中医优势病种按病种收付费相关政策（正式稿）10-23-16

中医优势病种按病种收付费相关政策汇报人目录1政策背景及文件依据2政策调整情况3其他应注意的问题一、政策背景及文件依据20202011年2013年2016年2017年关于开展按病种收费方式改革试点有关问题的通知（发改价格〔2011〕674号）医疗服务按病种收费是指医疗机构提供医疗服务过程中，以病种为计价单位向患者收取费用。关于印发推进医疗服务价格改革意见的通知（发改价格〔2016〕1431号）推进医疗服务定价方式改革。到2016年底，城市公立医院综合改革试点地区实行按病种收费的病种不少于100个。关于推进按病种收费工作的通知（发改价格〔2017〕68号）各地二级及以上公立医院都要选取一定数量的病种实施按病种收费。城市公立医院综合改革试点地区2017年底前实行按病种收费的病种不少于100个。关于促进中医药传承创新发展的若干措施（发〔2020〕15号）

要完善符合中医药特点的医保支付方式。2020年年底前，按病种收付费的优势病种梳理扩大到20种以上。关于开展中医优势病种收费方式改革试点工作的通知（价格二发〔2013〕115号）公布孟氏骨折、锁骨骨折等在内的7个中医优势病种及临床路径关于公立医院按病种收费和支付有关问题的通知（试行）（x价费[2017]46号）：公布110个按病种收费的病种，其中，西医病种100个；中医病种10个。关于延长x价费〔2017〕46号文件执行期限的通知（x价费〔2018〕35号）：2021年12月31日到期关于公布部分中医优势病种按病种收费有关问题的通知（x医保发〔2021〕4号）：公布17个中医优势病种按病种收费关于公立医院按病种收费和支付有关问题的通知（x医保发〔2021〕25号）：调整眼科老年性白内障白内障超声乳化吸除+人工晶状体植入术（双侧）、白内障囊外摘除+人工晶状体植入术（双侧）收费标准关于公立医院中医优势病种按病种收费有关问题的通知（x医保发〔2022〕6号）一、政策背景及文件依据一、政策背景及文件依据截止2021年底,我市纳入按病种收费病种127个，其中，西医病种100个，中医病种27个。10027一、政策背景及文件依据DRG实际付费推广情况100个西医病种纳入DRG实际付费，不再执行按病种收费政策。二、政策调整情况调整后调整前全市二级及以上医院（政府举办+社会举办）

