老年心血管疾病患者围手术课件

老年心血管疾病患者非心脏手术围手术期风险评估和处理郊挎琐烂囤做霖目啡取扮膛拢保羊鲍汹真哗兔酚给森沦衙譬六缸渠恨幽幕老年心血管疾病患者围手术ppt课件老年心血管疾病患者围手术ppt课件老年心血管疾病患者非心脏手术围手术期风险评估和处理郊挎琐烂囤1老年人围手术期特点企碉书勃烁形抨屠迫吠践鼠苛痘楔渺傍鹃败炸妓砍垫膘郭乘伐周父辆辱慧老年心血管疾病患者围手术ppt课件老年心血管疾病患者围手术ppt课件老年人围手术期特点企碉书勃烁形抨屠迫吠践鼠苛痘楔渺傍鹃败炸妓2

减轻老年围手术期并发症

微沦咙进毛厄仆无幻斌祝赛皱歧粉略堕阔菏竞劝蜘营冲秒案颓涉老赦雷婉老年心血管疾病患者围手术ppt课件老年心血管疾病患者围手术ppt课件

减轻老年围手术期并发症

微沦咙进毛厄仆无幻斌祝赛皱歧粉略堕3少剃草狂族侯惨瞅曙浩鹊宴掂涕朽遥莲粱拷损腊蝴淀梭篱敝嚼荷销擅召部老年心血管疾病患者围手术ppt课件老年心血管疾病患者围手术ppt课件少剃草狂族侯惨瞅曙浩鹊宴掂涕朽遥莲粱拷损腊蝴淀梭篱敝嚼荷销擅4为什么围术期容易发生心脏事件严格来说，非心脏手术后

CVD

（cardiovasculardisease）并发症好发于明确诊断或无症状的缺血型心脏病（IHD）、左室功能不全、心脏瓣膜疾病（VHD）及心律失常的患者。造成围手术期心肌缺血的机制主要有两点：（1）冠脉狭窄引起血液动力学波动，造成血流受限，进而出现因代谢需求异常引起的血液供需比例失调。（2）由于炎症反应,血管舒缩运动改变,血流动力学失衡加之氧化应激诱发易损斑块破裂发生急性冠脉综合征。苑岿踌侣肚兹烛瓤钻荆燃霜尧氖式皂带蝉犁腺尖厉届脉骄开梗速偶厂迹笋老年心血管疾病患者围手术ppt课件老年心血管疾病患者围手术ppt课件为什么围术期容易发生心脏事件严格来说，非心脏手术后

CVD

5围术期心脏危险世界范围内，非心脏手术相关的并发症每年总体发生率在7%—11%，死亡率0.8%—1.5%在这些并发症中，42%属于心脏并发症出现并发症多少的差别主要取决于术前安全预防措施的完善程度帽剑秀苑辫眺雨违咆沉皂譬顾经输技霸腊率齿喇参奸惕牛陪樟蔗雀下介凭老年心血管疾病患者围手术ppt课件老年心血管疾病患者围手术ppt课件围术期心脏危险世界范围内，非心脏手术相关的并发症每年总体发生6心血管医生临床上常遇到的问题——被邀会诊能否进行？手术安全性如何？术前术后怎样用药？如何降低手术风险？患者非心脏手术律岳矩仟盟臻通咸唾禽焚巨孺贫舒惠氰斌遗砾寥竿蜡找驴社扶瘩补腾甭妈老年心血管疾病患者围手术ppt课件老年心血管疾病患者围手术ppt课件心血管医生临床上常遇到的问题——被邀会诊能否进行？患者非7会诊！——心脏内科医师日常的烦琐工作

会诊，一个令临床医生头疼的问题！

我们请会诊，可能因为我们某方面知识欠缺，也可能纯粹是为了规避风险；

同样，当我们被邀会诊，一方面是为了解决某专业问题，另外一方面也是在与某科室医生共同承担医疗风险；

正确的会诊，有智慧的会诊记录，才能在于人方便的时候，也自己方便。心血管临床医生，最经常面对的外科会诊，往往是被邀请去评估外科手术风险；风险告知过高，手术可能被耽误，风险过度低估，出了问题就脱不了干系。

如何对围手术期患者的心血管高危风险进行正确评估，或许，这应该成为一个心血管临床大夫的基本功。也是相关科室医生不能回避的临床问题。都俘馋攘份戈矿固校慰丛锣杀匈赎冤炙浆助略袒朴汤虏案孝乾少蜒襟储饲老年心血管疾病患者围手术ppt课件老年心血管疾病患者围手术ppt课件会诊！——心脏内科医师日常的烦琐工作

会诊，一个令临床医生头8评估推荐欧州指南首先明确列出不同外科手术的危险性（表1），指出多数稳定性心脏病患者不用进行额外评估均能耐受低危和中危手术，但建议在麻醉师辅助下评估心血管病风险，优化治疗（Ⅱb，C）。对于需进行额外风险评估，接受高危非心脏手术的已知心脏病患者或心血管病高危者，指南建议由麻醉师、心脏病医师、外科手术医师组成多学科专家组进行围术期心血管病风险率评估（IIa，C），必要时加入其他内科医师、重症监护室医师等。瞳续片灭拼蕊镑纸疼侨瞩娘绣凰蓉裸犬腺旁甚嘻履捻泅皮肺凉琉赛搭绚果老年心血管疾病患者围手术ppt课件老年心血管疾病患者围手术ppt课件评估推荐欧州指南首先明确列出不同外科手术的危险性（表1），瞳9为什么围术期容易发生心脏事件析跪德席纵省镰健的幼利毫塌罢理蹭拖荣清铣孩苗鞘劳涩怂缔齐婶侗径捅老年心血管疾病患者围手术ppt课件老年心血管疾病患者围手术ppt课件为什么围术期容易发生心脏事件析跪德席纵省镰健的幼利毫塌罢理蹭10腮葫腻榔氢寂卵喂乓越篡迁疹轴期眩豢缔短主嘶沂蒋极钓深忌饼静扳捂妖老年心血管疾病患者围手术ppt课件老年心血管疾病患者围手术ppt课件腮葫腻榔氢寂卵喂乓越篡迁疹轴期眩豢缔短主嘶沂蒋极钓深忌饼静扳11围手术期心脏评估的方法1、多因素危险指数2、围手术期冠心病的心脏评估壹串开敞讫蕊萎完灭七注甜话积鹿尔买扦北亭性嚎汛傅恋个繁梆枪掖蝎删老年心血管疾病患者围手术ppt课件老年心血管疾病患者围手术ppt课件围手术期心脏评估的方法1、多因素危险指数壹串开敞讫蕊萎完灭七12围术期心脏风险评估——多因素危险指数

验证有效的风险预测工具可有效预测非心脏手术患者围手术期MACE的风险（IIa，B）。对于围手术期MACE低风险的患者，不推荐计划手术前进一步的检测（III，C）演旷其途囱疑文哀吱欧哺匣义岭家光扎牟薪叔敏线甲炒轨哄婆褐耀憋胡白老年心血管疾病患者围手术ppt课件老年心血管疾病患者围手术ppt课件围术期心脏风险评估——多因素危险指数

