2.3较大窒息事故调查报告

吉煤集团通化矿业集团公司江源煤业公司2.3" 较大窒息事故调查报告2015231957）（以下简称江源煤业）-415-380m3252.5万元。ft市委、市政府及相关部门负责同志第一时按照国家关于"对典型较大事故要提级调查"的精神和省政府领导指示，省安委会"2?3"27ft事故调查组通过现场勘察、调查取证和技术鉴定，查清了事故发生的经过和原因，认定了事故性质和责任，提出了对有关责任人员、责任单位的处理建议和防范措施建议，现将有关情况报告如下：一、矿井基本情况（一）矿井概况。江源煤业隶属于吉煤集团通化矿业（集团）有限责任公司（以下简称通矿公司），为省属国有煤矿，位于吉林省白ft20072013112014240/2014127日江源煤业发生一起瓦斯爆炸事故，死亡2人，事故后被有关部门责令停产整顿，安全生产许可证被暂扣。矿井开拓方式为立井、暗斜井多水平开拓，共有5条井筒。采煤方法为水力采31072014130万吨。（二）事故发生地点情况。"12?7"-415-380m石门和溜煤上ft位置各构筑一道永久密闭。两道密闭距轨道上ft15.6（独头巷道）。在轨道上ft2X7.5KV600mm65氧气和温度传感器。"12?7"-41523800pa810pa,均为正压，事故当班正常注氮。二、事故发生经过和抢救过程（一）事故发生经过。20152316点班（丙方班），77-200m、-400m-600m水平进行排水、瓦斯检查、注氮、开绞车等作业。当班带班矿长为分管掘进的副总经理兰广兴。1810-415-380m0.52%,0.5%-612m17-612m-380m1840分，管延石打电话向矿调度室汇报，-380m18511857分与赵炳麟（井）手机通了两次电话。14192149分，井口监控视频显示赵炳麟再次入井，之后失去联系。51-415-380m密闭前瓦斯浓度达到1.0%,并持续升高，马上告知调度员万殿录，万殿录-400m水平2.5m绞车硐室的带班矿长兰广兴打电话汇报说："-380m闭前瓦斯超限，我先前曾派管延石去查看情况很长时间没有回信，打-380m密闭前电话无人接听。带班矿长兰广兴完汇报后安排其通知在井下的生产指挥中心副主任王发群和瓦斯检查员聂胜利去查看情况，随后兰广兴独自赶往 -380m密闭处。28-600m-380m石门轨道上ftft上行30余米感到呼吸困难就返回到风机处，这时聂胜利赶到，对王发群说："上面有瓦斯检查员，我要去看看"。2036402055察救援。（二）事故抢救过程。20552110分至-415采区-400m余队员继续侦察，行至挡水墙处（距密闭15.6米，为全风压），2人倒卧在巷道2-400m3当地政府和通矿公司及江源煤业积极开展事故善后工作，迅速落实相关政策，遇难矿工家属得到妥善安抚，保持了社会稳定。三、事故原因及性质（一）直接原因。江源煤业-415采区-380m（二）间接原因。违规违章作业。洞。一是-415采区封闭后，对该区域通风系统没有认真研究分析及时做出调整，致使-380m轨道上ft-380m"12?7"二是-415采区防灭火设计注氮安全技术措施没有可靠的防止氮气泄漏的措施，也未明确降低注氮流量或停止注氮的标准，一直对采空区进行连续注氮，致使密闭内氮气等有害气体大量渗出。"三违问题突出。在局部通风机停止运转及其它现场安全状况不掌握的情况下，通风跟班队长、带班矿长未使用自救器等有效自我防范措施，违规进入停风区域；当班瓦检员和有关安全生产管理人员未按企业规定携带多功能气体检查仪上岗；当班通风队跟班队长入井到达井底车场后，将本人的人员定位识别卡交给他人后因私直接升井，擅自脱岗，接到井下人员电话后才再次匆忙入井。二是值班调度未履行职责，违章指挥。当班值班调度员违反密闭前瓦斯检查必须由时，没有告知氧气浓度等关键信息。98分钟。司，对江源煤业"一通三防"工作督促检查不力，对江源煤业-415采区封闭后存在的安全隐患排查不力。相关部门和地方政府未认真履行对江源煤业的安全监管职责。白ft"12?7"查，工作存在失职渎职行为。派未取得执法资格人员到江源煤业驻矿执法监督检查安全生产工作，对驻矿安监站不认真履行监督检查职责、编造执法文书和江源煤业多次人为故意不上传安全监控数据问题失察；对江源煤业连续发生的多起责任事故负有监管不力责任。白ft市江源区政府没有认真督促检查区安监局履行煤矿安全监管职责。白ft市安监局对江源煤业安全生产工作监督检查不到位。