Tourette综合征临床诊断治疗指南

Tourette综合征临床诊断治疗指南【概述】Tourette综合征(TS)或Gillesde1aTourette综合征是儿童期发病，临床以运动性和发声抽动(tic)为主要症状的慢性疾病。抽动(tic)是突然的、快速的、元目的性或半目的性、反复的、间歇性、无节律性和刻板的运动和发声。【临床表现】(一)临床症状1．发病年龄和病程临床表现特征为时轻时重的运动性抽动和发声抽动(tic)。发病年龄一般在3～8岁。首发症状多为眨眼和面部抽动，其后几年相继出现其他部位的运动性和发声抽动，至10岁后抽动达到高峰，一般于19～20岁时抽动的严重程度明显减少和减轻。很少病例出现自伤性运动抽动。成年发病的病情严重。2．抽动(tic)简单的运动抽动只累及单个或一组肌肉，常造成快速的抽动运动，称作阵挛抽动(clonictics)；或为慢的运动，表现为短暂性持续性异常姿势，称为肌紧张不全抽动(dystonictics)；或表现为等张收缩，称作强直抽动(tonictics)。简单的阵挛抽动常表现为眨眼、挤鼻、头和肢体抽动、耸肩、撅嘴。肌紧张不全抽动包括挣续的闭眼(眼睑痉挛)、眼睛偏斜、磨牙、张嘴、斜颈和扭肩。强直抽动的典型表现为腹肌和肢体肌肉紧张。复杂性运动性抽动表现为摇头，弯腰或旋转，用手拂拭头发，投掷和击打动作，蹦跳和脚踢，做粗鲁和无礼的手势，抓握生殖器，做下流或淫秽的姿态或手势(cowopraxia)，模仿他人的姿态(ech()praxia)，偶有呃逆和作呕的表现。某些复杂的反复性运动和发声，先序有或伴有焦虑或恐惧的感觉，觉得若不迅速做这些运动将有厄运发生，则应考虑其为强迫行为。简单的发声抽动表现为嗤鼻声、清喉咙声、作咕哝声、啸叫、尖叫、咳嗽、犬吠声、吹气、作吸吮声。复杂的发声抽动包括讲有意义的话语，如说或喊淫秽或猥亵言语，或其他有伤风化的词句或短语(coprolalia)，或重复他人的词句或短语(echolalia)，以圾重复自己的语言，特别是句子最后的音节、词句或短语(palilalia)。秽亵语症是最使人烦恼的症状，约少于1／2的患者有此症状。抽动多表现为眨眼、耸肩、撅嘴、扭头等运动抽动，以及发咕哝声、嗤鼻声、清喉咙声和犬吠声等发声抽动。复杂性抽动有做鬼脸、摸捏鼻子、拍打和甩动上肢、蹦跳、触摸他人，很少可有自伤动作，以及不自主的说淫秽或猥亵言语(copro1alia)、重复言语(palilalia)、模仿言语(echolalia)。运动和发声抽动常先序以感觉先兆，如局部感觉异常和不适，抽动能消除这种不适感。TS的抽动特征是患者能主动地抑制抽动，这是区别于其他不自主运动如舞蹈病、肌紧张不全、手足徐动症、肌阵挛和阵发性运动过多障碍等的特征。抽动的另一特征是患者的精神或体力活动集中在某件事物时(如玩游戏机、弹琴或打球)，抽动消失或减轻。另外，抽动特征有暗示性，也因紧张、兴奋、烦恼、疲劳和受热而加重和恶化。经一段时间的紧张后松弛时，抽动会增多，如放学回家时。抽动于睡眠时消失。3．共存病(coexistingdisorder)除抽动外，TS患者还可有：(1)类似发育性口吃的言语不流利，眨眼增加，细微的眼运动紊乱(和眼扫视有关)，轻度运动控制障碍(书法不佳)，但神经系统检查正常。(2)注意一缺陷一活动过多疾患(attention-deficit—hyl3eractivitydisorder，ADHD)：是各种类型的行为障碍中最常见的。(3)强迫症(obsessive-coIilpulsivedisoreler，OCD)。(4)其他行为障碍：控制冲动不良和不能控制愤怒，造成情感暴发，不适当的性攻击，反社会或对抗行为，以及焦虑和抑郁、自伤和偏头痛。(二)TS发病的基因和环境因素1．基因因素TS有家族高发病例的报道。几个候选基因也曾被评价，包括多巴胺受体基因(DRDl，DRD2，DRD4，DRD5)，多巴胺传递体和去甲肾上腺素能基因(ADRA2a，ADRA2C，DBH)和几个5一羟色胺能基因(5一HTT)，这些位点的基因变异不可能是疾病易感性的主要因素，而等位基因可能有重要的累加效应。2．环境因素与TS发病机制有关的非遗传因素得到确认的危险因素见表4—1。表4—1TS的可能危险因素1．基因易感性2．妊娠和围生期的危险因素(1)妊娠头3个月的严重恶心和呕吐(2)妊娠期母亲严重的精神心理压力(应急)(3)妊娠期母亲饮用咖啡(>2杯／天)，吸烟(>10支／天)或饮酒(少量／天)(4)单卵双胎出生时体重低(5)出生时体重低的儿童有脑实质病变，脑室扩大或二者皆有(6)出生时有暂时性缺氧或缺血(产程>24小时)，使用产钳，脐带绕颈，胎儿宫内窒息(7)Apgar评分低3．