江苏省医院患者安全目标实施指南

江苏省医院患者安全目标实施指南指南》，旨在推进患者安全目标的实施进程，更好地为人民健康服务。一、总则1、保障患者安全是医院的基本职责，也是医院管理的出发点和落脚点，是基本权益。2、患者安全的核心是避免、预防及减少患者在医疗服务过程中可能产生的不良反应与伤害，内容主要涵盖技术安全、管理安全、心理安全等三个方面。3、实施患者安全目标要落实各类医务人员的安全责任，开展患者安全状况评价，发现问题，持续改进，创新患者安全的环节管理和预警管理，充分调动患者参与的积极性，营造医院职工全员参与的患者安全文化氛围。二、患者安全目标1、减少、避免诊疗操作错误。2、提高检查、用药的安全性。3、防止意外伤害及其他医源性损害。4、建立医疗安全（不良）事件报告制度，鼓励患方参与医疗安全工作。三、患者安全目标实施细则（一）减少、避免诊疗操作错误。健全患者识别制度。时使用两种识别患者的方法。中使用“腕带”作为各项诊疗操作前辨识病人的一种有效全面实施。落实手术、介入或其他有创诊疗操作前的识别制度。实施者把亲自与患者（或其家属代理人）并有相应记录。完善关键流程识别措施。落实急诊、病房、手术室、ICU、产房之间及其与相关医关键流程识别措施记录完整；健全与落实危重患者陪送、陪检制度。节的电子识别提醒。执行手术与有创高危操作部位及术式发生错误。建立手术患者术前准备相关管理制度，认真执行手术前与有创高危操作前必备资料与物品（如：病历、影像资料、术中特殊用药等）确认制度与程序，病情和风险评估以及履行知情同意手续后方可下达手术医嘱。主动邀请患者（或家属），并。核查表执行诊疗常规及操作规程。二、三类医疗技术准入与管理制度。各项诊疗操作均有诊疗常规或操作规程，医务人员对相应常规及规程熟悉，并能严格执行。（二）提高检查、用药的安全性。建立临床危急值报告制度与流程。医技部门（含临床实验室、病理、医学影像部门、电生理检查与内增减、更改需经医院质量与安全管理委员会审定后执行。对“危急值”报告的项目实行严格质量控制，尤其是对患者的识别及标本的流程（如：标本的采集、储存、运送、交接、处理等）靠途径和规定时间。别和确认“危急值”。接获危急值报告的医护人员应完整、准确记录患者识别信息、危急做好记录。医师接获危急值报告后应及时追踪、处置并记录。络及时向临床科室发出危急值报告，并有语音或醒目的文字提示。床需要和实践总结，及时更新、完善危急值管理制度、工作流程及项目表。提高对患者意外情况的应急处置能力。的急救预案，定期培训、演练、考核。心跳呼吸骤停等意外情况，现场应急处置及时，措施正确。置、清单格式统一，随时处于完好备用状态，保障抢救时及时获取。骤停识别和徒手心肺复苏急救技术。建立特殊情况下医务人员之间的有效沟通制度。有紧急抢救情况下使用口头医嘱的相关制度与流程。在实施紧急抢救的情况下，必要时可口头下达临床医嘱，护理人员（下），事后应立即准确记录。接获口头或电话通知的“危急值”或其它重要的检查结果，接获者复述确认无误后方可提供医师使用，并做好记录。提高患者用药的安全性。所有诊疗区药柜药品管理规范。药品品种、数量、放置、使用、补定量管理、定位放置、定期检查。分类放置，标识醒目，全院规范统一。品，须做到标识特殊、醒目、规范，单独放置，不得与其它类药品混放。严格执行麻醉药品、精神药品、放射性药品、医疗用毒性药品及药理，凭处方取用和补充。健全落实有误用风险的药品管理制度。医院依据临床实际和其他医装相似、听似、看似药品、一品多规或多剂型药物的存放有明晰的警示标识。所有处方或用药医嘱在转抄和执行时有严格的核对程序和签字，并必须及时、规范。