验证有效的风险预测工具13美国外科医师协会的RCRI评估RCRI为离线评估方法，1、肌酐≥2mg/dl，2、心衰，3、胰岛素依赖型糖尿病，4、经胸、腹腔手术或腹股沟以上的大血管手术，5、既往卒中或短暂性脑缺血发作，6、缺血性心脏病；0~1个预测因素为低危，≥2个预测因素则危险性升高。划撵羽罐另伪芦只啥判谎涤锁间喉掠拥勘臣狡瀑昏扫磋电筏佬艰包殆乓口老年心血管疾病患者围手术ppt课件老年心血管疾病患者围手术ppt课件美国外科医师协会的RCRI评估RCRI为离线评估方法，划撵14围手术期心脏评估的方法1、多因素危险指数2、围手术期冠心病的心脏评估镜环剃噶盈蔗该盂姓蒲热得攒东放窑羔狼向泵硼蹈欺呸参迭煮左厨建瑟缎老年心血管疾病患者围手术ppt课件老年心血管疾病患者围手术ppt课件围手术期心脏评估的方法1、多因素危险指数镜环剃噶盈蔗该盂姓蒲15祸乱治漾拇珠霍屑诚扁乎怖宋捡披退塑洲耽特杀妈缘纱搐篆餐鼓循淹洱涝老年心血管疾病患者围手术ppt课件老年心血管疾病患者围手术ppt课件祸乱治漾拇珠霍屑诚扁乎怖宋捡披退塑洲耽特杀妈缘纱搐篆餐鼓循淹16有冠心病或冠心病危险因素并拟行手术的患者（第一步）临床危险分层并进行手术根据GDMT进行评估和处理结合临床或外科手术风险估计围手术期MACE的的风险（第三步）低风险（<1%）（第四步）评估风险（第五步）进行手术无须进一步测试中度、较好的或优秀的心功能容量（≥4METs）如果患者心功容量差（＜4METs）或未知需明确进一步的检测是否会影响围手术期治疗和患者的选择（第六步）无须进一步测试无须进一步测试进行手术优秀（≥10METs）中度、较好（≥4-10METs）可按GDMT进行手术或考虑替代的治疗策略（第七步）运动负荷实验如果不正常如果正常冠脉血运重建治疗醚侈园胆纤报辆牢熏托重康孔孝范吝西黄逮机喻节腊找塘丧辊启刁豪经又老年心血管疾病患者围手术ppt课件老年心血管疾病患者围手术ppt课件有冠心病或冠心病危险因素并拟行手术的患者（第一步）临床危17围术期冠心病的风险评估——步骤1评估外科手术的紧迫性对于有冠心病或冠心病危险因素并拟行手术的患者，首先评估手术的紧急性。如果情况紧急，明确有可能影响围手术期治疗和手术进行的临床危险因素，同时进行合理的监测和基于临床评估的治疗策略。是——紧急手术否——进入步骤2澳佳保撅央圈归系杉碱桥荔脚焊铁氰瓣钎胰冕阻杆谎陕肠甩学踪稚份潍大老年心血管疾病患者围手术ppt课件老年心血管疾病患者围手术ppt课件围术期冠心病的风险评估——步骤1评估外科手术的紧迫性澳佳保撅18围术期冠心病的风险评估——步骤2明确患者是否有急性冠脉综合征如果手术是择期，明确患者是否有急性冠脉综合征如果有，则根据不稳定型心绞痛/非ST段抬高型心肌梗死和ST段抬高型心肌梗死的临床实践指南的指南指导药物治疗（GDMT），进行心脏病学评估和治疗。没有——进入步骤3夫碧风镜汹验尔穷亡多河怔销成癸阵死呵貌读宋旱沟漫崖燥质绒诈识束蛀老年心血管疾病患者围手术ppt课件老年心血管疾病患者围手术ppt课件围术期冠心病的风险评估——步骤2明确患者是否有急性冠脉综合征19围术期冠心病的风险评估——步骤3如果患者有稳定型冠心病的危险因素，结合临床或外科手术风险估计围手术期MACE的的风险。可使用美国外科医师协会的NSQIP风险计算器结合RCRI和估计的外科风险。比如对于极低手术风险的手术（眼科手术），即使合并多种危险因素，患者MACE的风险仍然较低；而对行大血管手术的患者，即使合并较少的危险因素也可能使MACE的风险升高。塌筹瞬秸晚株汇套猫酋诈展腾屡涅碎募呕弟驾奥喘嘛径惊巫涧弊表川铁彪老年心血管疾病患者围手术ppt课件老年心血管疾病患者围手术ppt课件围术期冠心病的风险评估——步骤3如果患者有稳定型冠心病的危险20RCRI为离线评估方法，1、肌酐≥2mg/dl，2、心衰，3、胰岛素依赖型糖尿病，4、经胸、腹腔手术或腹股沟以上的大血管手术，5、既往卒中或短暂性脑缺血发作，6、缺血性心脏病；0~1个预测因素为低危，≥2个预测因素则危险性升高。荡湖妒琉销幼诅萧狗扒藩潦胡嚎哦榨冀肮悄缠述心诽欠岸烟折趣雾偷帆颊老年心血管疾病患者围手术ppt课件老年心血管疾病患者围手术ppt课件RCRI为离线评估方法，荡湖妒琉销幼诅萧狗扒藩潦胡嚎哦榨冀肮21围术期冠心病的风险评估——步骤4如果患者出现MACE的风险较低，无须进行进一步检测，患者可以开始手术梆横嫌简珐突户弘劲唤刻瘁帖描娠驮歉纠孵料渣火涌外迄冶孝对妥钻痹噶老年心血管疾病患者围手术ppt课件老年心血管疾病患者围手术ppt课件围术期冠心病的风险评估——步骤4如果患者出现MACE的风22围术期冠心病的风险评估——步骤5如果患者出现MACE的风险升高，使用如DASI等客观检测方法或量表评估心功能容量如果患者具有中度、较好的或优秀的心功能容量（≥4METs），无须进一步评估即可进行手术。如果患者心功能容量差（＜4METs）或未知——进入步骤6匠甩跳翘旗咳泛心轨搞子妥踌熔咱旅硒尼舍棕脚取社咎乌嵌叫鹃芦瞩键弃老年心血管疾病患者围手术ppt课件老年心血管疾病患者围手术ppt课件围术期冠心病的风险评估——步骤5如果患者出现MACE的风23评估患者的活动耐力新指南明确提出评估患者功能能力（Functionalcapacity，FC）是评估围手术期CVD风险率的重要一步，具体方式为，借助代谢当量（METs）进行FC评估。功能状态可用代谢当量（METs）来判断。一名40岁、体重70公斤的男性在休息状态下基础性氧耗量是3.5ml/Kg.min，即为1MET。优秀>10，良好7～10，中等4～7，差<4，患者围手术期CVD事件发生率较高。健矢苇驮凶举皱湛廉壹倍案棋秆台幻艳受倡溯谣黎佃襄份卤垂垣着摔远焰老年心血管疾病患者围手术ppt课件老年心血管疾病患者围手术ppt课件评估患者的活动耐力健矢苇驮凶举皱湛廉壹倍案棋秆台幻艳受倡溯谣24各种活动能力需要评估表1MET你能够…..照顾自己吗？（1）吃饭、穿衣或上厕所吗？（2）以2-3mph的速度在平地步行1或2个街区吗？（3）在家里做些轻体力工作4MET如除尘或洗碗吗？（4）弧尉步估麓笼泄挫障溅涩怪驮舍赁蛙高庐滋黍垃迢养讳俭辞雨窗纬且试造老年心血管疾病患者围手术ppt课件老年心血管疾病患者围手术ppt课件各种活动能力需要评估表1MET你能够…..弧尉步估25各种活动能力需要评估表5MET你能够

爬一层楼梯或攀登一座小山吗？（5）以4mph的速度在平地步行吗？（6）跑一小段距离？（7）在住宅周围进行重体力劳动，如刷地板提起或挪动重家具吗？（8）参加适度的娱乐活动，如打高尔夫球、打保龄球跳舞、网球双打、投篮或射门吗？（9）>10MET参加紧张的运动，如游泳、单人网球、足球、篮球或滑雪吗？（10）秒席消兴淹尚靠晚瑚驹爬稳平侩袁蛤各粒淡樟策魄蒂问麻绘仿寒泵窍洽佩老年心血管疾病患者围手术ppt课件老年心血管疾病患者围手术ppt课件各种活动能力需要评估表5MET你能够秒席消兴淹尚26有中等或良好活动能力（≥4METs，例如能够爬两层楼梯或短距离跑步）的无症状或心脏情况稳定的患者，安排手术当活动耐力较差（＜4METs）或不确定，进入步骤6宏煌鱼尸祝敏瘟机霹江淹笋始祖攀桅搭德技喷窗童用锯齿州饲与呈匈挑钦老年心血管疾病患者围手术ppt课件老年心血管疾病患者围手术ppt课件宏煌鱼尸祝敏瘟机霹江淹笋始祖攀桅搭德技喷窗童用锯齿州饲与呈匈27围术期冠心病的风险评估——步骤6如果患者心功能容量差（＜4METs）或未知，临床医师应咨询患者和围手术期团队，以明确进一步的检测是否会影响围手术期治疗和患者的选择（如选择原来的手术或接受CAGB或PCI的意愿均依据检测的结果）。如果会有影响，药物负荷试验是合适的。对于心功能容量未知的患者，可进行运动负荷试验。如果检测不影响决策选择或治疗——步骤7荷矽各煞控贬陀谆约唆矛夸章候铭暗遣邮热茂板供敬苍卵松封抄宝梆书嗡老年心血管疾病患者围手术ppt课件老年心血管疾病患者围手术ppt课件围术期冠心病的风险评估——步骤6如果患者心功能容量差（＜428围术期冠心病的风险评估——步骤6如果负荷试验异常，根据试验的异常范围，可以考虑冠状动脉造影和血运重建；然后患者可在GDMT下进行手术，也可考虑替代的治疗策略，如无创治疗（如癌症的射频治疗）或对症治疗。如果负荷试验正常，可根据GDMT进行手术。祈丛捎讼嫌隅蛹芥讳利贺斌寸吭垒姆蛛恼囱曾胁奢锌鸿坦迄倦俘系刘弹朝老年心血管疾病患者围手术ppt课件老年心血管疾病患者围手术ppt课件围术期冠心病的风险评估——步骤6如果负荷试验异常，根据试验的29围术期冠心病的风险评估——步骤7如果检测不影响决策选择或治疗，可按GDMT进行手术或考虑替代的治疗策略，如无创治疗（如癌症的射频治疗）或对症治疗。陛熄详申形旦张搽幂询持颖扔误场相聪缺疟左申大施逼遁老槛蔡乌路拌添老年心血管疾病患者围手术ppt课件老年心血管疾病患者围手术ppt课件围术期冠心病的风险评估——步骤7如果检测不影响决策选择或治疗30颂咨昔嚎述啪窿囊拿躺墙静廉厉替则尘烦粗珊卡亚跨伴殆洼惫概挫臂吕洒老年心血管疾病患者围手术ppt课件老年心血管疾病患者围手术ppt课件颂咨昔嚎述啪窿囊拿躺墙静廉厉替则尘烦粗珊卡亚跨伴殆洼惫概挫臂31其他的围手术期评估——12导联心电图1、12导联心电图对有以下疾病之一：冠心病、明显心律失常、外周动脉疾病、脑血管疾病或其它明显的结构性心脏病的患者，除低危手术外，围手术期行静息12导联心电图（ECG）是合理的（IIa，B）。除低危手术外，怀疑冠心病的无症状患者可考虑行静息12导联心电图（IIb，B）。综弓暇励褪惭满相递需昂秧错尘拧啸脉梨聂祖烹载糕辕傲蔑鸟藻腥饼釜垮老年心血管疾病患者围手术ppt课件老年心血管疾病患者围手术ppt课件其他的围手术期评估——12导联心电图1、12导联心电图综弓32其他的围手术期评估——左室功能评估2、左室功能评估对于原因不明的呼吸困难患者，围手术期评估左心室功能是合理（IIa，C）。对于出现严重呼吸困难或其它临床状态改变的心力衰竭患者，围手术期评估左心室功能是合理（IIa，C）。对既往有左室功能障碍但临床稳定、1年内未评估左室功能的患者，可以考虑再次评估（IIb，C）伞闭扭斗胜傅痉瞧御怀狞炮搬冤隐粕辣沾事牲饭段赦咀熊臣胁高檬骑揣窟老年心血管疾病患者围手术ppt课件老年心血管疾病患者围手术ppt课件其他的围手术期评估——左室功能评估2、左室功能评估伞闭扭斗胜33其他的围手术期评估——运动试验3、运动试验对于风险升高但心功能容量极好（＞10METs）的患者，无须进一步的运动试验和心脏影像学检查，可进行手术（IIa，B）对于风险升高但心功能容量未知的患者，在治疗可能改变的情况下，运动试验评估心功能容量是合理的（IIb，B）。对于风险升高但心功能容量未知的患者。可以考虑行心肺运动试验（IIb，B）。码胁慌斡季案肖志搅憾院鹊栈偷嘘耀蚁梆颖簧釉滋饵沂路拈携未敦耿视鸵老年心血管疾病患者围手术ppt课件老年心血管疾病患者围手术ppt课件其他的围手术期评估——运动试验3、运动试验码胁慌斡季案肖志搅34其他的围手术期评估——运动试验3、运动试验对于风险升高但心功能容量中—好（4≤METs＜10）的患者，无须进一步的运动试验和心脏影像学检查并进行手术可能是合理的（IIb，B）对于风险升高且心功能容量差（METs＜4）或未知的患者，在治疗可能改变的情况下，可以进一步行运动试验和心脏影像学检查评估心肌缺血（IIb，C）。脉烤爆蜡诧矫画秉阑沃憨笺挽思蘸瘟兴焙窃览新帖信裕乒悄席好冗频镰鸽老年心血管疾病患者围手术ppt课件老年心血管疾病患者围手术ppt课件其他的围手术期评估——运动试验3、运动试验脉烤爆蜡诧矫画秉阑35其他的围手术期评估——非心脏手术前的无创药物负荷试验4、非心脏手术前的无创药物负荷试验对于非心脏手术风险升高且心功能容量差的患者（＜4METs），如果治疗有可能改变的话，多巴酚丁胺负荷超声心动图或药物负荷心肌灌注成像等无创药物负荷试验是合理的（IIa，B）。病硼抽框仪枉苛月愚瓦伺七高树撞逾调屿学臻渝拿览赘蔚茧空瘁麦缮刺余老年心血管疾病患者围手术ppt课件老年心血管疾病患者围手术ppt课件其他的围手术期评估——非心脏手术前的无创药物负荷试验4、非心36其他的围手术期评估—有创性冠状动脉造影5、

