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教职员工行踪及健康状况信息登记表(台账1)教职员工行踪及健康状况信息登记表(台账1)教职员工行踪及健康状况信息登记表(台账1)资料仅供参考文件编号：2022年4月教职员工行踪及健康状况信息登记表(台账1)版本号：A修改号：1页次：1.0审核：批准:发布日期：潞城区教育系统教职员工行踪及健康状况信息登记表（台账1）姓名：□女出生年月：学校名称：长治市潞城区育才小学现任职务：国籍：中国身份证号/在学校驻地居住（暂住）地址：紧急联系人电话：寒假期间是否离开学校驻地：□是□否（若选“否”转至“近日”项）目的地：交通方式：返程日期：年月日□飞机（班次）返程是否经过湖北：□火车（车次）□是，具体地点为：□汽车（发车时间：）□否□自驾□其他同行人姓名及联系方式：实测体温：℃近日内有无以下情况：□发热□咳嗽□流涕□咽痛□咳痰□胸痛□肌肉酸痛□关节痛□气促□腹泻□无上述异常症状本人抵达学校驻地前天：□居住）□近距离接触过来自湖北省（尤其武汉市）的发热伴有呼吸道症状患者（日期：）□近距离接触过新型冠状病毒感染的肺炎疑似确诊患者（日期：）□居住）□其他特别情况（日期：）□无上述情形本人承诺以上提供的资料真实

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