严重的精神心理外伤，每天反复的精神压力(如被同学或同事嘲弄和奚落)，或极度的情感激动的4．反复的链球菌感染，伴有感染后的自身免疫反应5．药物的滥用(1)雄性激素(2)慢性间断性应用可卡因和其他精神刺激药物6．共存其他疾病(1)运动过多疾病(2)学习能力残障(3)抑郁症(4)躁狂抑郁【诊断要点】(一)诊断标准DSM-Ⅳ将抽动(tic)病分为三型：T0urette综合征、慢性运动或发声抽动病(chronicmotororVocalticdisorder)和暂时性抽动病(ttansientticdis—order)。1．TS的诊断标准(表4—2)表4—2Tourette综合征DsM-Ⅳ的诊断标准1．多发性运动抽动和一种或多种发声抽动同时存在，但不一定同时出现2．抽动必须1天内多次发生(一般呈阵发)，每天都有发作或呈间断性，总时间超过1年(无抽动期不能连续超过3个月)3．发病年龄<18岁4．抽动的解剖定位、次数、频率、复杂性和严重性随日寸间而变异5．抽动不是由药物(如抗精神病药物)或其他中枢神经系统疾病(如脑炎)所造成6．症状造成社会、学习和职业活动和功能障碍2．慢性运动或发声抽动病和暂时性抽动病的诊断标准若只有运动或发声抽动(而不是二者)，则诊断为“慢性运动或发声抽动病”；若单一或多发运动或发声抽动每天(或几乎每天)发作多次，持续至少4周，但不连续超过12个月，则诊断为“暂时性抽动病"。暂时性抽动病见于12％10岁以前的Tourette综合征患儿。(二)鉴别诊断需与之鉴别的抽动有：1．原发性抽动(1)散发性抽动：1)暂时性运动或发声抽动(<1年)。2)慢性运动或发声抽动(>1年)。3)成年发病(复发性)抽动。4)Tourette综合征。5)原发性肌紧张不全。(2)遗传性抽动疾病：1)Tourette综合征。2)Huntington病。3)原发性肌紧张不全。4)神经棘红细胞症。5)Hallervorden-Spatz病或神经变性疾病伴脑铁沉积症，1型。6)结节硬化。7)Wilson病。2．继发性抽动(1)感染：如脑炎、Creutzfeldt-Jakob病、神经梅毒、Sydenharn舞蹈症。(2)药物迟发性抽动：amphetamines，methylphenidate，pernoline，L-Dopa，cocaine，carbamazepine，卡马西平，苯妥英钠，拉莫三嗪(1ain—otrigine)，抗精神病药，和其他多巴胺受体阻滞剂。(3)中毒：如CO中毒。(4)发育疾病：精神发育迟钝综合征，染色体异常，孤独症一Asperger综合征。(5)染色体疾病：Down综合征，脆性X综合征。(6)其他：头外伤，卒中，神经皮肤综合征，神经精神分裂症，神经变性病。(三)其他相关的临床表现和疾病1．刻板，习惯和怪癖。2．自伤行为。3．运动性不安。4．静坐不能。5．强迫症。6．过度震惊。7．JumpingFrenchmenofMaine综合征。(四)与Sydenham舞蹈症、熊猫症(PANDAS)$1ISandifer综合征的鉴别1．Sydenham舞蹈症．(Sydenhamchorea，SC)SC是急性风湿热的中枢神经系统的变异型，亦多发生于儿童，病理生理是链球菌感染后，产生的抗A型J3一溶血性链球菌(groupAbeta—hemolyticstreptococcus，GABHS)和自身蛋白起交叉反应诱发炎性自身免疫反应。抗GABHS抗体与神经元细胞交叉反应，在中枢神经系统特别是基底节造成炎性反应，临床表现为SC型运动异常。(1)临床上从不自主运动的临床特点得以区别，SC的运动异常表现为：1)投掷症。2)面部做鬼脸。3)舌肌束震颤。4)精细运动控制丧失。5)肌张力低下。6)运动不持续(挤奶工手)。7)步态紊乱。8)言语异常(构音障碍和暴发语言)。(2)可有先序以链球菌感染病史和最近的风湿热病史，SC也可为风湿热的第一临床表现。(3)SC发病较快，为自限性疾病。(4)药物治疗效果显著，为控制不自主运动常用的药物有：丙戊酸钠，卡马西平，多巴胺能阻滞剂(如氟哌啶醇，虽对控制不自主运动有效，但不良反应过多不推荐常规使用)。多常规使用类固醇药物。2．