1例体外膜肺氧合支持下成功救治重症心肌炎的护理体会

■ri"1例体外膜肺氧合(ECMO)支持下成功救治重症心肌炎的护理体会■ri"【中图分类号】R459.7【文献标识码】A【文章编号】2096-0867(2016)-06-415-02体外膜肺氧合(ECMO)起源于体外循环技术(CPB),最初是通过体外血液气体交换来治疗可逆性的呼吸衰竭，继而成为手术室外各种原因引起的心肺功能衰竭的暂时性替代措施并取得了一定的治疗效果。本文结合文献就ECMO的发展历史、机械原理、临床应用及存在的问题作一综述。重症心肌炎起病急，进展快，多突然发生心力衰竭、心源性休克和阿一斯综合征，病情危重且急剧恶化，如抢救不及时，可在数小时内死亡。2014年7月我院成功救治1例，护理体会如下。1病例资料患者，女，27岁。因“心悸，胸闷伴胸痛3天”于2014年7月11日收治入院。起病前14天有上呼吸道感染病史。入院时患者呈心源性休克状态，测血压最低达60/41mmhg，ECG示室性紊乱型心律，心率42次/分左右波动。心脏超声示左室不大，EF33%。CTNI107.697ug/l。给予升压、强心、维护心功能等对症支持治疗，并辅以IABP辅助循环。7月12日晨12：22分患者出现持续室速，神志转为浅昏迷，血压难以维持，立即行CPR，给予紧急气管插管+有创呼吸机辅助呼吸。心电仍可见室速，需多种大剂量血管活性药物维持血压。考虑患者为重症心肌炎合并心源性休克、室性心律失常。有ECMO辅助治疗指征。科主任与家属充分沟通取得理解同意后于7月12日13：00行ECMO辅助。IABP、ECMO以及有创呼吸机辅助呼吸辅助过程中持续镇静，升压，抗凝，同时加强抗感染、抗病毒治疗。各个重要脏器功能的维护，患者肝肾功能有所好转，心率心律、血压、血氧饱合度等生命体征逐渐稳定及神志恢复，无ECMO并发症出现，于四日后拔除有创呼吸机及撤除ECMO，随即第二日拔除IABP，复查心脏彩超可见左室收缩功能显著改善，EF49%。7月21日患者顺利出院。2护理2.1ECM0管理2.1.1血流动力学的监测ECM0为体外循环装置，一部分血液在膜肺及同路中循环，人体血容量相对减少，更加重脏器缺血，导致血流动力学不稳定。在治疗过程中持续监测各项生命体征，准确记录24h出入量，观察神志情况，注意皮温。做好血流动力学、中心静脉压、等监测。每天监测血常规、血气分析，电解质、肝肾功能、游离血红蛋白，胶渗压，ACT、凝血酶原时间(PT)、活化部分凝血酶原时间(PTT)。由于ECMO环路中需持续滴注肝素抗凝，需要避免出血又要防止血栓或栓塞形成，每2个小时监测ACT，电解质及血气分析，以调整肝素用量及酸碱平衡，电解质正常。使ACT维持在140s〜160S，血小板>100x109/L，HCT>40%，FHB<500-600mg/dl，胶渗压16-20mmhg。必要时遵医嘱补充全血或输成分血。并每日行X线胸片及B超检查，监测心肺功能情况及心功能恢复情况以及各种体内置管的位置。ECMO转流速度的流量保持在3.0L/min—3.8L/min，离心泵运转期间保持血流速度稳定。2.1.2血氧饱和度的管理每2h监测血气1次，评估氧合效果。其目的是为了保证酸碱度平衡，合理降低呼吸道参数，降低呼机相关肺损伤。血氧饱和度目标为保证氧代谢、动脉血氧分压>55-60mmHg，保持PaCO2正常状态。2.1.3血液监测2.1.3.1抗凝管理ACT维持在140-160S。