流行病学第5章 现场流行病学调查

第5章

现场流行病学调查

一、现场流行病学概论

(一)背景

1976年8月2日，周一,早上8:30宾夕法尼亚州费城退伍军人医院一位护士电话报告：7月21～24日参加全美退伍军人协会的与会者，2例严重呼吸系统疾病病人，1例死亡

CDC与地方联合组织一次大规模的现场流行病学调查7月28～8月2日共有18例与会者死亡，死因主要为肺炎截止到8月2日晚，另外确诊71例病人主要症状:发热,寒战,头痛,干咳,肌痛大多数病例发病前在Bellevue-Stratford旅馆前厅暴露1小时以上，通过空气传播研究推断是由于该旅馆空调系统存在致病因子一例死亡病例肺组织取样检查

美国率先将现场流行病学用于突发公共卫生事件应急处理

我国现场流行病学急性传染病爆发中毒事件突发公共卫生事件对社会、政治、经济影响

2001年，我国得到国际卫生组织援助项目：现场流行病学培训班

2003年，广东发生SARS，席卷全国,经济、政治、社会、国际影响。2002年11月以来全球SARS流行与控制。

1997年香港禽流感感染人发病死亡事件，以及2003年底以来全球多个国家禽流感暴发以及感染人导致死亡的事件控制，充分说明突发公共卫生事件应急能力不仅反映一个国家或地区的卫生水平，而且体现了该地区的整体实力--经济、政治和社会综合能力。

国务院发布《突发公共卫生事件应急处理条例》，建立突发公共卫生处理体系。从社会需要和专业角度考虑，面对政府重视、媒体公众关注与影响大的突发公共卫生事件，需要强调和加强现场流行病学工作。现场流行病学

九十年代GreggMB等认为，现场流行病学就是流行病学在下列情形下的应用突发：要解决的问题具有突发性，出乎预料应急：必须尽快对问题做出正确反应现场：必须亲赴现场解决问题限制：调查深度可能受限，必须及时地采取控制措施(二)现场流行病学概念采用多学科技术与方法，主要研究突发公共卫生事件的发生发展因素，迅速采取控制措施，消除或最大限度减少危害的一门新的流行病学分支学科。现场流行病学的基本要素科学的研究、推理和逻辑性研究对象是人群研究范围包括所有的健康问题，而不仅是生物学上的疾病最终目的是通过现场流行病学调查，采取一系列措施控制和预防有关健康问题现场流行病学

现场流行病学主要以突发公共卫生事件应急为目的，采用现代流行病学和其他学科的理论和方法，及时做出科学的调查结论，并采取有效的控制措施现场流行病学是流行病学应用于疾病预防控制实践，同时吸取其他相关学科理论和方法，而逐渐形成和发展起来的交叉学科，是流行病学向群体和宏观应用方面发展而产生的分支学科(三)现场流行病学特点1、现场性2、紧急性：讲究时效，快速采取行动，找出原因，采取措施，以减少危害。3、群体性：4、宏观性：5、实用性：6、探索性：

(四)现场流行病学应用1、控制和预防疾病的进一步蔓延流行查清突发因素，最大限度减少损失，维护社会稳定，控制突发公共事件扩大2、提供协议或法定的委托服务3、获取更多的有关宿主、病因和环境之间相互关系的信息4、加强区域监测或建立新的监测系统5、提供现场流行病学培训机会

(五)方法

1、描述性

(1)横断面：现况

(2)纵向：监测、随访

(3)生态学：相关研究作用：描述分布，分析规律，为病因研究和制定防治方案提供依据。2、分析性(1)病例对照(回顾性)(2)队列研究(前瞻性)(3)历史性对照研究(回顾前瞻)作用：提出病因假设，探索病因。