实施范围全市二级及以上公立医院（社会举办的暂不执行）

二、政策调整情况调整后调整前100个西医病种27个中医优势病种

病种目录范围24个中医优势病种原27个中医优势病种中中医肛肠“血栓性外痔切开取栓术、混合痔外剥内扎术、经肛门直肠黏膜环切钉合术(PPH)”删除

5ZYYS001肱骨髁上骨折改为：肱骨骨折A03.06.01.05肱骨髁上骨折S42.401ZYYS002桡骨远端骨折（桡骨骨折）A03.06.01.07桡骨远端骨折（屈曲型桡骨下端骨折）S52.501ZYYS003锁骨骨折A03.06.01.03锁骨骨折S42.000ZYYS004腰痛A17.42腰椎间盘突出症M51.202ZYYS005冻结肩A03.06.04.03肩凝症改为：肩周炎M75.001ZYYS006项痹A03.06.04.05椎动脉型颈椎病M47.001+G99.2*ZYYS007湿疮A08.01.07湿疹L30.902ZYYS008眩晕A17.07后循环缺血G45.004ZYYS009项痹A03.06.04.05神经根型颈椎病M47.201ZYYS010肺炎喘嗽A10.04.02病毒性肺炎J12.900ZYYS011膝痹A07.06.19膝关节骨关节病改为：双侧膝关节骨性关节病M17.900改为：M17.900x003ZYYS012石淋A04.05.01.06泌尿系结石N20.900ZYYS013内痔A08.03.01.01内痔I84.200x002ZYYS014肠痈A04.03.37急性阑尾炎K35.900ZYYS015丹毒A08.01.56丹毒A46.x00ZYYS016口僻A07.01.01.04面神经炎G51.800x002ZYYS017x蛇毒A08.02.16血栓性静脉炎I80.902ZYYS018肛漏A08.03.06高位肛瘘K60.301ZYYS019指骨骨折A03.06.01.11指骨骨折S62.802ZYYS020掌骨骨折A03.06.01.10掌骨骨折S62.301ZYYS021跟骨骨折A03.06.01.20跟骨骨折S92.000ZYYS022胫腓骨骨折改为：胫腓骨干骨折A03.06.01.16胫腓骨骨折改为：胫腓骨干骨折S82.201ZYYS023肱骨外科颈骨折改为：肱骨骨折A03.06.01.05肱骨外科颈骨折S42.202ZYYS024孟氏骨折改为：尺骨骨折A03.06.01.06孟氏骨折S52.200x011二、政策调整情况调整后调整前三级医院：20个省价；4个二级医院：三级医院标准的80%除外内容：血液制品、蛋白类制品，特殊医用耗材病种收费政策三级医院：不变二级医院：三级医院标准的90%

除外内容：患者自愿选择单人间、双人间、三人间、特需病房超出普通病房收费标准的部分

二、政策调整情况调整后调整前按病种收费的收费标准即为医保对定点医院的定额结算标准。按实际发生的医疗服务项目向患者进行结算病种付费政策按病种收费的收费标准即为医保对定点医院的定额结算标准。按病种收费病种结算方式为按比例进行结算：市职工医保参保人均按照收费标准的75%予以报销，市居民医保参保人均按照收费标准的65%予以报销，不设起付标准。

异地参保人暂不走按病种收费病种管理。二、政策调整情况病种编码中医病症分类国际疾病分类主要操作/治疗方式价格备注三级二级疾病名称疾病代码疾病名称ICD-10编码ZYYS005冻结肩A03.06.04.03肩周炎M75.001

100009000

二、政策调整情况病种名称三级价格（元）费用总额（元）定额结算标准（元）医保支付费用（元）个人负担部分个人自费部分（超标准床位费）个人支付总费用医院最终得到的总费用冻结肩100001200010000冻结肩1000090001000010000*75%=750010000*65%=650010000*25%=250010000*35%=3500（400-44）*7=2492（400-44）*7=24922500+2492=49923500+2492=5992张某，因冻结肩在我市X三级医院按冻结肩按病种收费管理治疗，住院7天。选择400元的单人间。（1）我市职工参保人，除超普通病房标准部分外，总费用12000元。（2）我市居民参保人，除超普通病房标准部分外，总费用9000元。10000+2492=1249210000+2492=12492二、政策调整情况病种付费政策定点医院按病种收费结算的相关费用纳入住院医疗费总额控制管理。基本医疗保险参保人按病种收费治疗，不计算个人年度内住院次数，统筹支付额不累计基本医疗保险和大病医疗保险最高支付限额，个人负担额不纳入大病医疗保险、医疗救助等支付范围。离休干部、公务员、医疗照顾对象、抚恤定补优抚对象、医疗救助对象暂不走按病种收费管理。三、其他应注意的问题制定临床路径

各医疗机构应认真制定本院按病种收费工作实施方案并组织实施，制定病种规范的临床路径，严格掌握收治标准，建立健全实施按病种收费的进入和退出机制。

医院开展按病种收费病种前需制定病种的临床路径，并发送至“审核结算处”，最晚5月1日。三、其他应注意的问题签订知情告知书

与患者签订《按病种收费知情告知书》，全面准确地向患者,特别是享受补贴补助人员、医疗救助人员讲解医保报销政策。

入按病种收费管理前一定要全面准确地讲解医保报销政策，患者签字。因政策讲解不透彻导致的患者投诉问题由医院自行解决。异地参保人、离休干部、公务员、医疗照顾对象、抚恤定补优抚对象、医疗救助对象暂不走按病种收费管理。三、其他应注意的问题严禁分解收费各医疗机构不得将住院手术前诊疗规范所要求的必要检查、用药通过门诊就医方式分解收费；不得采用让患者外购药品、医用材料等方式分解收费；不得减少实际需要的诊疗等；不得无故缩短住院时间、分解患者住院次数，要确保医疗质量。