辅助流量减低时、或肉眼可见血块时需维持ACT在高限水平，高流量辅助、脏器出血或胸腔引流进行性增多，ACT可维持在低限水平。维持Hb>100g/L和HCT>40%是必要的。2.1.3.2血小板膜肺、泵头、管道对凝血因子的破坏是巨大的，也是术后出血的重要因素之一,必要时补充新鲜血小板，维持其血液水平＞10x109/Lo2.1.3.3游离血红蛋白ECMO运转过程中管路对红细胞造成破坏。易导致溶血及血红蛋白尿。当游离血红蛋白增高需警惕。2.1.3.4电解质容易出现低钾低钠低钙，随着时间延长逐渐出现高钾高钠低钙，因此电解质每两小时抽血检查一次，稳定后可改为四小时一次。2.2呼吸道管理间断应用肺复张，定时吸痰，肺部体疗，纤支镜吸痰，尽可能排除气道内分泌物保持呼吸通畅。ECMO后期，如患者有自主呼吸后改用BIPAP辅助呼吸，可提高人机配合程度，避免人机对抗［1］。2.3出入量管理拟定出入量管理表，记录出入量各项，为病情诊断及下一步治疗提供依据，其中出量包括尿量、引流量、汗液、超滤量。入量包括液体量、鼻饲量，各种血制品、营养液、及ECMO入量。2.4温度管理在采用冬眠疗法时肛温35—35.5°C，不超过35.5°C。体温过高增加了机体的有氧代谢率，不利于全身脏器的休息。2.5下肢制动由于ECMO导管置人股动-静脉，为了防止弯曲打折影响血流体外循环，采取下肢制动，用约束带将术侧肢体与床尾妥善固定，以防止导管脱出，同时注意术肢皮温皮色情况，如下肢有无僵硬、苍白，足背动脉搏动是否正常。2.6并发症的护理2.6.1出血和凝血ECMO转流病人全身各处都能发生出血，出血是最常见的并发症［2］。注意观察局部（穿刺点、皮肤、粘膜）和全身（胃液、大便）等有无出血情况。2.6.2空气栓塞和血栓形成ECMO是一个体外环装置，同样存在着空气栓塞问题。上机前严格检查血路管，排尽空气；保持各管道连接严密，无漏气，防脱落；控制好氧流量，防止由氧流量过大引起破膜。同时密切观察有无血栓形成症状：观察术侧肢体足背动脉搏动，皮肤颜色、温度，肢体有无肿胀。2.6.3脑水肿在ARDS时，患者存在不同程度的脑水肿。在体外膜氧合治疗时，应密切观察神志、瞳孔的变化，如有烦躁不安、神志恍惚、昏睡的表现，需要及时调整下一步治疗。2.6.4感染危重患者免疫力及抵抗力下降，易并发感染，在ECMO期间严格无菌操作，及时更换伤口敷料，避免局部感染，密切观察体温，定时做细菌培养，合理使用抗生素，加强营养补给等以降低感染的发生。2.7消毒隔离与专人护理患者是在床边置入ECMO,同时在进行各项操作时要严格遵守无菌操作技术，加强手卫生，防止感染。采取保护性隔离，进入治疗区域必须穿隔离衣，带口罩，注意无菌原则。专人护理为五名有经验并高年资的护士护理。2.8皮肤及口鼻腔观察由于患者为镇静状态并使用有创呼吸机辅助呼吸及IABP辅助循环，大量的抗凝治疗，因此需要观察患者口鼻腔有无出血情况，患者要求绝对平卧，后期床头可抬高30。，并且保持各肢体功能体位及后期适当的功能锻炼，预防压疮及呼吸性相关性肺炎的发生。2.9心理护理如患者神志清楚，尽可能满足患者需要。操作轻柔，任何操作前做好解释工作并取得配合，减少焦虑、疼痛等因素对患者的影响，适量镇静。3小结ECMO的临床应用给体外循环带来了新的理念和定位，是心肺辅助循环的一种拓展。众多的临床资料显示ECMO的改善机体氧合，维持血流动力学稳定，促进心肺功能恢复，排除多余二氧化碳十分有效。急性暴发型心肌炎出现急性心肺功能衰竭情况的治疗在激素、免疫蛋白、干扰素、强心剂、心脏移植的基础上［3］。参考文献［1］ 蔡