（或处方）样统一，配备齐全，有杜绝注射药物配伍禁忌的措施，并严格执行。健全落实输液、输血安全管理。严格掌握输液、输血适应症；严格健全与落实药品安全性监测制度。根据《药品不良反应报告和监测管理办法》，建立健全符合本院实际的药物不良反应观察、报告制度和程序；各界定和应急处理不良反应的能力；并做到记录完整、规范。合理使用抗菌药物。建立健全规范使用与管理抗菌药物的相关制开展药物临床试验时，按相关规范要求做好受试者的安全保障。（方便诊断明确的慢性病与普通常见病患者开具处方。（三）防止意外伤害及其他医源性损害。防范与减少患者发生跌倒、坠床事件。制定和执行患者跌倒、坠床的处理预案和流程。有跌倒、坠床的质量监控指标数据收集和分析，开展高危患者入院记录。对年老体弱、儿童、孕妇、行动不便和残疾患者，提供推车、轮椅点恰当，不易损坏，不易移动，同一警示全院规范统一。扶手及坐凳等。及时总结分析跌倒、坠床等意外事件，完善防范措施。护理人力资源配备与医院的功能和任务一致，有护理单元护理人员1：0.4。防范与减少患者发生压疮。认真实施有效的压疮防范制度与措施。健全落实压疮诊疗与护理规范及措施，护理人员掌握操作规范。评估率≥90%。无非预期压疮事件发生。对发生压疮案例有分析及改进措施。严格执行手卫生管理制度。配置有效、齐全、便捷的手卫生设备和设施，医院全员手卫生依从性≥95%。（手清洁、手消毒、外科洗手操作规程等）。医务人员洗手正确率≥90%，手术室、新生儿室等重点科室达100%；职能部门有相关督导、检查、总结、反馈，并有改进措施。预防医源性损害及其他意外事件的发生。认真落实《医院感染管理办法》、《医院感染管理规范》、《医院感染监测规范》和《医疗废物管理条例》等法律法规与规章制度，严格控制医院感染。监测重点环节、重点人群与高危险因素，采用监控指标管理，控制并降低激励医、护、技人员主动报告院内感染，机制健全，院内感染漏报率≤10%。制定完善各类应急预案，定期培训，提高知晓率和相关技能应用能（非自主性防院内群体性食物中毒。建立患者心理安全沟通与维护机制。任医师和责任护士是患者心理安全责任人，应熟悉并履行职责。通。促进患者对诊疗方案的理解、选择和配合，增强患者的信心。减少院内环境（噪音、不良色彩等）刺激，维护患者的健康情绪。（四）建立医疗安全（不良）事件报告制度，鼓励患者参与医疗安全工作。建立医疗安全（不良）事件报告与分析处理机制。有医疗安全（不良）事件的报告制度、流程和途径。定期对员工进行医疗安全（不良）100%。（不良有指定部门统一收集、核查、上报医疗安全（不良）事件。定期分1规章制度等方面进行有针对性的持续改进。鼓励主动报告医疗安全（不良）事件。制定具有保密性能的非惩罚性、不针对个人的医疗安全（不良）事告激励机制，鼓励员工主动报告并提出改进建议，必要时给予奖励。安全事件及可疑的医疗质量安全事件。医院医疗安全（不良）事件直报系统能与卫生部《医疗安全（不良事件报告系统》建立网络对接。鼓励患者（家属）参与医疗安全工作。动邀请患者参与医疗安全管理。能针对患者病情，向其及亲属提供相应的健康教育，提出供选择全活动。告知患者在就诊时应提供真实病情和真实信息，欢迎患者提出自己的意见、建议和疑问。尤其是患者在接受手术（或有创性操作）要尽力满足与尊重患方对诊疗方案的了解与选择。（试行）方式及途径，认真对待与处理患者投诉，及时给予必要反馈。四、患者安全目标评估四、患者安全目标评估1、加强患者安全目标评估。目的是及时发现问题、差距和隐患，以便采取对策，持续改进。2、评估方式以