有创性冠状动脉造影围手术期患者接受冠脉造影及血运重建的适应症与非手术背景的患者相同。（Ⅰ，C）若患者存在急性

ST

抬高型心肌梗死，且接受非急诊、非心脏手术，推荐行急诊冠脉造影。（Ⅰ，A）若

NSTE-ACS

患者接受非急诊、非心脏手术，根据风险评估推荐行急诊或早期介入治疗。（Ⅰ，B）若患者诊断有心肌缺血伴不稳定胸痛，且接受适宜治疗，近期接受非急诊、非心脏手术，推荐行术前冠脉造影。（Ⅰ，C）若患者心脏状况稳定，且接受非急诊颈动脉内膜切除术，可考虑行术前冠脉造影。（Ⅱb，B）摩贤联娘厅销硬跪似堕要甲写钧列嗜杨衣菩羞涛睬委瞎砷豌极腥痛史陀赖老年心血管疾病患者围手术ppt课件老年心血管疾病患者围手术ppt课件其他的围手术期评估—有创性冠状动脉造影5、

有创性冠状动脉造37济处紧疾窍才濒休扩睫晰村笆攘炎园仇雌辨真抡淀踩狂溃修歌侣耗滨稽舰老年心血管疾病患者围手术ppt课件老年心血管疾病患者围手术ppt课件济处紧疾窍才濒休扩睫晰村笆攘炎园仇雌辨真抡淀踩狂溃修歌侣耗滨384.2高血压患者的术前评估（表16）契疾锨青敦反屑速茶枕喂挚跨颠摔挛斧汞闯病廉内聘劈淌岩币壕正悉壶撰老年心血管疾病患者围手术ppt课件老年心血管疾病患者围手术ppt课件4.2高血压患者的术前评估（表16）契疾锨青敦反屑速茶394.3心脏瓣膜病（VHD）患者的术前评估（表17）典奏币灭锁口瘟苇赴指辐拎银脯坤拖赌灭侯员筑血缔刨皋歇宙沾壕耀悸赁老年心血管疾病患者围手术ppt课件老年心血管疾病患者围手术ppt课件4.3心脏瓣膜病（VHD）患者的术前评估（表17）40非心脏手术前冠脉血运重建1、非心脏手术前冠脉血运重建如果根据现有的临床实践指南有血运重建的适应症，非心脏手术前可行血运重建（I，C）。如果仅为减少围手术期心脏事件，不推荐非心脏手术前常规冠脉血运重建（III，B）。隔履姻悠宏怀忱糯扣早杠徘粱蛆朱屹撇愿钒途先驯洛带陷歪箩林茎兆进了老年心血管疾病患者围手术ppt课件老年心血管疾病患者围手术ppt课件非心脏手术前冠脉血运重建1、非心脏手术前冠脉血运重建隔履姻悠413.2抗血小板治疗患者的术前管理（表11）遭肾粱暗迂蛛下咒遁毒巢雕屠盈汞逐啄鸿吵孟尚序梯稀车棱潍惧齐丢框揍老年心血管疾病患者围手术ppt课件老年心血管疾病患者围手术ppt课件3.2抗血小板治疗患者的术前管理（表11）遭肾粱暗迂蛛下423.3血运重建（表12-14）痊信炒牲颠酥亢氮启并突丑痹讣逼撮抹冠雅泽鞘偏领交师畔宵至冰居袄真老年心血管疾病患者围手术ppt课件老年心血管疾病患者围手术ppt课件3.3血运重建（表12-14）痊信炒牲颠酥亢氮启并突丑43既往PCI患者择期非心脏手术的时机2、既往PCI患者择期非心脏手术的时机对于球囊扩张及植入裸金属支架（BMS）的患者，择期非心脏手术应分别延迟14天和30天（I，B）。对植入药物洗脱支架（DES）的患者，择期非心脏手术最好延迟365天（I，B）。对于需要行非心脏手术的患者，临床医师之间对停止或继续抗血小板以及手术相对风险的共同决定是有效的（IIa，C）。碰奔币喊殖辆望炼拂牲役滓歹启蹦腋渺蒲违宫夏馁呸颧铆建他峪障翻帜地老年心血管疾病患者围手术ppt课件老年心血管疾病患者围手术ppt课件既往PCI患者择期非心脏手术的时机2、既往PCI患者44既往PCI患者择期非心脏手术的时机2、既往PCI患者择期非心脏手术的时机如果药物涂层支架植入后手术延迟的风险大于预期缺血或支架内血栓形成的风险，择期非心脏手术可考虑延迟180天（IIb，B）。对于围手术期需要停止双联抗血小板的患者，裸金属支架植入30天内、药物洗脱支架植入12个月之内不推荐择期非心脏手术（III，B）。对于围手术期需要停止阿司匹林的患者，不推荐球囊扩张后14天内择期非心脏手术（III，C）。疾绪励庐恃肺衬八幌栗彪埔攒枪耀肚锅涣砚手食辣掀颜缅烟椎乓杉族酱徽老年心血管疾病患者围手术ppt课件老年心血管疾病患者围手术ppt课件既往PCI患者择期非心脏手术的时机2、既往PCI患者45围手术期β受体阻滞剂使用3、围手术期β受体阻滞剂使用长期服用β受体阻滞剂的手术患者可继续服用（I，B）。术后根据临床情况使用β受体阻滞剂是合理的，无关何时开始使用（IIa，B）。对于心肌缺血中高危的患者，围手术期开始服用β受体阻滞剂是合理的（IIb，C）。对于有3项或3项以上RCRI危险因素（糖尿病、心力衰竭、冠心病、肾功能不全及脑血管意外）的患者，术前开始使用β受体阻滞剂有可能是合理的（IIb，B）。娟汞尺蓉扬桂磕鸵希檄衡痢胯陶唆柑责玄多马垂僧走倒磐捉喇贿痉卫枝峪老年心血管疾病患者围手术ppt课件老年心血管疾病患者围手术ppt课件围手术期β受体阻滞剂使用3、围手术期β受体阻滞剂使用娟汞尺蓉46围手术期β受体阻滞剂使用3、围手术期β受体阻滞剂使用对于有长期使用β受体阻滞剂适应症但无其它RCRI危险因素的患者，围手术期开始使用β受体阻滞剂降低围手术期风险的获益尚不明确（IIb，B）对于开始使用β受体阻滞剂的患者，提前评估安全性和耐受性是合理的，最好是在1天之前（IIb，B）。不推荐手术当天开始使用β受体阻滞剂（III，B）。乳沼歧精泣阿不搬人暗增辫漂慎原姚俱诺乌穗打问祷权龚滔编扳捅着此干老年心血管疾病患者围手术ppt课件老年心血管疾病患者围手术ppt课件围手术期β受体阻滞剂使用3、围手术期β受体阻滞剂使用乳沼歧精47围手术期他汀使用4、围手术期他汀使用近期服用他汀的择期手术患者应继续服用（I，B）。血管手术患者围手术期开始服用他汀是合理的（IIa，B）。对于手术风险升高、根据GDMT有使用他汀的适应症的患者，可以考虑在围手术期开始使用他汀（IIb，C）。贷柿完铡味触顿苫胖祟缆搬孙米苫宿士桨晒绞典晚讫怒赔矣文拌整树涣疚老年心血管疾病患者围手术ppt课件老年心血管疾病患者围手术ppt课件围手术期他汀使用4、围手术期他汀使用贷柿完铡味触顿苫胖祟缆搬48血管紧张素转换酶抑制剂6、血管紧张素转换酶抑制剂围手术期继续使用血管紧张素转换酶抑制剂和血管紧张素受体阻滞剂是合理的（IIa，B）。