无创正压通气治疗儿童阻塞性睡眠呼吸暂停综合征专家共识(完整版)

儿童阻塞性睡眠呼吸暂停低通气综合征(obstructivesleepapneahypopneasyndrome，OSAHS)是一种潜在的严重危害儿童健康和生长1.2%～5.7%[伤。OSAHS患儿睡眠中的慢性间歇性低氧、觉醒及睡眠片断的形成可能目前OSAHS 的治疗方法主要包括手术、控制体质量、口腔矫治器、药物无创正压通气(non-invasivepositivepressureventilatPPV)等。NPPV是一种无创通气治疗，操作简便，易于掌握，可明显改善患者生活质量，在医院及家庭均可使用，是成人OSAHS的主要治疗方法儿童OSAHS的主要原因为腺样体、扁桃体肥因此，腺样体、扁桃体切除术是儿童OSAHS的一线治疗但某些特殊患儿仍需要NPPV治疗然而目前尚无NPPV治疗儿童OSAHS的规范化临床应用指南从而使NPPV在儿科临床广泛运用受到了一定的限制期望通过制定专家共识，为儿科医务工作者提供临床参考，促进我国NPPV儿科临床应用的规范化，提高诊疗水平。基本概念NPPV是一种辅助通气技术，这种通气方式是通过鼻罩、口鼻面罩或开不同，应用NPPV患者的呼吸道不受损伤[(continuouspositiveairwaypressueCPAP)和双水平呼吸道正压通气(b－levelpositiveairwaypressueBPAP)2种方式。CPAP是在吸气和呼气时给患者呼吸道一个持续的正压，BPAP则给予患2BPAP的工作模式还包括自动(Auto－CPAP、Auto－BPAP)(averagevolumeassuredpressuresupport、适应性伺服通气(adaptservoventilatinASV)等。NPPV的适应证和禁忌证适应证中重度OSAHS患儿如果OSAHS单纯由腺样体扁桃体肥大引起腺样体、扁桃体切除术仍是一线治疗方法)1；(2经过其他治疗腺样体、扁桃体切除术等后仍存在OSAHS 的患儿有凝血功能异常、血小板减少等不适合外科手术的OSAHS 患儿围术期治疗，尤其是OSAHS 患儿伴高危因素时如伴有颅面部畸形、Down综合征、脑相对禁忌证基本操作方法3.1面罩选择3.1面罩选择面罩作为呼吸机与患儿之间的连接体，与患儿直接接触，其在通气治舒适的面罩以减少皮肤损伤。同时应将面罩松紧度调节至合适状态，以保3.1.13.1.1优点：死腔小，与面部接触少，较少引起幽闭恐惧症和不适感，患儿口鼻面罩(CO2)鼻枕优点：轻便小巧，与面部接触少，可消除幽闭恐惧感，避免鼻梁皮肤压伤，减少不适感；漏气较少，不对眼睛造成刺激[鼻部疾病患儿及治疗压力过高的患儿。3.23.2压力滴定方法[3.2.1治疗目标3.2.1治疗目标在多导睡眠监测下调试压力，以消除阻塞性呼吸事件，包括呼吸暂停、低通气、低氧血症、打鼾、呼吸努力相关微觉醒(RERAs)3.2.23.2.2CPAP压力滴定推荐儿童起始压力为4cmH2O[1cmH2O ＝0.098kPa，如果患儿体质量指数(BMI)过高或本次压力滴定为再次压力滴定，可适当提高起始压力一般推荐最大压力岁患儿为20cmH2O岁患儿为15cmH2O。升压速度：约每5min升压1cmH2O，直至所有的呼吸事件RERAs、血氧下降、鼾声被消观察30min，未见以上事或到达最大压力。如出现表1所列情况时考虑升压。推荐探测呼吸暂停和低通气的方法：①记录呼吸机产生的气流；②使用压力传感器探测面罩内和呼吸机出口处气流的压力差；③不推荐使用热敏传感器在鼻面罩内探测呼吸气流的方法。探测RERAs：当气流变化不满足呼吸暂停或低通气的标准时注意呼吸气流波形的变化和伴随出现的微觉醒滴定过程中如果患儿醒来并抱怨压力过大，应将压力调至更为舒适的低水平，以使患儿能够再次入睡并重新开始压力滴定。