中医护理查房记录(中医院样板)

精选文档中医护理查房记录科室：急诊科主持人：黄华菲报告人：张莲翠2012年4月1日参加人：患者姓名：冯德才性别：男年龄：37岁床号：8床住院号：32871诊断：腹痛（湿热蕴结证）查房记录：一、病情介绍：患者4天前无显然诱因感脐周悲伤，呈阵发性隐痛，无进行性加重，无恶心呕吐，无发热恶寒，加重一天。急诊拟腹痛查因收住院。住院时症见：神清，脐周部悲伤，呈连续性隐痛，无放射痛，无进行性加重，无恶心呕吐，无发热恶寒，纳眠可，二便调，舌质淡、苔薄白，脉弦。住院时查T：37.4℃P：82次/分R：19次/分BP：124/78mmhgSPO2:94%。.中医诊断：腹痛（湿热疳结证）西医诊断：腹痛查因：上消化道穿孔？中医辨证：因患者饮食不节、劳逸失调、情志不畅而使肠道气血痞结、通降失调所致。病位在肠。以腹痛、呕吐、腹胀、便闭、无排气为主症，本证为湿热疳结证。协助检查：腹平片示：气腹（双膈下游离气体）；血常例示：白细胞总数11.57X10e9/L，中性粒细胞总数9.89X10e9/L。专科检查：腹部腹肌紧张，脐周部有压痛、无反跳痛，腹部无包块，肠鸣音减弱。治疗原则：1.遵医嘱一级护理，暂禁食禁饮。控制胃酸分泌，改进循环，益气扶正，抗感染及营养支持治疗。2.予双耳耳穴压豆，穴位注射双足三里调治胃肠功能止痛。二、护理问题及相关要素：1、悲伤：与胃穿孔后消化液对腹膜刺激的强烈刺激相关2、体液不足：与消化道穿孔后消化液大批抛弃以及禁食相关3、生活自理能力降落：与腹痛及相关治疗相关4、知识缺少：与缺少上消化道穿孔病因及知识相关5、有管道零散的危险：与缺少管道护理知识相关。三、中医护理举措：1、悲伤：（1）禁饮食、连续胃肠减压，以减少胃内容物连续流入腹腔。.精选文档（2）体位：血压牢固者取半卧位，可减少腹壁张力和悲伤。（3）按医嘱耳穴压豆、针刺双足三里穴止痛。（4）采纳有效举措分别病人的注意力，使其放松，如与别人讲话、听音乐、看电视等。（5）为病人创立优异的休息环境，保证病人的充分的休息和睡眠。2、体液不足：（1）察看病情变化：严实察看患者生命体征、尿量以及引流量，记录出入量，察看和记录引流物的量、颜色、性质。（2）静脉输液：依据出入量和医嘱，合理安排输液的种类和输液速度，一保持水电解质和酸碱平衡。（3）饮食：暂禁食，肛门排气，胃管拔出后，可进流质或半流质营养丰富饮食。3、生活自理能力降落：（1）为患者创立一个宁静、齐整、痛快的治疗环境。（2）增强巡视，协助患者生活所需，予以保暖。将患者平时用品放置于床头柜或床旁，方便患者取用。（3）指导患者使用呼叫铃，见告若有需要实时按铃呼叫医护人员。（4）增强口腔护理及皮肤护理，勤翻身，外加床栏，防坠床。4、知识缺少：（1）见告患者及家属致使上消化道穿孔的病因，如酗酒、饮食无规律等（2）见告患者腹痛未明确前不能够够滥用热敷及使用强镇痛药物。（3）见告患者一些自我防备举措，如发现有腹痛、呕吐、出盗汗、四肢厥冷等症状应实时就医。（4）向病人讲解全部诊断检查及对症治疗的目的、重要性，获得合作。5、有管道零散的危险：（1）见告患者及家属留置管道的原由和必需性，让其知道相关管道的重要性。（2）见告患者及家属相关注意事项，如翻身时忌牵拉，下床时稳定固定，准时倾倒引流液。（3）护理上稳定固定管道，以防零散。（4）亲密察看引流液的色、质、量、及性状，保持管道畅达，并做好记录。四、健康宣教：1、体位：无休克者取半卧位，此种卧位可减少腹壁张力和悲伤，使炎症限制，预防阁下感染。卧床时期要激励患者经常活动下肢，以防下肢静脉血栓。悲伤缓解后可下床活动。.精选文档2、禁食，进行连续有效的胃肠减压。能进食后应少许平庸，宜质软、少渣、易消化，少很多餐，以健脾益气、活血化瘀为原则。戒烟酒、浓茶、咖啡，忌食辛辣刺激、生冷食品。3、情志护理：保持情志平易，防备七情内伤。经非手术治疗痊愈的病人，防备紧张情绪的刺激，不然长久的七情过激，均能够致肠胃病复发或加重，重者可引起再次穿孔。4、见告患者：生活要有规律，防备暴饮暴食、喝酒过分。注意劳逸结合，防备受凉劳苦，注意保暖，防备六淫外袭，保持心情愉快，踊跃配合治疗。注意察看腹痛、腹胀状况，若症状、体征不见好转或加重，体温忽然升到39—40或忽然降落到36以下，伴有寒战、四肢厥冷等，应实时与医生护士联系。5、注意用药的注意事项，不能够任意自行用药。五、中医传统技术操作应用：穴位注射：经过刺激腧穴，激发经络之气，调治脏腑功能，以开导经络，调停阴阳，扶正祛邪。部位：双足三里耳穴压豆：取四穴：小肠、大肠、心、神门。按压以调治脏腑，开导经络。六、护理议论：经过本次护理查房并到床旁进行护理举措的落实等方面的议论，患者对责任护士及各班护士反应优异，对护理举措及健康教育宣教工作大部分能落实到位，但对专科知识的宣教指导方面落实不够，望在今后的护理工作中不休学习相