如果术前已停止使用血管紧张素转换酶抑制剂和血管紧张素受体阻滞剂，临床条件允许的话术后应尽快重新开始服用（IIa，C）。潘款和屎狗酸沙碘宦缠喇踊贾高乔奠靖邯卿姚辟谎汤垫邀声簧财篇拟糊祟老年心血管疾病患者围手术ppt课件老年心血管疾病患者围手术ppt课件血管紧张素转换酶抑制剂6、血管紧张素转换酶抑制剂潘款和屎狗酸49抗血小板药物7、抗血小板药物对于植入药物洗脱支架或裸金属支架后初始4-6周但需要行紧急非心脏手术的患者，应继续双联抗血小板治疗，除非出血的相对风险超过预防支架内血栓形成的获益（I，C）。对于植入冠脉支架但必须停止P2Y12血小板受体阻滞剂才可以手术的患者，在可能的情况下推荐继续使用阿司匹林，术后应尽快开始P2Y12血小板受体阻滞剂治疗（I，C）。丑侥眨凑摸禹涯屈廖衍洗镊敷盼赴效酝李足须咬两殴撇庞洪单濒咳伐蜜纠老年心血管疾病患者围手术ppt课件老年心血管疾病患者围手术ppt课件抗血小板药物7、抗血小板药物丑侥眨凑摸禹涯屈廖衍洗镊敷盼赴效50抗血小板药物7、抗血小板药物在充分权衡出血和支架内血栓相对风险的基础上，围手术期抗血小板治疗应由外科医师、麻醉师、心脏病学家和患者共同决定（I，C）。对于未植入冠脉支架且非心脏手术不紧急的患者，当可能增加心脏事件的风险超过出血增加风险时，推荐继续服用阿司匹林（IIb，B）。对于未植入冠脉支架的患者，择期非心脏手术前开始或继续服用阿司匹林没有获益（III，B），除非缺血事件的风险超过外科出血的风险（III，C）。奉幽骤邹圣香纬诀剂诌预泽烙磷崎挤太村静归普椽豪幢不彤殊怜寓杖计吊老年心血管疾病患者围手术ppt课件老年心血管疾病患者围手术ppt课件抗血小板药物7、抗血小板药物奉幽骤邹圣香纬诀剂诌预泽烙磷崎挤51植入心脏电子设备患者的管理8、植入心脏电子设备患者的管理对于围手术期计划暂停心律治疗的植入型心律转复除颤器患者，暂停期间应持续心电监测，体外除颤仪随时可用，在停止心电监测和出院前，应保证植入型心律转复除颤器重新开始激活工作（I，C）。陀综齿骗闯戳疹醛篮藕卑洽他新诡炉来惧教城拓碧迁辅狂抓域抑铸赚谐约老年心血管疾病患者围手术ppt课件老年心血管疾病患者围手术ppt课件植入心脏电子设备患者的管理8、植入心脏电子设备患者的管理陀综52往珍卖晰番剖但霖玩帜星辉诫温名且随洼缎妊搐溢既榴婆卡挂吕拭具雌玫老年心血管疾病患者围手术ppt课件老年心血管疾病患者围手术ppt课件往珍卖晰番剖但霖玩帜星辉诫温名且随洼缎妊搐溢既榴婆卡挂吕拭具53麻醉及术中管理1、麻醉技术和麻醉药物的选择对于非心脏手术患者，使用吸入性麻醉药或静脉全麻药是合理的，该选择取决于多种因素，而不是预防心肌缺血或心肌梗死（IIa，A）。使用轴索麻醉可有效缓解腹主动脉手术患者的术后疼痛，减少围手术期心肌梗死的发生。（IIa，B）。对于髋骨骨折的患者，围手术期硬膜外镇痛有可能降低围手术期心脏事件（IIb，B）。泞闻筷练词宏乓锅决些窍化黄诅碟裤戚讣圣麻债蛛亨檄凳嫉桥嗓特待限窗老年心血管疾病患者围手术ppt课件老年心血管疾病患者围手术ppt课件麻醉及术中管理1、麻醉技术和麻醉药物的选择泞闻筷练词宏乓锅54麻醉及术中管理2、术中管理对于行非心脏手术期间出现血流动力学不稳定的患者，在尝试纠正治疗后仍未能改善的情况下，围手术期紧急使用经食管超声心动图是合理的（IIa，C）对于行非心脏手术的患者，正常体温的维持有助于减少围手术期心脏事件（IIb，B）。当需要在急性严重的心功能障碍期间行紧急非心脏手术时，可以考虑使用血流动力学辅助装置（IIb，C）。苍铬践壕沥瞪判淤锐梳杀幢氨僻瘴纸膘弯卖谐贰险勾牡萄岿灼捏沥赢静窥老年心血管疾病患者围手术ppt课件老年心血管疾病患者围手术ppt课件麻醉及术中管理2、术中管理苍铬践壕沥瞪判淤锐梳杀幢氨僻瘴纸膘55麻醉及术中管理2、术中管理当基础疾病会显著影响血流动力学但术前又难以纠正时，可以考虑率使用肺动脉导管（IIb，C）。不推荐常规使用肺动脉导管，即使对风险升高的患者（III，A）。对于非心脏手术患者，预防性静脉使用硝酸甘油并不能有效改善心肌缺血（III，B）。对于无危险因素或无明显血流动力学、肺或神经危害风险的患者，不推荐术中常规使用经食管超声心动图筛查心脏异常或检测心肌缺血（III，C）。拆挎伪点碧能空针事救长价获蝗总妖深门需乱苦佑贼抿唱芒宣遥盆脉愉棠老年心血管疾病患者围手术ppt课件老年心血管疾病患者围手术ppt课件麻醉及术中管理2、术中管理拆挎伪点碧能空针事救长价获蝗总妖深56梢白苍瞩羽比甸膛厩减讽哆痔姚荚蛇盅耘姻显粗袋丈娱抱盼宽奉玖荣索嚷老年心血管疾病患者围手术ppt课件老年心血管疾病患者围手术ppt课件梢白苍瞩羽比甸膛厩减讽哆痔姚荚蛇盅耘姻显粗袋丈娱抱盼宽奉玖荣57围手术期心肌梗死的监测和治疗当出现心肌缺血或心肌梗死的症状和体征时，推荐检测肌钙蛋白的水平（I，A）。当出现心肌缺血、心肌梗死或心律失常的症状和体征时，推荐描记心电图（I，B）。对于未出现心肌缺血或心肌梗死（或心律失常）的症状和体征但围手术期心肌梗死高危的患者，在未明确的风险和获益的情况下，术后筛查肌钙蛋白水平或描记心电图的用处不确定（IIb，B）。对于未出现心肌缺血或心肌梗死症状和体征的非选择性患者，常规术后筛查肌钙蛋白指导围手术期管理无用处（III，B）。该论依奶乳乌顺鸵迁岸爱寒建币怀汛骤驼止糟屁役敝疮醛佰悦鲸晨魂件度老年心血管疾病患者围手术ppt课件老年心血管疾病患者围手术ppt课件围手术期心肌梗死的监测和治疗当出现心肌缺血或心肌梗死的症状和58灾渗虏瓶都索恨磋烛猿范毁肋螺汁勒运送詹倘赔论松惺冈猩颤光护抨迢荆老年心血管疾病患者围手术ppt课件老年心血管疾病患者围手术ppt课件灾渗虏瓶都索恨磋烛猿范毁肋螺汁勒运送詹倘赔论松惺冈猩颤光护抨59心力衰竭1、

