特种设备作业人员补（换）证申请表_第1页
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特种设备作业人员补（换）证申请表姓名性别(照片)通信地址身份证号联系电话原证件作业项目代号原证件效期作业证书档案编号补证事由□遗失□损毁□其他声明：本人（用人单位）于年月日将特种设备作业人员证（遗失／损毁／其他），本人（用人单位）对以上声明内容和所提交资料的真实性负责。申请人：（签名）用人单位：（公章）年月日年月日调查核实情况：监察机构：（公章）提供相关补办资料注：“补办资料”中“官网信息声明资料及证件公示信息下载资料”由特种设备从业人员管理部门提供，向原发证机关申请补办。

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