3、实验性研究干预试验：临床、现场作用是验证病因假设，控制流行

4、理论研究数学模型分析流行规律。

(六)范围

1、突发传染病(爆发)2、不明原因疾病

3、中毒事件

4、恐怖事件

5、其他事件（七）现场流行病学调查的目的和步骤1、目的（1）查明病因，或寻找病因线索及危险因素，为进一步调查研究提供依据。（2）控制疾病进一步发展，终止疾病暴发或流行。（3）预测疾病暴发或流行的发展趋势。（4）评价控制措施效果。（5）进一步加强已有监测系统或为建立新的监测系统提供依据。（6）培训现场流行病调查人员。2、步骤（1）组织准备（2）核实诊断（3）确定暴发或流行的存在（4）建立病例定义：应包括四项因素即患者的时间、地点、人群分布特征以及临床表现/或实验室信息。（5）核实病例并计算病例数（6）描述性分析（三间分布）（7）建立并验证假设（8）采取控制措施（9）完善现场调查（10）书面报告二、现场流行病学与现场调查流行病学现场调查，涉及到描述、分析和实验流行病学等方面，是一个更广泛的概念现场流行病学是主要针对疾病流行、爆发等突发性公共卫生事件展开的调查，是一个特定的概念现场流行病学是流行病学新的分支，需要进一步丰富和发展。现场调查作为流行病学学科的一大特点，是流行病学工作者不可忽视的观念和方法现场流行病学调查与一般调查比较特征现场流行病学调查一般调查1.资料来源医院、门诊病历、学校等保健卡；回忆预调查后问卷获得2.样本大小通常较少由公式计算，足够大3.实验标本环境和生物标本可能被丢弃有计划的采样收集24现场流行病学调查与一般调查比较特征现场流行病学调查一般调查4.公众传媒受关注，易产生偏倚（有利于发现病例、措施落实）很少受影响5.合作程度合作对象常与事件有关,配合程度往往不佳合作较好6.关注重点更关注控制措施效果更关注调查结果25现场流行病学调查与一般调查比较特征

现场流行病学调查一般调查7.假设调查之初无明确假设（需要描述性研究形成假设）有明确假设8.调查控制收集＋分析资料＋采取措施（一旦掌握充分资料时，就应采取有效的措施）根据资料对要解决的全部问题作出判断后再采取措施26三、描述流行病学（一）历史常规资料的收集与利用1、历史常规资料的收集（1）常规资料的来源：它是医疗、卫生、防疫、保健部门日常工作记录、报告卡和有目的的统计报表。这些记录和报表是常规的，每天或定期填写出来的，常会被保存数十年或上百年。由于这部分资料是按照规定，长期、不断地填写出来的，所以称之为常规资料。①日常工作记录和报告卡：医院的、卫生防疫部门的日常工作记录和报告卡、其他部门的日常工作记录。收集和使用上述三种资料时注意其完整性和正确性。②统计报表：这是一类很有用的经常性资料，是由医疗卫生机构和非医疗卫生机构，将日常工作记录和报告卡定期整理逐级上报。统计报表有旬、月、季、年报等（2）常规资料的优缺点①优点：A、资料容易获得，能充分利用来源于常规记录中的各种有关信息。省人力、物力、财力，时间B、可进行动态分析。C、常规资料便于在许多领域内对多个项目进行联系比较。D、资料的信息是事件发生当时记录的可避免偏倚。②缺点：A、可靠性与完整性较差。B、常规资料的时间偏差不可避免。C、资料利用不及时。③医院常规资料的缺点和使用的局限性：A、医院的资料不代表全人口的资料B、易有选择性偏倚C、收集不同时期医院资料时，要注意时间对资料质量的影响。（3）历史回顾调查资料①资料的来源：在解决诸如死亡分布、疾病病因探索等专门问题时，不仅需要常规资料，还要辅以在特定时间、特定范围内进行回顾性调查，以获得有关现场资料。它是采用回顾调查的方式调查过去一段时期某专题的资料。②资料的优缺点：优点专门的调查设计，有目的的回顾调查，可获得有关资料，提供进一步研究方向或为防治工作提供依据。缺点回忆偏倚较大，可比性差。2、历史常规资料的利用疾病资料人口资料死亡资料环境资料（prevalencestudy）现况研究又称横断面研究（crosssectionalstudy),是指在特定时点或短期内，通过普查或抽查的方法，对特定人群中某种疾病或健康状态及有关因素的情况进行调查，从而描述该病或健康状况的分布及其相关因素的关系。

（二）现况研究（三）个例调查:1、概念：是对个别的病例、病例的家庭及周围环境所进行的流行病学调查。病例一般为传染病病人，也可是非传染病病人或病因未明疾病的病例。2、个例调查的目的:

（1）查明病例发生的原因及疫源地的现况，以便采取措施，预防续发病例发生及控制疫情蔓延。（2）可了解疾病的三间分布特征，流行趋势的变化，疾病与环境的关系等。3、调查方法与步骤：个例调查方法包括询问、现场观察和收集其他有关资料，必要时采集标本。（1）核实诊断（2）现场调查①追查传染源和传播途径：首先了解病人的发病日期，根据潜伏期判断病人受感染的日期，查明病人在感染期内活动情况，以推测可能的传染源和传播途径等。如麻疹潜伏期6－21天，最常见为10天。②确定受感染的范围：查明从疫源地向外传播的条件，病人在传染期内活动范围，登记接触者。③标本的采集与送检④制定调查表（3）个例调查资料分析与结论：对个例调查资料进行分析，找出病例发病原因与可能传播条件，制定防制措施并实施，最后写出调查报告与小结。4、个例调查的应用：（1）甲类传染病（2）已基本消灭或控制的传染病又出现散发病例（3）要求消灭的疾病（4）外来性或输入性传染病（5）在托幼机构内发现传染病病人（6）特殊病例调查如预防接种后发生严重反应者或原因不明的严重病例等。