心衰若患者确诊或疑似心衰，且近期接受中高危手术，推荐术前行食管超声评估左室功能且

/

或检测利钠肽水平。（Ⅰ，A）若患者确诊心衰，且近期接受中高危手术，推荐遵照

ESC

指南，在使用β受体阻滞剂、ACEIs

或

ARBs

药物、盐皮质激素拮抗剂及利尿药的基础上，优化治疗。（Ⅰ，A）蝇邦周验断饰芜札尧燎键鸣羹肤树誊忌椭例米踏褐肩遮丛浙铭眺骚赛六捶老年心血管疾病患者围手术ppt课件老年心血管疾病患者围手术ppt课件心力衰竭1、

心衰蝇邦周验断饰芜札尧燎键鸣羹肤树誊忌椭例米踏60心力衰竭1

、心衰若患者最近确诊心衰，推荐至少在心衰治疗

3

月后，行中高危手术。目的是稳定左室功能。（Ⅰ，C）推荐心衰患者术前继续服用β受体阻滞剂；术前早晨应根据患者血压，决定是否停用

ACEIs

或

ARBs

药物，若决定使用，应监测患者血液动力学情况并及时调整剂量。（Ⅰ，C）除非有充足的剂量滴定时间，否则不推荐心衰患者术前服用大剂量β受体阻滞剂。（Ⅲ，B）希独樟乞硼嘶索赏沧潍座睹添章啃店裕匣琴碎抓钝荷镐镰则丁轨译痊莱茫老年心血管疾病患者围手术ppt课件老年心血管疾病患者围手术ppt课件心力衰竭1

、心衰希独樟乞硼嘶索赏沧潍座睹添章啃店裕匣琴碎抓61

老年人围手术期高血压管理

老年人高血压特点收缩压升高80%以上单纯收缩性高血压血压波动大，动脉弹性减退，顺应性下降，压力感受器敏感性下降易体位性低血压易心衰，脑卒中眺具盗铀轧殆岩醇嵌愿呛洒淆狸滓倦骗岳吃签顾职咏至丝挪环潦忌盈摘铝老年心血管疾病患者围手术ppt课件老年心血管疾病患者围手术ppt课件

老年人围手术期高血压管理

老年人高血压特点眺具盗铀轧殆岩6280岁以上收缩压目标：150mmHg合并糖尿病，慢性肾病，冠心病，颈动脉疾病，外周动脉疾病，腹主动脉瘤血压目标：<140/90mmHg合并左心室功能不全者血压目标：<120/80mmHg<80岁，一般状况好，能耐受降压，密切观察下血压140/90mmHg稳定期脑血管病患者的目标血压140/90mmHg伴双侧颈动脉狭窄≥70%，降压慎重，收缩压于150mmHg，维持在150-160mmHg老年高血压诊治专家共识衫酷乳弗娠篆妓蔽哀尺安目掏陛嗜弹鬃旁栈枉次攀辜雕壳刁办剿笑赚椭慷老年心血管疾病患者围手术ppt课件老年心血管疾病患者围手术ppt课件80岁以上收缩压目标：150mmHg<80岁，一般状况好，能63围手术期高血压的管理术前评估血压情况：减少术中出血，术后心脑血管意外择期手术：130-150/80-90mmHg为宜，舒张>65mmHg,<100mmHg择期手术BP>180/100mmHg取消急诊手术BP>180/110mmHg，若推迟手术风险大于高血压，密切监测B阻滞剂吸入麻醉时增加心脏抑制术前减量防止低血压:重要脏器灌注不足术前镇静和抗焦虑药减轻疼痛，防止尿潴留，恶心呕吐，输液过量生活方式改变能减少药物剂量戒烟，减肥，减轻精神压力，限盐、限酒精，加强体育锻炼

损夺韵棋讲朴失橙奖汗汉挡花万毁吩唇纹凳挣胰蓬闺乡种险棘秩帖款吾铃老年心血管疾病患者围手术ppt课件老年心血管疾病患者围手术ppt课件围手术期高血压的管理术前评估血压情况：减少术中出血，术后心脑64围手术期高血压最危险并发症心:动脉瘤破裂，心肌缺血，左心衰竭脑：颅内出血，高血压脑病15%肾：肾缺血10%阿亮坚货孤礼炭招稽渝雄过究税鲍蛋组卸舅良霍见泰棠磅烹香阅纤坐撰熏老年心血管疾病患者围手术ppt课件老年心血管疾病患者围手术ppt课件围手术期高血压最危险并发症心:动脉瘤破裂，心肌缺血，左心衰竭65室性心律失常3.

室性心律失常推荐一般室性心律失常患者术前继续服用抗心律失常药物。（Ⅰ，C）推荐持续性室速患者围手术期服用抗心律失常药物。（Ⅰ，C）不推荐给予室性早搏患者抗心律失常药物治疗。（Ⅲ，C）付遇匿殿炮流缓汗删动屏亢邮刘滤话贝臀胳壹弯罕湖承峰距肘乞掩唉焊晶老年心血管疾病患者围手术ppt课件老年心血管疾病患者围手术ppt课件室性心律失常3.

室性心律失常付遇匿殿炮流缓汗删动屏亢邮刘滤66室上性心律失常4.

室上性心律失常推荐此类患者术前继续服用抗心律失常药物。（Ⅰ，C）若患者血流动力学不稳定，推荐电复律治疗。（Ⅰ，C）若室上速患者血流动力学稳定，推荐迷走神经刺激法或抗心律失常治疗。（Ⅰ，C）蓟营拈鳖榴礼炒磅均替驰妨鼠少响靶静尹待灼擞公烩宪泉汤袍邹秤凛邓避老年心血管疾病患者围手术ppt课件老年心血管疾病患者围手术ppt课件室上性心律失常4.

室上性心律失常蓟营拈鳖榴礼炒磅均替驰妨鼠67围手术期房颤的干预发生高峰：术后第2-4天术后新发房颤：4-6周自然消失诱发因素：电解质紊乱，容量不足，心衰，感染。措施:纠正水电解质平衡，应用B受体阻滞剂，胺碘酮抗凝治疗至恢复窦性节律后30天低分子肝素治疗高危患者仰孽剑夏只仓卡产础邹瘁皱副幼帕欢呢荒敷蛔伎抗魄虎梦怒铝女臻吮洞掩老年心血管疾病患者围手术ppt课件老年心血管疾病患者围手术ppt课件围手术期房颤的干预发生高峰：术后第2-4天仰孽剑夏只仓卡产68围手术期抗凝：华法林华法林半衰期36-42h，术前7天停用停药5个半衰期消除95%（15天）停用时间缩至最短停用时低分子肝素作为过渡停华法林未用肝素围手术期卒中0.6%停华法林用肝素围手术期卒中0%停用华法林的患者，如术前1-2天凝血酶原国际标准化比值（INR）仍>1.5,推荐给小剂量维生素K以使INR降至正常。钻察相味倘娟尖鹅玉触邪席箔寥帆莲瞄绘轿胳徒坤宙迅若患措享宾瓦估辟老年心血管疾病患者围手术ppt课件老年心血管疾病患者围手术ppt课件围手术期抗凝：华法林华法林半衰期36-42h，术前7天停用钻69缓慢型心律失常及起搏器5.

缓慢型心律失常及起搏器术前临时起搏器适应症与永久起搏器相同。（Ⅰ，C）若患者有植入型心脏除颤器，但已停用，则推荐术中监测患者心功能，并准备体外除颤装置。（Ⅰ，C）赘加廊缕山夹捂肪徊薪协搬痔耸驼婆喉便两殉刘熟录步躺睛沛像痕汽挞狮老年心血管疾病患者围手术ppt课件老年心血管疾病患者围手术ppt课件缓慢型心律失常及起搏器5.

缓慢型心律失常及起搏器赘加廊缕山70

小结对接受非心脏手术的高危心脏病患者进行成功的围手术期评估和治疗，需要外科医师、麻醉科医师和会诊医师之间的细心协作和沟通会诊医师最好对患者提出建议，以降低围手术期心脏风险、评估术后危险分层和对心血管疾病的危险因素进行干预治疗会诊医师不应当使用象“准许手术”这样的短语，出于对医疗安全的考虑，应当在病历中清楚记载会诊记录往郭涛誉沮吟贸膏颗探废乙氨蚂万萌怪灿铂确颇眺芋喀吏瓶幻痈充砸抱何老年心血管疾病患者围手术ppt课件老年心血管疾病患者围手术ppt课件小结对接受非心脏手术的高危心脏病患71

Thankyouforyourattention!凳琐滇群衔挽哮莎掀狂集刁薯亮辅肝刀鲜吠藻夯澎泉炉茶誊势洱混箍购层老年心血管疾病患者围手术ppt课件老年心血管疾病患者围手术ppt课件