1出现下列情况时考虑升高CPAP压力Table1出现下列情况时考虑升高CPAP压力Table1UpwardtitrationofCPAPatfollowingconditionsBPAP压力滴定BPAP的适应证：CPAP治疗压力大，患儿呼气困难无法耐受治疗者；由于肌肉病变、胸廓畸形、肺部疾病、中枢通气控制异常等原因引起CO2(2)BPAP呼气压力防止呼气时呼吸道塌陷，消除呼吸暂停；吸气压力在吸气时完全打开呼吸道，防止呼吸道部分狭窄，消除低通气、鼾声、呼吸努力相关性微觉醒。(3)BPAP的工作模式：自主)，时间限定)和自主时间限定(S/T)3种模式。自主模式是机器通过感受患儿呼吸的变化触发吸气。时间限定模式是机器自动按照事先已设定好的呼吸频率由吸气压力转为呼气SS/T模式，SOSAHS患儿，S/T(4)BPAP8cmH2O4cmH2O(如患儿BMI过高或本次压力滴定为1230cmH2O，<1220cmH2O；推荐吸呼压力差最小4cmH2O10cmH2O5min1cmH2O吸气和RERAs30min212CPAP转为BPAP时，最低的起始呼气相压力(EPAP)4cmH2O或阻塞性呼吸事件消失时的CPAP压力。2出现下列情况时考虑升高吸气压力Table2Table2Upwardtitrationofinhalepositiveairwaypressureatfollowingconditionsconditions注意事项NPPV的有关知识告诉患儿和家长，并告知短期和长期的预后。NPPV治疗必须在有多学科协作的专(4)NPPVNPPV治疗。(5)NPPV6h常见问题及处理面罩漏气颅面畸形、张口呼吸的患儿使用常规面罩容易发生漏气，可使用面罩压迫和鼻梁皮肤损伤面罩对患儿面部有一定的压迫是难以避免的。过长时间的压迫可造成患儿明显不适，甚至鼻梁皮肤损伤，使患儿无法耐受NPPV治疗，可采用NPPV通气之初即在鼻梁贴保护膜，可降低鼻梁皮肤损鼻腔阻塞症状NPPV可引起上呼吸道干燥、温度下降，使血管扩张和黏液分泌，造成鼻腔堵塞等相关不良反应。临床上可根据呼吸机治疗时环境中的湿度，NPPV治疗的舒适度及依从性[NPPV治疗时已存在的鼻腔阻塞症状还可做以下处9g/L7鼻中隔偏曲引起的鼻腔阻塞：需酌情请外科处理。]张口呼吸可能为压力不足所致，如调整至合适压力仍有张口呼吸时可4.5]呼吸机产生的气流吹入眼睛可能会引起眼部不适，可采取以下解决方检查是否有未发现的眼部疾病。4.6误吸4.6误吸口咽部分泌物、反流的胃内容物或呕吐物误吸可以造成吸入性肺炎和窒息，尽管发生率较低，但后果严重。在无创通气治疗时应避免饱餐后使胃肠胀气主要是由于反复吞气或上呼吸道内压力超过食道贲门括约肌的张力使有明显胃胀气者，可留置胃管持续开放或负压引流[]低氧血症OSAHSCPAP保持呼吸道通畅基础上给予氧疗。SpO2≤；患儿在通气支持治疗状态，无阻塞性呼吸事件发生SpO2≤>5min[181L/min15min1L/minSpO2达到88%～94%建议将氧气导管与装置在呼吸机气流出口处的TT依从性及疗效评价NPPV的依从性是NPPV治疗成败的重要影响因素。NPPV依从性良45NPPV依从性受很多因素的影响，在成人，NPPV的依从性与下列因素有关：(1)OSAHS的严(AHI)、最低血氧饱和度、血氧饱和度低于90%的时间和自我判定的嗜睡程度]越重，患者的依从性相对越好童NPPV613～18NPPVNPPV的疗效评价包括患儿的临床症状、体格发育、行为认知能力、AHINPPV的时间、NPPV的压力等。睡眠期鼾声、状明显改善或消失，