三、其他应注意的问题病种的进入和退出机制凡接诊符合临床路径准入条件的病种，当患者同时具有其他疾病诊断，但在住院期间不需要特殊处理也不影响第一诊断的，纳入按病种收费管理，医疗机构不得以变换主诊断等方式规避。相关病种管理按照国家、省技术规范执行。因合并症、并发症或者患者病情较重、体质特殊等原因，导致实际发生医疗费用明显偏离病种收费标准的病例，医院可按规定程序退出按病种收费，退出后仍按现行的规定执行。

三、其他应注意的问题加强政策评估及费用审核工作实施按病种收费的病种病例，除按本通知规定与医保经办机构结算病种费用外，可不再出具“费用清单”，但仍应按现行规定向医保经办机构传送项目费用清单等信息，具体传送要求按医保经办机构规定执行。

对医保经办机构：传送项目费用清单等信息；对患者：可不出具。三、其他应注意的问题费用清单问题

市、区（市）医保部门要加强对医疗机构执行按病种收费情况的跟踪分析评估和费用审核工作，及时发现新情况，解决政策执行中出现的新问题，确保按病种收费工作的顺利进行。

按病种付费执行情况纳入对医院的年度考核。

三、其他应注意的问题费用结算上传

院端更新按病种结算病种目录后，系统中看不到本地名称，只有国家病种编码及名称。具体结算时选择对应的国家病种编码上传结算。

国家病种代码病种名称手术操作代码手术操作名称地方病种代码地方病种名称地方手术名称BS42439肱骨髁上骨折79.1100x002肱骨骨折闭合复位钢针内固定术ZYYS001肱骨骨折经皮穿刺闭合复位内固定BS52503桡骨远端骨折79.1200桡骨和尺骨骨折闭合性复位术伴内固定ZYYS002桡骨骨折经皮穿刺闭合复位内固定BS42016锁骨骨折79.1900x007锁骨骨折闭合复位钢针内固定术ZYYS003锁骨骨折经皮穿刺闭合复位内固定BM51200腰椎间盘突出症

ZYYS004腰痛

BM75000肩周炎

ZYYS005冻结肩

BM47001椎动脉型颈椎病

ZYYS006项痹

BL30900湿疹

ZYYS007湿疮

BG45001后循环缺血

ZYYS008眩晕

BM47200神经根型颈椎病

ZYYS009项痹

BJ12900病毒性肺炎

ZYYS010肺炎喘嗽

BM17900膝关节病

ZYYS011膝痹

BN20902泌尿系结石(石淋)

ZYYS012石淋

BK64876内痔17.98220消痔灵注射治疗ZYYS013内痔内痔消痔灵注射术BK35800急性单纯性阑尾炎

ZYYS014肠痈中医药保守治疗BA46x00丹毒

ZYYS015丹毒

BG51806面神经炎

ZYYS016口僻

BI80901血栓性静脉炎

ZYYS017x蛇毒

BK60341高位肛瘘（肛漏）17.98124高位复杂肛瘘挂线治疗ZYYS018肛漏高位肛瘘切开挂线疗法BS62805指骨骨折79.1400x002指骨骨折闭合复位钢针内固定术ZYYS019指骨骨折指骨骨折闭合复位钢针内固定术BS62304掌骨骨折79.1300x004掌骨骨折闭合复位钢针内固定术ZYYS020掌骨骨折掌骨骨折闭合复位钢针内固定术BS92010跟骨骨折