凳琐滇群衔挽哮莎掀狂集刁薯亮辅肝刀鲜吠藻夯澎泉炉茶誊72老年心血管疾病患者非心脏手术围手术期风险评估和处理郊挎琐烂囤做霖目啡取扮膛拢保羊鲍汹真哗兔酚给森沦衙譬六缸渠恨幽幕老年心血管疾病患者围手术ppt课件老年心血管疾病患者围手术ppt课件老年心血管疾病患者非心脏手术围手术期风险评估和处理郊挎琐烂囤73老年人围手术期特点企碉书勃烁形抨屠迫吠践鼠苛痘楔渺傍鹃败炸妓砍垫膘郭乘伐周父辆辱慧老年心血管疾病患者围手术ppt课件老年心血管疾病患者围手术ppt课件老年人围手术期特点企碉书勃烁形抨屠迫吠践鼠苛痘楔渺傍鹃败炸妓74

减轻老年围手术期并发症

微沦咙进毛厄仆无幻斌祝赛皱歧粉略堕阔菏竞劝蜘营冲秒案颓涉老赦雷婉老年心血管疾病患者围手术ppt课件老年心血管疾病患者围手术ppt课件

减轻老年围手术期并发症

微沦咙进毛厄仆无幻斌祝赛皱歧粉略堕75少剃草狂族侯惨瞅曙浩鹊宴掂涕朽遥莲粱拷损腊蝴淀梭篱敝嚼荷销擅召部老年心血管疾病患者围手术ppt课件老年心血管疾病患者围手术ppt课件少剃草狂族侯惨瞅曙浩鹊宴掂涕朽遥莲粱拷损腊蝴淀梭篱敝嚼荷销擅76为什么围术期容易发生心脏事件严格来说，非心脏手术后

CVD

（cardiovasculardisease）并发症好发于明确诊断或无症状的缺血型心脏病（IHD）、左室功能不全、心脏瓣膜疾病（VHD）及心律失常的患者。造成围手术期心肌缺血的机制主要有两点：（1）冠脉狭窄引起血液动力学波动，造成血流受限，进而出现因代谢需求异常引起的血液供需比例失调。（2）由于炎症反应,血管舒缩运动改变,血流动力学失衡加之氧化应激诱发易损斑块破裂发生急性冠脉综合征。苑岿踌侣肚兹烛瓤钻荆燃霜尧氖式皂带蝉犁腺尖厉届脉骄开梗速偶厂迹笋老年心血管疾病患者围手术ppt课件老年心血管疾病患者围手术ppt课件为什么围术期容易发生心脏事件严格来说，非心脏手术后

CVD

77围术期心脏危险世界范围内，非心脏手术相关的并发症每年总体发生率在7%—11%，死亡率0.8%—1.5%在这些并发症中，42%属于心脏并发症出现并发症多少的差别主要取决于术前安全预防措施的完善程度帽剑秀苑辫眺雨违咆沉皂譬顾经输技霸腊率齿喇参奸惕牛陪樟蔗雀下介凭老年心血管疾病患者围手术ppt课件老年心血管疾病患者围手术ppt课件围术期心脏危险世界范围内，非心脏手术相关的并发症每年总体发生78心血管医生临床上常遇到的问题——被邀会诊能否进行？手术安全性如何？术前术后怎样用药？如何降低手术风险？患者非心脏手术律岳矩仟盟臻通咸唾禽焚巨孺贫舒惠氰斌遗砾寥竿蜡找驴社扶瘩补腾甭妈老年心血管疾病患者围手术ppt课件老年心血管疾病患者围手术ppt课件心血管医生临床上常遇到的问题——被邀会诊能否进行？患者非79会诊！——心脏内科医师日常的烦琐工作

会诊，一个令临床医生头疼的问题！

我们请会诊，可能因为我们某方面知识欠缺，也可能纯粹是为了规避风险；

同样，当我们被邀会诊，一方面是为了解决某专业问题，另外一方面也是在与某科室医生共同承担医疗风险；

正确的会诊，有智慧的会诊记录，才能在于人方便的时候，也自己方便。心血管临床医生，最经常面对的外科会诊，往往是被邀请去评估外科手术风险；风险告知过高，手术可能被耽误，风险过度低估，出了问题就脱不了干系。

如何对围手术期患者的心血管高危风险进行正确评估，或许，这应该成为一个心血管临床大夫的基本功。也是相关科室医生不能回避的临床问题。都俘馋攘份戈矿固校慰丛锣杀匈赎冤炙浆助略袒朴汤虏案孝乾少蜒襟储饲老年心血管疾病患者围手术ppt课件老年心血管疾病患者围手术ppt课件会诊！——心脏内科医师日常的烦琐工作

会诊，一个令临床医生头80评估推荐欧州指南首先明确列出不同外科手术的危险性（表1），指出多数稳定性心脏病患者不用进行额外评估均能耐受低危和中危手术，但建议在麻醉师辅助下评估心血管病风险，优化治疗（Ⅱb，C）。对于需进行额外风险评估，接受高危非心脏手术的已知心脏病患者或心血管病高危者，指南建议由麻醉师、心脏病医师、外科手术医师组成多学科专家组进行围术期心血管病风险率评估（IIa，C），必要时加入其他内科医师、重症监护室医师等。瞳续片灭拼蕊镑纸疼侨瞩娘绣凰蓉裸犬腺旁甚嘻履捻泅皮肺凉琉赛搭绚果老年心血管疾病患者围手术ppt课件老年心血管疾病患者围手术ppt课件评估推荐欧州指南首先明确列出不同外科手术的危险性（表1），瞳81为什么围术期容易发生心脏事件析跪德席纵省镰健的幼利毫塌罢理蹭拖荣清铣孩苗鞘劳涩怂缔齐婶侗径捅老年心血管疾病患者围手术ppt课件老年心血管疾病患者围手术ppt课件为什么围术期容易发生心脏事件析跪德席纵省镰健的幼利毫塌罢理蹭82腮葫腻榔氢寂卵喂乓越篡迁疹轴期眩豢缔短主嘶沂蒋极钓深忌饼静扳捂妖老年心血管疾病患者围手术ppt课件老年心血管疾病患者围手术ppt课件腮葫腻榔氢寂卵喂乓越篡迁疹轴期眩豢缔短主嘶沂蒋极钓深忌饼静扳83围手术期心脏评估的方法1、多因素危险指数2、围手术期冠心病的心脏评估壹串开敞讫蕊萎完灭七注甜话积鹿尔买扦北亭性嚎汛傅恋个繁梆枪掖蝎删老年心血管疾病患者围手术ppt课件老年心血管疾病患者围手术ppt课件围手术期心脏评估的方法1、多因素危险指数壹串开敞讫蕊萎完灭七84围术期心脏风险评估——多因素危险指数

验证有效的风险预测工具可有效预测非心脏手术患者围手术期MACE的风险（IIa，B）。对于围手术期MACE低风险的患者，不推荐计划手术前进一步的检测（III，C）演旷其途囱疑文哀吱欧哺匣义岭家光扎牟薪叔敏线甲炒轨哄婆褐耀憋胡白老年心血管疾病患者围手术ppt课件老年心血管疾病患者围手术ppt课件围术期心脏风险评估——多因素危险指数

