自身免疫性肝炎6

自身(zìshēn)免疫性肝炎

autoimmunehepatitis,AIHDr.WANGlaowang2000@tom第一页，共二十八页。内容(nèiróng)概述病因和发病机制亚型分类与AIH相关的自身抗体(kàngtǐ)临床表现诊断与鉴别诊断治疗第二页，共二十八页。概述(ɡàishù)定义(dìngyì)是一种以肝脏慢性坏死性炎症为特点的疾病。根本病理肝小叶周围有碎屑坏死，亦可出现桥样坏死，并有明显的淋巴细胞、单核细胞和浆细胞浸润。流行病学在西欧和北美国家的人群中，AIH的患病率为0.1~1.2/10万人。在日本约为0.015~0.08/10万人。我国尚未见有关报道。第三页，共二十八页。内容(nèiróng)概述病因和发病机制亚型分类与AIH相关的自身抗体临床表现诊断与鉴别(jiànbié)诊断治疗第四页，共二十八页。病因和发病(fābìng)机制病因还不清楚，有以下几种学说：自身免疫功能异常遗传因素(yīnsù)病毒感染药物因素第五页，共二十八页。内容(nèiróng)概述病因(bìngyīn)和发病机制亚型分类与AIH相关的自身抗体临床表现诊断与鉴别诊断治疗第六页，共二十八页。亚型分类(fēnlèi)根据血清(xuèqīng)中的自身抗体的不同，现在将AIH分为3种亚型。三种AIH亚型的特点特点AIH1型AIH2型AIH3型标记性抗体ANA，SMA抗LKM-1抗SLA/LPANA＞1:160(%)67229SMA＞1:160(%)62074血γ-球蛋白增高程度+++++女性患者比例(%)70不一定90高发年龄段(岁)10~30、45~702~1430~50对糖皮质激素的疗效反应良好中等良好发展成肝硬化的机会(%)458275第七页，共二十八页。内容(nèiróng)概述病因和发病机制亚型分类与AIH相关的自身抗体临床表现诊断(zhěnduàn)与鉴别诊断(zhěnduàn)治疗第八页，共二十八页。与AIH相关的自身(zìshēn)抗体抗核抗体(anti-nuclearantibody,ANA)抗平滑肌抗体(anti-smoothmuscleantibody,SMA)抗肝肾微粒体抗体(anti-liverandkidneymicrosomeantibody,LKM抗体)抗肝细胞溶质(róngzhì)蛋白1抗体(antibodiestolivercytosolicproteintype1,LC-1抗体)抗中性粒细胞胞浆抗体(anti-neutrophilcytoplasmic)抗肝胰自身抗体(autoantibodiestoliver-pancreas,LP)和抗可溶性肝细胞抗体(anti-solubleliverantigenantibodies,SLA)第九页，共二十八页。内容(nèiróng)概述病因和发病(fābìng)机制亚型分类与AIH相关的自身抗体临床表现诊断与鉴别诊断治疗第十页，共二十八页。临床表现〔一〕起病(qǐbìnɡ)和病程常呈慢性迁延性病程。多数患者起病比较缓慢，随着病情的进展，晚期可出现肝硬化和门脉高压症。起病时多无特异性病症，易误诊为其他疾病，等到出现持续性黄疸，并经肝功能和血清自身抗体的检测后，才诊断本病。局部患者亦可急性起病，大约有25%左右的病人发病时类似急性病毒性肝炎。性别和年龄多见于女性，男女之比为1:4~6。此病多见于青少年，大约50%的患者年龄介于10~20岁之间。局部病人那么发病于绝经期妇女。第十一页，共二十八页。临床表现〔二〕主要病症和体征患者病症与慢性肝炎相似，常见的病症有乏力、食欲减退、恶心、厌油腻食物、腹胀等。有时可有低热、上腹或肝区疼痛。女性患者月经不调或闭经者比较常见。黄疸比较常见，多为轻度或中度，深度黄疸比较少见(shǎojiàn)。大约有20%的患者可以没有黄疸。可伴有肝脾大、蜘蛛痣和肝掌。在进展到肝硬化时，还可出现腹水和下肢浮肿。第十二页，共二十八页。临床表现〔三〕肝外表现关节疼痛：对称性、游走性、反复发作，无关节畸形。皮损：皮疹、皮下出血点或瘀斑、毛细血管炎。血液学改变：轻度贫血、白细胞和血小板减少，Coombs试验阳性的溶血性贫血少见，少数可伴有嗜酸性粒细胞增多。胸部病变：胸膜炎、肺不张、肺间质纤维化或纤维性肺泡(fèipào)炎、肺动静脉瘘、肺动脉高压。肾脏病变：肾小球肾炎、肾小管酸中毒。内分泌失调：类似Cushing体征、桥本甲状腺炎、粘液性水肿、甲状腺功能亢进、糖尿病，男性乳房增大、女性月经不调。AIH患者伴有风湿病者并不少见，如SS、SLE、RA等。局部病人可有溃疡性结肠炎。第十三页，共二十八页。临床表现〔四〕实验室检查肝功能试验：血清胆红素场轻度或中度增高，血清转氨酶和γ-谷氨酰转肽酶往往升高。γ-球蛋白明显(míngxiǎn)增高，这是AIH的特点之一。