。再深入调查后工作人员发现，这名护士至少在8家保险公司购买了保险，其中大部分为津贴型，每日住院可获100至200元的赔偿。这些保险公司中，有些已经对她此次的住院进行了赔付。初步估算一下，25天住院，每天能够得到100至200元的补贴，扣去实际花费的住院金，不到一个月时间就能获赔近三万元！在结束调查后这家保险公司果断给出了“拒赔”答复，认为这名护士的行为显然违背了保险中最为重要的“最大诚信原则”，实属弄虚作假，而她隐瞒职业、假装生病住院的目的就是为了骗取保险金。分析：在这个案件中，客户不仅瞒报了自己的职业，更设计了一起虚假的保险事故，向多家保险公司提出索赔，显然属于恶意骗保。

分析：对本案的处理，保险公司内部存在两种意见。第一种意见认为，严某之女岁虽年仅9岁，但是，对从11层高楼跳下去导致死亡的后果是知道的，其随其母一起跳楼，主观上有结束自己生命的愿望，客观上实施了足以使自己死亡的行为。因此，应认定为自杀行为。第二种意见认为，被保险人自杀是指其故意实施的以结束自己的生命为目的的行为。严某之女年仅9岁，为无民事行为能力人，其智力程度尚不足以辨别自己的行为所造成的后果，况且其被母亲携带，可能也非自愿。因此，被保险人的自杀显然非故意自杀，对于此类非故意自杀，保险公司应当赔付保险金。拒赔理由之十一：保障过期

案例：汪先生2009年3月15日曾在某保险公司买过一份一年期的意外险，附加意外医疗费用险。虎年春节期间和家人一起去泰国玩，未料在海边被毒水母咬伤了。在当地初步治疗后，他回到了北京，继续治疗。代理人提醒他，他的这份保险马上就要满期了，如果保险过了有效期限，之后的所有治疗费用肯定报销不了，所以建议他和医生商量，给他把以后的治疗药品都开出来，否则以后都不能赔了。这个小小的技巧，是这个代理人从以前的一个案例中得到的启示。那次，他的一个客户程小姐，因为骨折住院，五天后医生给她钉了钢钉进去，半年后，取