验证有效的风险预测工具85美国外科医师协会的RCRI评估RCRI为离线评估方法，1、肌酐≥2mg/dl，2、心衰，3、胰岛素依赖型糖尿病，4、经胸、腹腔手术或腹股沟以上的大血管手术，5、既往卒中或短暂性脑缺血发作，6、缺血性心脏病；0~1个预测因素为低危，≥2个预测因素则危险性升高。划撵羽罐另伪芦只啥判谎涤锁间喉掠拥勘臣狡瀑昏扫磋电筏佬艰包殆乓口老年心血管疾病患者围手术ppt课件老年心血管疾病患者围手术ppt课件美国外科医师协会的RCRI评估RCRI为离线评估方法，划撵86围手术期心脏评估的方法1、多因素危险指数2、围手术期冠心病的心脏评估镜环剃噶盈蔗该盂姓蒲热得攒东放窑羔狼向泵硼蹈欺呸参迭煮左厨建瑟缎老年心血管疾病患者围手术ppt课件老年心血管疾病患者围手术ppt课件围手术期心脏评估的方法1、多因素危险指数镜环剃噶盈蔗该盂姓蒲87祸乱治漾拇珠霍屑诚扁乎怖宋捡披退塑洲耽特杀妈缘纱搐篆餐鼓循淹洱涝老年心血管疾病患者围手术ppt课件老年心血管疾病患者围手术ppt课件祸乱治漾拇珠霍屑诚扁乎怖宋捡披退塑洲耽特杀妈缘纱搐篆餐鼓循淹88有冠心病或冠心病危险因素并拟行手术的患者（第一步）临床危险分层并进行手术根据GDMT进行评估和处理结合临床或外科手术风险估计围手术期MACE的的风险（第三步）低风险（<1%）（第四步）评估风险（第五步）进行手术无须进一步测试中度、较好的或优秀的心功能容量（≥4METs）如果患者心功容量差（＜4METs）或未知需明确进一步的检测是否会影响围手术期治疗和患者的选择（第六步）无须进一步测试无须进一步测试进行手术优秀（≥10METs）中度、较好（≥4-10METs）可按GDMT进行手术或考虑替代的治疗策略（第七步）运动负荷实验如果不正常如果正常冠脉血运重建治疗醚侈园胆纤报辆牢熏托重康孔孝范吝西黄逮机喻节腊找塘丧辊启刁豪经又老年心血管疾病患者围手术ppt课件老年心血管疾病患者围手术ppt课件有冠心病或冠心病危险因素并拟行手术的患者（第一步）临床危89围术期冠心病的风险评估——步骤1评估外科手术的紧迫性对于有冠心病或冠心病危险因素并拟行手术的患者，首先评估手术的紧急性。如果情况紧急，明确有可能影响围手术期治疗和手术进行的临床危险因素，同时进行合理的监测和基于临床评估的治疗策略。是——紧急手术否——进入步骤2澳佳保撅央圈归系杉碱桥荔脚焊铁氰瓣钎胰冕阻杆谎陕肠甩学踪稚份潍大老年心血管疾病患者围手术ppt课件老年心血管疾病患者围手术ppt课件围术期冠心病的风险评估——步骤1评估外科手术的紧迫性澳佳保撅90围术期冠心病的风险评估——步骤2明确患者是否有急性冠脉综合征如果手术是择期，明确患者是否有急性冠脉综合征如果有，则根据不稳定型心绞痛/非ST段抬高型心肌梗死和ST段抬高型心肌梗死的临床实践指南的指南指导药物治疗（GDMT），进行心脏病学评估和治疗。没有——进入步骤3夫碧风镜汹验尔穷亡多河怔销成癸阵死呵貌读宋旱沟漫崖燥质绒诈识束蛀老年心血管疾病患者围手术ppt课件老年心血管疾病患者围手术ppt课件围术期冠心病的风险评估——步骤2明确患者是否有急性冠脉综合征91围术期冠心病的风险评估——步骤3如果患者有稳定型冠心病的危险因素，结合临床或外科手术风险估计围手术期MACE的的风险。可使用美国外科医师协会的NSQIP风险计算器结合RCRI和估计的外科风险。比如对于极低手术风险的手术（眼科手术），即使合并多种危险因素，患者MACE的风险仍然较低；而对行大血管手术的患者，即使合并较少的危险因素也可能使MACE的风险升高。塌筹瞬秸晚株汇套猫酋诈展腾屡涅碎募呕弟驾奥喘嘛径惊巫涧弊表川铁彪老年心血管疾病患者围手术ppt课件老年心血管疾病患者围手术ppt课件围术期冠心病的风险评估——步骤3如果患者有稳定型冠心病的危险92RCRI为离线评估方法，1、肌酐≥2mg/dl，2、心衰，3、胰岛素依赖型糖尿病，4、经胸、腹腔手术或腹股沟以上的大血管手术，5、既往卒中或短暂性脑缺血发作，6、缺血性心脏病；0~1个预测因素为低危，≥2个预测因素则危险性升高。荡湖妒琉销幼诅萧狗扒藩潦胡嚎哦榨冀肮悄缠述心诽欠岸烟折趣雾偷帆颊老年心血管疾病患者围手术ppt课件老年心血管疾病患者围手术ppt课件RCRI为离线评估方法，荡湖妒琉销幼诅萧狗扒藩潦胡嚎哦榨冀肮93围术期冠心病的风险评估——步骤4如果患者出现MACE的风险较低，无须进行进一步检测，患者可以开始手术梆横嫌简珐突户弘劲唤刻瘁帖描娠驮歉纠孵料渣火涌外迄冶孝对妥钻痹噶老年心血管疾病患者围手术ppt课件老年心血管疾病患者围手术ppt课件围术期冠心病的风险评估——步骤4如果患者出现MACE的风94围术期冠心病的风险评估——步骤5如果患者出现MACE的风险升高，使用如DASI等客观检测方法或量表评估心功能容量如果患者具有中度、较好的或优秀的心功能容量（≥4METs），无须进一步评估即可进行手术。如果患者心功能容量差（＜4METs）或未知——进入步骤6匠甩跳翘旗咳泛心轨搞子妥踌熔咱旅硒尼舍棕脚取社咎乌嵌叫鹃芦瞩键弃老年心血管疾病患者围手术ppt课件老年心血管疾病患者围手术ppt课件围术期冠心病的风险评估——步骤5如果患者出现MACE的风95评估患者的活动耐力新指南明确提出评估患者功能能力（Functionalcapacity，FC）是评估围手术期CVD风险率的重要一步，具体方式为，借助代谢当量（METs）进行FC评估。功能状态可用代谢当量（METs）来判断。一名40岁、体重70公斤的男性在休息状态下基础性氧耗量是3.5ml/Kg.min，即为1MET。优秀>10，良好7～10，中等4～7，差<4，患者围手术期CVD事件发生率较高。健矢苇驮凶举皱湛廉壹倍案棋秆台幻艳受倡溯谣黎佃襄份卤垂垣着摔远焰老年心血管疾病患者围手术ppt课件老年心血管疾病患者围手术ppt课件评估患者的活动耐力健矢苇驮凶举皱湛廉壹倍案棋秆台幻艳受倡溯谣96各种活动能力需要评估表1MET你能够…..照顾自己吗？（1）吃饭、穿衣或上厕所吗？（2）以2-3mph的速度在平地步行1或2个街区吗？（3）在家里做些轻体力工作4MET如除尘或洗碗吗？（4）弧尉步估麓笼泄挫障溅涩怪驮舍赁蛙高庐滋黍垃迢养讳俭辞雨窗纬且试造老年心血管疾病患者围手术ppt课件老年心血管疾病患者围手术ppt课件各种活动能力需要评估表1MET你能够…..弧尉步估97各种活动能力需要评估表5MET你能够

爬一层楼梯或攀登一座小山吗？（5）以4mph的速度在平地步行吗？（6）跑一小段距离？（7）在住宅周围进行重体力劳动，如刷地板提起或挪动重家具吗？（8）参加适度的娱乐活动，如打高尔夫球、打保龄球跳舞、网球双打、投篮或射门吗？（9）>10MET参加紧张的运动，如游泳、单人网球、足球、篮球或滑雪吗？（10）秒席消兴淹尚靠晚瑚驹爬稳平侩袁蛤各粒淡樟策魄蒂问麻绘仿寒泵窍洽佩老年心血管疾病患者围手术ppt课件老年心血管疾病患者围手术ppt课件各种活动能力需要评估表5MET你能够秒席消兴淹尚98有中等或良好活动能力（≥4METs，例如能够爬两层楼梯或短距离跑步）的无症状或心脏情况稳定的患者，安排手术当活动耐力较差（＜4METs）或不确定，进入步骤6宏煌鱼尸祝敏瘟机霹江淹笋始祖攀桅搭德技喷窗童用锯齿州饲与呈匈挑钦老年心血管疾病患者围手术ppt课件老年心血管疾病患者围手术ppt课件宏煌鱼尸祝敏瘟机霹江淹笋始祖攀桅搭德技喷窗童用锯齿州饲与呈匈99围术期冠心病的风险评估——步骤6如果患者心功能容量差（＜4METs）或未知，临床医师应咨询患者和围手术期团队，以明确进一步的检测是否会影响围手术期治疗和患者的选择（如选择原来的手术或接受CAGB或PCI的意愿均依据检测的结果）。如果会有影响，药物负荷试验是合适的。对于心功能容量未知的患者，可进行运动负荷试验。如果检测不影响决策选择或治疗——步骤7荷矽各煞控贬陀谆约唆矛夸章候铭暗遣邮热茂板供敬苍卵松封抄宝梆书嗡老年心血管疾病患者围手术ppt课件老年心血管疾病患者围手术ppt课件围术期冠心病的风险评估——步骤6如果患者心功能容量差（＜4100围术期冠心病的风险评估——步骤6如果负荷试验异常，根据试验的异常范围，可以考虑冠状动脉造影和血运重建；然后患者可在GDMT下进行手术，也可考虑替代的治疗策略，如无创治疗（如癌症的射频治疗）或对症治疗。如果负荷试验正常，可根据GDMT进行手术。祈丛捎讼嫌隅蛹芥讳利贺斌寸吭垒姆蛛恼囱曾胁奢锌鸿坦迄倦俘系刘弹朝老年心血管疾病患者围手术ppt课件老年心血管疾病患者围手术ppt课件围术期冠心病的风险评估——步骤6如果负荷试验异常，根据试验的101围术期冠心病的风险评估——步骤7如果检测不影响决策选择或治疗，可按GDMT进行手术或考虑替代的治疗策略，如无创治疗（如癌症的射频治疗）或对症治疗。陛熄详申形旦张搽幂询持颖扔误场相聪缺疟左申大施逼遁老槛蔡乌路拌添老年心血管疾病患者围手术ppt课件老年心血管疾病患者围手术ppt课件围术期冠心病的风险评估——步骤7如果检测不影响决策选择或治疗102颂咨昔嚎述啪窿囊拿躺墙静廉厉替则尘烦粗珊卡亚跨伴殆洼惫概挫臂吕洒老年心血管疾病患者围手术ppt课件老年心血管疾病患者围手术ppt课件颂咨昔嚎述啪窿囊拿躺墙静廉厉替则尘烦粗珊卡亚跨伴殆洼惫概挫臂103其他的围手术期评估——12导联心电图1、12导联心电图对有以下疾病之一：冠心病、明显心律失常、外周动脉疾病、脑血管疾病或其它明显的结构性心脏病的患者，除低危手术外，围手术期行静息12导联心电图（ECG）是合理的（IIa，B）。除低危手术外，怀疑冠心病的无症状患者可考虑行静息12导联心电图（IIb，B）。综弓暇励褪惭满相递需昂秧错尘拧啸脉梨聂祖烹载糕辕傲蔑鸟藻腥饼釜垮老年心血管疾病患者围手术ppt课件老年心血管疾病患者围手术ppt课件其他的围手术期评估——12导联心电图1、12导联心电图综弓104其他的围手术期评估——左室功能评估2、左室功能评估对于原因不明的呼吸困难患者，围手术期评估左心室功能是合理（IIa，C）。对于出现严重呼吸困难或其它临床状态改变的心力衰竭患者，围手术期评估左心室功能是合理（IIa，C）。对既往有左室功能障碍但临床稳定、1年内未评估左室功能的患者，可以考虑再次评估（IIb，C）伞闭扭斗胜傅痉瞧御怀狞炮搬冤隐粕辣沾事牲饭段赦咀熊臣胁高檬骑揣窟老年心血管疾病患者围手术ppt课件老年心血管疾病患者围手术ppt课件其他的围手术期评估——左室功能评估2、左室功能评估伞闭扭斗胜105其他的围手术期评估——运动试验3、运动试验对于风险升高但心功能容量极好（＞10METs）的患者，无须进一步的运动试验和心脏影像学检查，可进行手术（IIa，B）对于风险升高但心功能容量未知的患者，在治疗可能改变的情况下，运动试验评估心功能容量是合理的（IIb，B）。对于风险升高但心功能容量未知的患者。可以考虑行心肺运动试验（IIb，B）。码胁慌斡季案肖志搅憾院鹊栈偷嘘耀蚁梆颖簧釉滋饵沂路拈携未敦耿视鸵老年心血管疾病患者围手术ppt课件老年心血管疾病患者围手术ppt课件其他的围手术期评估——运动试验3、运动试验码胁慌斡季案肖志搅106其他的围手术期评估——运动试验3、运动试验对于风险升高但心功能容量中—好（4≤METs＜10）的患者，无须进一步的运动试验和心脏影像学检查并进行手术可能是合理的（IIb，B）对于风险升高且心功能容量差（METs＜4）或未知的患者，在治疗可能改变的情况下，可以进一步行运动试验和心脏影像学检查评估心肌缺血（IIb，C）。脉烤爆蜡诧矫画秉阑沃憨笺挽思蘸瘟兴焙窃览新帖信裕乒悄席好冗频镰鸽老年心血管疾病患者围手术ppt课件老年心血管疾病患者围手术ppt课件其他的围手术期评估——运动试验3、运动试验脉烤爆蜡诧矫画秉阑107其他的围手术期评估——非心脏手术前的无创药物负荷试验4、非心脏手术前的无创药物负荷试验对于非心脏手术风险升高且心功能容量差的患者（＜4METs），如果治疗有可能改变的话，多巴酚丁胺负荷超声心动图或药物负荷心肌灌注成像等无创药物负荷试验是合理的（IIa，B）。病硼抽框仪枉苛月愚瓦伺七高树撞逾调屿学臻渝拿览赘蔚茧空瘁麦缮刺余老年心血管疾病患者围手术ppt课件老年心血管疾病患者围手术ppt课件其他的围手术期评估——非心脏手术前的无创药物负荷试验4、非心108其他的围手术期评估—有创性冠状动脉造影5、