（三）事故性质。经调查认定，这是一起责任事故。四、对事故有关责任人员及责任单位的处理建议（一）因在事故中死亡，免予追究责任人员。-400m巡回检查工作。安全意识淡薄，违规停止局部通风机运转，致使密闭内渗出的氮气等有害气体积聚，密闭前氧气浓度急剧下降，导致发生窒息死亡事故。对事故发生负有直接责任。措施，违规进入停风区域。对事故发生负有直接责任。（二）建议移送司法机关处理人员。1主要责任。建议移送司法机关依法处理。一通三防"技术和通风业务指导工作。-415采区封闭后，没有发现该区域通风系统存在的安全隐患；"12?7"事故抢险救灾应急处置后，没有对及时补打密闭消除闭前独头巷道的隐患提出建议和意见;指使该矿长期人为不上传瓦斯超限数据，逃避有关部门监管，在事故当班监控值班员向其请示如何处置密闭前瓦斯超限时，直接安排不上传瓦斯超限数据。对事故发生负有主要责任。建议移送司法机关依法处理。吴长胜，白ft"12?7"江源煤业井下重点安全部位进行检查。吴长胜工作中蓄意弄虚作假，存在严重渎职行李臣，男，中共党员，白ft201419次，编造虚假11份；"12?7"孙宝智，男，中共党员，白ft2014年115次；编造虚假煤矿安全监管执法文书8份；"12?7"事故发生后，未对江源煤业井下重点安全部位进行检查。对事故发生负有主要责任。建议移送司法机关依法处理。以上人员待司法机关作出处理后，再由有关部门给予相应的党政纪处分。（三）建议给予党纪、政纪处分人员。"12?7";-4159"12?7"千元罚款，暂停其安全管理人员资格。3千元罚款，暂停其安全管理人员资格。5"工作。"12?7"事故抢险救灾应急处置后，没有对及时补打密闭消除闭前独头巷道提出建议;-415m采区封闭后，没有发现该区域通风系统存在的安全隐患；没有检查发现注氮防灭火安全技术措施不完善问题。对事故发生负有重要责任。建议给予其行政撤职处分，并处3千元罚款，撤销其安全管理人员资格。"""12?7"事-4155千元罚款，撤销其安全管理人员资格。"12?7"事故抢险3千元罚款，暂停其安全管理人员资格。一责任者。安全思想教育不到位；对相关人员履行岗位职责督促不到位；对隐患排查组织安排不到位。对事故发生负有重要责任。建议给予其撤职处分，五年内不得担任任何生产经营单位的主要负责人，并处上一年年收入百分之四十的罚款，撤销其安全管理人员资格。作。对该矿存在的职工安全意识淡薄、"三违"现象严重负有安全思想教育不到位责任。对事故发生负有重要责任，建议给予其党内严重警告处分，并处3千元罚款。"12?7"3千元罚款，暂停其安全管理人员资格。3千元罚款，暂停其安全管理人员资格。"技""3作。对江源煤业存在的安全生产隐患督促检查不力。对事故发生负有重要领导责任。建议给予其行政记过处分，并处3千元罚款，暂停其安全管理人员资格。范学严，男，中共党员，白ftft严重警告、行政撤职处分。李文慧，男，中共党员，白ftft王辉聪，男，中共党员，白ftft、烟花爆竹、危险化学品、其他安委会成员单位的行业管理工作。对分管领导及所属有关部门未认真履行职责的问题失察。对事故发生负有重要领导责任。建议给予其党内严重警告、行政降级处分。建议对白ft市江源区政府分管安全生产工作副区长杨莅春行政问责。建议责成通矿公司董事长兼总经理初俊福（已在事故后被吉煤集团免职）向吉煤集团写出深刻书面检查。建议责成白ft市江源区政府区长郭健刚向白ftft市安监局副局长李明儒向白ftft市江源区政府向省政府作出深刻书面检查。（四）行政处罚建议。江源煤业对事故发生负有责任，依据《安全生产法》第一百零九条第（二）项规定，建议由吉林煤矿安监局白ft监察分局给予江源煤业处六十万元罚款。五、事故防范措施建议（一）认真落实企业安全主体责任，严格执行煤矿安全生产法律法规。通矿公司和江源煤业要按照《安全生产法》等法律法规要求，严格落实企业安全主体责任，牢固树立"零死亡"理念，重新修订主要负责人、各级安全生产管理人员、特殊岗位工种人员岗位安全职责，从严安全管理，强化安全培训，按规定进行隐患排查、治理和报告，确保所有人员履职尽责，诚信守法。（二）加强矿井"一通三防"管理，确保通风系统稳定可靠。一是要加强局部通风管（三）进一步完善矿井"六大"系统，确保各系统正常运行。一是必须按技术规范要（四）加强防灭火注氮管理，严防氮气等有害气体大量泄露。要严格按规定制定注氮防灭火方案，完善注氮安全技术措