PANDAS症或熊猫症(JLN自身免疫神经精神疾患伴随链球菌感染一pediatricautoimrnuneneuropsychiatricdisordersassociatedwithStreptococcalinfections，PANDAS)PANDAS是指一组有强迫症(OCD)和(或)如Tourette鲸合征等抽动症的患儿，特征是其症状于链球菌感染后出现或恶化。患者血清中可检出自身抗体或特殊的淋巴细胞标记物，故认为与急性风湿热和Sydenharn舞蹈症的病原因子GABHS触发基因易感儿童发生OCD和抽动症。这种现象被认为是“分子模仿”(molecularmimicry)，意即链球菌的细胞壁蛋白和人体的心脏瓣膜、关节和脑特别是基底节部位的蛋白相似，故免疫反应诱发的抗体也将损害这些组织。故先序的链球菌感染后抽动症可能是部分TC患者的病因，PANDAS作为独立的病种虽尚有争议，但至少可认为其是TS的亚型。部分患者对免疫调节治疗有一定疗效，抗生素预防性治疗的效果尚不能肯定。PANDAS的诊断标准和儿童PANDAS的治疗指南见表4—3和表4—4。表4-3PANDAS的5项诊断标准1．存在OCD和(或)抽动疾患(DSM-Ⅳ标准)2．儿童期发病，介于3岁和青春期开始(青春前期)3．发作性或阵发性(episodic)病程，特征为急性、严重性发病和明显的症状恶化4．症状的恶化在时间上和GABHS感染相关(2或更多次)5．症状恶化时神经系统异常(恶化时出现活动过多、舞蹈样运动、抽动)表4-4儿童PANDAS的治疗指南1．儿童突发0CD和(或)抽动疾患，应予48小时的咽细菌培养测定有无链球菌感染。培养阳性，压立迅速给予抗生素标准治疗10天2．若突发0CD和(或)抽动症状发生在就医以前4～6周，应作抗链球菌抗体的血清试验(麟粥和抗一DnaseB)，同时作48小时咽培养以证实有GABHS的先序感染，在无阳性GABHS培养时，不宜给予抗生素治疗3．症状呈阵发性的儿童应前瞻性地检查GABHS感染，必须在0CD和(或)抽动症状复发时作6ABHS咽培养，或4～6周后测定血的抗链球菌抗体4．在患儿确诊为PANDAS，抗生素预防治疗与否取决于患儿个体的临床指征。迅速诊断和适当处理GABHS感染是需要的5．免疫调节治疗(如血浆置换和静脉免疫球蛋白)只适用于急性发病和症状严重的R州DAs~Jb，免疫调节治疗有相当严重的不良反应，只能用于病情严重的患者注：(1)PANDAS—pediatricautoimrnunedisordersassociatedwithstreptclcoccalinfections，熊猫{茬；(2)GABHS—GrupAbeta-hemolyticstreptococcus，A型β-溶血性链球菌；(3)OCD=obsessive-compulsivedisorder，强迫症；(4)ASO=antistreptolysinO，抗链球菌溶血素0；(5)ant-DnaseB—antideoxyribonucleaseB，抗脱氧核糖核酸酶B3．Sandifer综合征(Sandifersyndrome)是儿童和青少年期的上胃肠道疾病合并的神经系统疾病，由于胃一食管反流(gastro—oesophatealrefux)伴有痉挛性斜颈和肌紧张不全性身体运动。点头和转头，伸颈，作咕噜声，肢体翻转运动和严重的肌张力低下。这些不自主运动被认为是缓解胃酸反流造成的不适。胃一食管反流得到处理后，症状可得以消失。Sandifer综合征在存有脑病的患者更易出现，如Brachman—deLange综合征(也称作CorneliadeLange综合征或Amsterdam侏儒，临床特征为特殊面容、多毛症、大理石皮肤和面部皮肤呈蓝色，骨骼异常，智力衰退，以及异常的哭声，一般早期死亡)等脑病。该综合征的肌紧张不全性异常运动和异常发音可被误诊为Tourette综合征，因Sandifer综合征的认识度较低，故未被列入教科书的鉴别诊断中。【治疗方案及原则】1．教育患者、家属、老师、同学和同事，以及其他和患者有接触的人正确认识和对待该病，给患者在身心上创造正常的生活、学习和工作的安逸环境。2．抽动的药物治疗曾有多种药物用于控制抽动发作，我国现在多首选氟哌啶醇(haloperidol)，FDA批准用于TS的抗精神病药物只有氟哌啶醇和匹莫齐特(哌迷清，pimozide)。另外，可乐定(clonidine)抗抽动的效果虽不如氟哌啶醇，但不良反应小，也可与氟哌啶醇合用。最近临床研究证实多巴胺受体阻滞剂pergolide和ropinirole除能改善抽动外，且对共存的ADHD有效。氟哌啶醇口服应从小剂量开始逐渐增加，0．25~0．5mg／