5、个例调查的优缺点（1）优点对传染病疫源地能及时调查处理；了解疾病在当地流行情况，分析流行线索；积累资料供地区流行病学分析。（2）主要缺点是没有比较。只对病例进行调查，无对照无可比性。无人群有关变量的资料，故一般不易分析变量与疾病的关系。（四）暴发调查：1、概念是对某局部地区或集体单位在短时间内发生许多同一种疾病所进行的调查。

2、暴发调查的目的：

（1）找出原因

（2）核实诊断和确定是否暴发或流行

（3）找出易感人群

（4）针对原因采取措施，防止类似事件重演3、暴发或流行的类型（1）共同来源暴发：是指一组易感人群同时或先后暴露于共同的传播途经，或共同的传染源而引起的暴发。流行中受染者一般不再传播给其他易感者。同源流行的传播示意图①共同来源一次暴露的暴发，易感者在相同的短时间内暴露，病例数迅速增加，流行曲线呈单峰，流行曲线呈偏态或对数常态分布。暴发持续时间应在最短和最长潜伏期之间。在终止暴露或消除传染源后，经过一个最长潜伏期，病例不再出现。通过病例分布图，不仅可显示一次暴发或流行的起止时间及发病例数的动态变化，还可区别暴发或流行的类型，推测可能的传播途径和估计暴露日期和潜伏期。易感人群在一个相同的短时间内暴露于共同的传播因素而引起的流行。②共同传播因素多次被污染，流行曲线呈不规则型或多峰型，且持续一个较长时间的高发病率水平。③共同传播因素持续存在污染，由于在不同时间多次暴露以及潜伏期是可变的，因而流行曲线很少出现明显的高峰，暴发将持续较长时间。共同来源暴发经常由于暴露于传染性致病因子，但也可以共同暴露于非传染性致病因子中。

2.重复暴露同源流行易感人群在一定期间内重复（多次）暴露于共同的传播因素而引起的流行，流行曲线呈多峰或不规则型。（2）连续传播的流行：

这种传播往往是由传染性致病因子所引起，可以是人人传播，也可经昆虫媒介或动物传播。连续传播持续的时间一般比共同来源的传播要长，常有“代”的表现。“代”的时间是指病原体侵入宿主至宿主表现出最大的传染性的期间。原发病例、续发病例。潜伏期短而易于传播的疾病，连续传播的流行曲线也可突然上升，下降也快，与共同来源暴发的流行曲线很相似，但整个流行持续时间远远超过一个潜伏期，在地区分布是以辐射状向外逐渐蔓延，这两点与共同来源暴发有区别。是指通过宿主间传播或人传人所引起的流行。（3）混合型：在一次共同来源流行之后，因为传染源增多，往往通过人与人之间日常生活接触而继续发生病例，发病数下降缓慢，流行曲线表现为拖一个“尾巴”。例:水型伤寒爆发（共同来源一次暴露）后，常常继续发生间接接触传播，使得发病数下降缓慢，流行持续较长，后一部分形成流行曲线的“尾巴”。暴发或流行所需的三个共同的条件是（1）致病因子存在或被引入或数量增（2）足够多的暴露又有易感人群存在；（3）有有效的传播方式或存在可能发生大规模传播的机制。3、暴发调查的方法：

在不同时间可以有不同的方法，但在一次疾病暴发中亦可采用几种方法。暴发调查的方法主要是回顾性的，但也可是前瞻性的。

（1）多学科方法

现场流行病学面临问题的特点是：问题具有突发性，必须立即做出反应，调查者必须亲赴现场，以及必须及时采取控制措施而影响调查深度。

(2)爆发调查的特点

①调查开始时没有关于致病因素或传播方式的明确假设；

②调查开始时首先要保护人群的健康；

③一旦掌握了足够的资料就应采取防治措施，而不必等待问题完全阐明。4、暴发调查的步骤和内容：

调查的步骤并不能分得那麽清楚。在整个调查过程中始终贯穿着边调查、边分析、边采取措施。调查的步骤大致为：

（1）核实诊断及确认暴发或流行的存在：

（2）初步调查分析：包括现场调查、收集资料和采集实验标本并送检，对调查资料进行初步分析。①病例调查：对流行期内全部病例进行登记调查。②社区调查：目的不仅发现可疑病例，而且调查可能引起该病