免疫血清学检查：AIH患者的血清中可以测出多种自身抗体，这是本病的特征性的临床表现，也是诊断的主要依据。第十四页，共二十八页。内容(nèiróng)概述病因和发病机制亚型分类与AIH相关的自身(zìshēn)抗体临床表现诊断与鉴别诊断治疗第十五页，共二十八页。诊断(zhěnduàn)要点〔一〕多见于女性。多数患者的起病比较隐袭缓慢。血清γ-球蛋白水平显著增高，以IgG为主。血清转氨酶轻度(qīnɡdù)或中度增高。血清中可检测出滴度较高的ANA、SMA、LKM、SLP/LP等自身抗体。病毒性肝炎的标记物均为阴性。第十六页，共二十八页。诊断(zhěnduàn)要点〔二〕肝组织病理检查显示慢活肝的组织学改变，如汇管区碎屑样坏死或小叶中央区与汇管区之间的桥样坏死，伴有明显的淋巴细胞和浆细胞浸润。无胆管损伤。排除其他原因的肝病，如病毒性肝炎、原发性胆汁性肝硬化、原发性硬化性胆管炎、药物对肝脏的损害(sǔnhài)、肝豆状核变性(Wilson病)、酒精性肝病、其他自身免疫性疾病等。无酗酒，新近没有用过肝毒性药物。对肾上腺皮质激素或免疫抑制药物治疗有效。第十七页，共二十八页。鉴别(jiànbié)诊断慢性病毒性肝炎：尤其是B型和C型。其他自身(zìshēn)免疫性疾病：系统性红斑狼疮、枯燥综合征、原发性胆汁性肝硬化、原发性硬化性胆管炎等。代谢异常性疾病：肝豆状核变性、血色病等。其他：酒精性肝病和药物性肝病等。第十八页，共二十八页。内容(nèiróng)概述(ɡàishù)病因和发病机制亚型分类与AIH相关的自身抗体临床表现诊断与鉴别诊断治疗第十九页，共二十八页。治疗(zhìliáo)〔一〕治疗目的迅速缓解病情和使患者处于持续的缓解期。一般治疗适当限制体力活动和休息(xiūxi)。忌酒。吃低脂、高蛋白和含维生素丰富的膳食。防止使用对肝脏有损害的药物。第二十页，共二十八页。治疗(zhìliáo)〔二〕肾上腺皮质激素常用的制剂是泼尼松或泼尼松龙。多数病人经肾上腺皮质激素治疗后，除了临床病症减轻、肝功能化验指标好转外，肝脏的病理组织学也会有不同程度的改善，不过，多数学者(xuézhě)追随观察的结果显示，最终开展为肝硬化的几率并无明显降低。常用剂量为每天口服泼尼松或泼尼松龙40~60mg，疗程宜长，待临床病症和肝功能生化指标改善，病情获得缓解后，剂量可以减少，但减量必须要慢，过早减量或停药，病情容易再次加重或复发。第二十一页，共二十八页。治疗(zhìliáo)〔三〕肾上腺皮质激素如果单用肾上腺皮质激素治疗不能使病情缓解，那么可以考虑与硫唑嘌呤等免疫抑制剂联合治疗。病人最好选用泼尼松龙，因为口服泼尼松后，须在肝内转化为泼尼松龙后才能发挥治疗作用，当肝功能受损的病人，这种转化作用可能存在障碍。肾上腺皮质激素的副作用有满月脸、痤疮(cuóchuānɡ)、多毛、骨质疏松、体重增加、血压增高、诱发糖尿病、容易继发感染等。第二十二页，共二十八页。治疗(zhìliáo)〔四〕硫唑嘌呤单用硫唑嘌呤治疗AIH的疗效较差，通常在肾上腺皮质激素治疗中因疗效不理想、肾上腺皮质激素的不良反响较大或经肾上腺皮质激素治疗后病情已趋缓解，外加硫唑嘌呤联合治疗。常用剂量为每日泼尼松龙30~40mg和硫唑嘌呤75~100mg。硫唑嘌呤的副作用主要是抑制骨髓的增生，大剂量和长疗程应用时必须重视，应该(yīnggāi)观察血象的变化。此外，也可以出现粘膜溃疡、恶心、食欲减退、脱发等副作用。第二十三页，共二十八页。治疗(zhìliáo)〔五〕环孢素A在AIH的治疗中，环孢素A的常用剂量为口服2~4mg/(kgd)，一般成人患者口服200mg/d。有人报告，应用环孢素A治疗AIH有较好的效果，临床病症和肝病理组织学均可明显改善。从现有的文献报道来看，环孢素A主要应用于儿童AIH患者，以防止因长期服用肾上腺皮质激素而影响患儿的发育。环孢素A的副作用主要包括(bāokuò)对肾脏的损害、胃肠道反响、血压增高、肝脏损害、风疹等，其中肾脏受损是环孢素A的最突出的不良反响。第二十四页，共二十八页。治疗(zhìliáo)〔六〕他克莫司有人报告口服他克莫司3mg，每日2次，疗程1年，临床病症和肝功能均有改善。尚缺少大规模的临床验证，其应用前景还不能作出确切的评价。熊去氧胆酸胆汁淤滞明显的AIH患者可以试用。不过疗效(liáoxiào)并不非常肯定。有人认为可以每天口服此药600mg可以减轻黄疸和降低血清转氨酶水平。第二十五页，共二十八页。治疗(zhìliáo)〔七〕肝移植经药物(yàowù)治疗无效、病程进入晚期的患者，可考虑肝移植治疗。肝移植手术后，AIH仍会复发，所以必须继续应用免疫抑制剂治疗，以降低AIH的复发率。自身抗体持续阳性与AIH复发无明确的关系。第二十六页，共二十八页。Thankyou!第二十七页，共二十八页。内容(nèiróng)总结