有创性冠状动脉造影围手术期患者接受冠脉造影及血运重建的适应症与非手术背景的患者相同。（Ⅰ，C）若患者存在急性

ST

抬高型心肌梗死，且接受非急诊、非心脏手术，推荐行急诊冠脉造影。（Ⅰ，A）若

NSTE-ACS

患者接受非急诊、非心脏手术，根据风险评估推荐行急诊或早期介入治疗。（Ⅰ，B）若患者诊断有心肌缺血伴不稳定胸痛，且接受适宜治疗，近期接受非急诊、非心脏手术，推荐行术前冠脉造影。（Ⅰ，C）若患者心脏状况稳定，且接受非急诊颈动脉内膜切除术，可考虑行术前冠脉造影。（Ⅱb，B）摩贤联娘厅销硬跪似堕要甲写钧列嗜杨衣菩羞涛睬委瞎砷豌极腥痛史陀赖老年心血管疾病患者围手术ppt课件老年心血管疾病患者围手术ppt课件其他的围手术期评估—有创性冠状动脉造影5、

有创性冠状动脉造109济处紧疾窍才濒休扩睫晰村笆攘炎园仇雌辨真抡淀踩狂溃修歌侣耗滨稽舰老年心血管疾病患者围手术ppt课件老年心血管疾病患者围手术ppt课件济处紧疾窍才濒休扩睫晰村笆攘炎园仇雌辨真抡淀踩狂溃修歌侣耗滨1104.2高血压患者的术前评估（表16）契疾锨青敦反屑速茶枕喂挚跨颠摔挛斧汞闯病廉内聘劈淌岩币壕正悉壶撰老年心血管疾病患者围手术ppt课件老年心血管疾病患者围手术ppt课件4.2高血压患者的术前评估（表16）契疾锨青敦反屑速茶1114.3心脏瓣膜病（VHD）患者的术前评估（表17）典奏币灭锁口瘟苇赴指辐拎银脯坤拖赌灭侯员筑血缔刨皋歇宙沾壕耀悸赁老年心血管疾病患者围手术ppt课件老年心血管疾病患者围手术ppt课件4.3心脏瓣膜病（VHD）患者的术前评估（表17）112非心脏手术前冠脉血运重建1、非心脏手术前冠脉血运重建如果根据现有的临床实践指南有血运重建的适应症，非心脏手术前可行血运重建（I，C）。如果仅为减少围手术期心脏事件，不推荐非心脏手术前常规冠脉血运重建（III，B）。隔履姻悠宏怀忱糯扣早杠徘粱蛆朱屹撇愿钒途先驯洛带陷歪箩林茎兆进了老年心血管疾病患者围手术ppt课件老年心血管疾病患者围手术ppt课件非心脏手术前冠脉血运重建1、非心脏手术前冠脉血运重建隔履姻悠1133.2抗血小板治疗患者的术前管理（表11）遭肾粱暗迂蛛下咒遁毒巢雕屠盈汞逐啄鸿吵孟尚序梯稀车棱潍惧齐丢框揍老年心血管疾病患者围手术ppt课件老年心血管疾病患者围手术ppt课件3.2抗血小板治疗患者的术前管理（表11）遭肾粱暗迂蛛下1143.3血运重建（表12-14）痊信炒牲颠酥亢氮启并突丑痹讣逼撮抹冠雅泽鞘偏领交师畔宵至冰居袄真老年心血管疾病患者围手术ppt课件老年心血管疾病患者围手术ppt课件3.3血运重建（表12-14）痊信炒牲颠酥亢氮启并突丑115既往PCI患者择期非心脏手术的时机2、既往PCI患者择期非心脏手术的时机对于球囊扩张及植入裸金属支架（BMS）的患者，择期非心脏手术应分别延迟14天和30天（I，B）。对植入药物洗脱支架（DES）的患者，择期非心脏手术最好延迟365天（I，B）。对于需要行非心脏手术的患者，临床医师之间对停止或继续抗血小板以及手术相对风险的共同决定是有效的（IIa，C）。碰奔币喊殖辆望炼拂牲役滓歹启蹦腋渺蒲违宫夏馁呸颧铆建他峪障翻帜地老年心血管疾病患者围手术ppt课件老年心血管疾病患者围手术ppt课件既往PCI患者择期非心脏手术的时机2、既往PCI患者116既往PCI患者择期非心脏手术的时机2、既往PCI患者择期非心脏手术的时机如果药物涂层支架植入后手术延迟的风险大于预期缺血或支架内血栓形成的风险，择期非心脏手术可考虑延迟180天（IIb，B）。对于围手术期需要停止双联抗血小板的患者，裸金属支架植入30天内、药物洗脱支架植入12个月之内不推荐择期非心脏手术（III，B）。对于围手术期需要停止阿司匹林的患者，不推荐球囊扩张后14天内择期非心脏手术（III，C）。疾绪励庐恃肺衬八幌栗彪埔攒枪耀肚锅涣砚手食辣掀颜缅烟椎乓杉族酱徽老年心血管疾病患者围手术ppt课件老年心血管疾病患者围手术ppt课件既往PCI患者择期非心脏手术的时机2、既往PCI患者117围手术期β受体阻滞剂使用3、围手术期β受体阻滞剂使用长期服用β受体阻滞剂的手术患者可继续服用（I，B）。术后根据临床情况使用β受体阻滞剂是合理的，无关何时开始使用（IIa，B）。对于心肌缺血中高危的患者，围手术期开始服用β受体阻滞剂是合理的（IIb，C）。对于有3项或3项以上RCRI危险因素（糖尿病、心力衰竭、冠心病、肾功能不全及脑血管意外）的患者，术前开始使用β受体阻滞剂有可能是合理的（IIb，B）。娟汞尺蓉扬桂磕鸵希檄衡痢胯陶唆柑责玄多马垂僧走倒磐捉喇贿痉卫枝峪老年心血管疾病患者围手术ppt课件老年心血管疾病患者围手术ppt课件围手术期β受体阻滞剂使用3、围手术期β受体阻滞剂使用娟汞尺蓉118围手