中央电大护理专业本科通科实习出科考核病历

中央电大护理专业本科通科实习出科核查病历科别X病区病室602住院号18889住院时间20XX年X月X日8时一．一般资料姓名XXX性别□男√女年纪69岁民族汉籍贯江西高安婚姻已婚职业农民文化程度小学医疗花销支付方式□公费□自费□大病兼备□医保√其他新式乡村合作医疗资料根源√病人□家眷□其他住院方式√步行□扶行□轮椅□平车住院诊疗慢性拥塞性肺疾病确定诊疗慢性拥塞性肺疾病住院原因（主诉＋现病史）患者缘于10余年前开始无显然诱因出现咳嗽，咳痰，每遇冬春或寒冷季节频频发生多次住院治疗，4天前患者因劳苦后出现咳嗽，咳痰，为脓性痰液，不易咳出，气促，活动后更显然，双下肢浮肿，无畏寒，发热；无头痛，头晕；没心悸；来我院就诊，门诊拟“慢性拥塞性肺疾病”收入我科治疗，起病以来精神，食欲，睡眠欠佳；大小便正常。既往史√无□有□糖尿病年□高血压年□冠芥蒂年□脑血管病年□其他家族史√无□有过敏史√无□有药物食品其他爱好√无□有抽烟史年支/天，饮酒史年两/天，其他45天50岁，无痛经史生育月经史月经史14岁28－30天，绝经年纪，孕产史生育二男一女二．平时生活与心理社会资料（手术患者比较术前、术后）1．饮食情况3．大便情况5．睡眠情况平时近2天平时近2天平时近2天食欲正常欠佳次数1次/天0-1次/天时间6-7小时/天3小时/天食量2两/餐1两/餐性状软、成形软、成形质量优秀差体重52kg50kg颜色黄色黄色药物无无爱好喜面食喜面食其他无无其他//其他无无2．饮水情况4．小便情况6．自理情况平时近2天平时近2天平时近2天量20001000次数3-42-3独立是否种类白开水白开水量300-400ml/次300-400ml/次辅助否是其他无无颜色淡黄、清明淡黄、清明依靠否否尿管无无其他无无其他无无7．当前自我感觉咳嗽、咳痰、气促、难过8．精神态绪□牢固√忧虑□紧张□害怕□其他9．对疾病认识□不认识√部分认识□圆满认识（□希望认识□不希望认识）三．与护理诊疗有关的辅助检查结果□血常例WBC-15.7×109/LNEUT-80%□血生化二氧化碳结协力30mmol/L□ECG肺性P波□x－ray肺气肿□其他无四．身体评估生命体征T36.7℃P80次/分R28次/分BP130/80mmHg一般状态发育√正常□异样营养√正常□异样体位√自主□被动□强迫神志√清醒□嗜睡□模糊□昏睡□昏倒□谵妄配合检查√合作□不合作皮肤粘膜颜色□正常□潮红□苍白√发绀□黄染其他圆满性√圆满□不圆满压疮（部位及程度）其他护理诊疗有关体征、伤口、引流等胸廓呈桶状，肋空隙增宽，两侧呼吸运动节律规整，无语颤增强，未及胸膜摩擦音，叩阵呈清音，双肺可闻及湿性啰音，双下肢轻度凹陷性水肿。五．主要治疗与护理1．主要治疗（原则与药物/手术名称）抗感染治疗及解痉平喘，改良肺通气治疗。药物为：哌拉西林舒巴坦钠，阿奇霉素，氨茶碱，地塞米松。2．主要护理（医嘱内容）Ⅱ级护理，卧床歇息，给氧，遵医嘱用药并察看用药后反响，饮食指导，心理护理，生活护理，病情察看。1500ml以护理计划单姓名卢翠娥日期时间2011-9-38：102011-9-38：152011-9-38：202011-9-322：00

科室六病区床号护理诊疗预期目标1、气体互换受一周内病人呼吸困损一与通气不难程度缓解。足，分泌物过多和肺泡呼吸面积减稀有关。2、清理呼吸道一周内病人能有效无效－与分泌咳嗽，痰简单咳出，物增添而粘显示咳嗽次数减少稠，咳嗽有或消失，痰量减少。关。3、忧虑－－与一周病人情绪稳病情频频发生定，情绪乐观。有关。4、睡眠功能紊住院3天内改良睡乱-与环境改眠情况变有关。

4住院号18889护理举措⑴歇息与活动，病人取酣畅体位，视病情安排合适的活动量，以不感觉疲备不加重症状为宜，注意保暖，防范受凉；⑵病情察看；⑶遵医嘱给氧；⑷遵医嘱应用抗生素、支气管舒张药和祛痰药物，并察看疗效和不良反响；⑸呼吸的锻炼：a、缩唇呼吸；b、膈式或腹式呼吸。⑴亲近察看咳嗽、咳痰的情况，包括痰液的颜色、量、性状以及咳嗽能否畅达；⑵用药护理。遵医嘱应用止咳药及祛痰药，并察看药物疗效和不良反响；⑶保持呼吸道畅达，促使有效排痰；⑷为病人供给沉寂、整齐、酣畅的病房，保持室内空气新鲜、干净；⑸赏赐高蛋白高维生素足够热量的饮食，多饮水，每天饮水上；⑹做好口腔护理，防范交叉感染。⑴主动热情的与病人沟通，认识其生活习惯、爱好、心理特点、使病人对护理人员产生平和、相信及安全感，消除病人的忧虑情绪；⑵发言时应亲近注意病人的表情变化，选择合适的话题进行疾病的保健宣传，解说心理因素对此病的影响，进而达到减少心理负担的目的；⑶详尽解说疾病惹起的可能原因，紧张、忧虑时会对病情产生