肝癌的治疗进展课件

肝癌综合治疗及内科新进展肝癌综合治疗及内科新进展1世界每年新发肝癌26万,占全部恶性肿瘤的4%;我国肝癌发病人数占世界40%我国肝癌死亡率（城市第3位，20.10/10万）（农村第2位，24.32/10万）肝癌的发病率和死亡率世界每年新发肝癌26万,占全部恶性肿瘤的4%;我国肝癌发病人2流行病学特征中国肿瘤死亡率居前10位的恶性肿瘤05101520253035胃癌肝癌肺癌食道癌结直肠癌淋巴瘤宫颈癌鼻咽癌乳腺癌膀胱癌男女(1/100,000)流行病学特征中国肿瘤死亡率居前10位的恶性肿瘤05101523肝癌的病因学病毒性肝炎密切相关乙型肝炎病毒（HBV）丙型肝炎（HCV）黄曲霉素和黄曲霉毒素饮用水污染肝炎后－肝硬化－肝癌

肝癌的病因学病毒性肝炎密切相关4我国肝硬变的组成50%为HBV引起HCV10%为酒精性肝硬变10%病因不明我国肝硬变的组成50%为HBV引起5乙型肝炎肝硬变合并肝癌:

经过病理组织和特殊检查发现80％的肝癌组织内有乙肝病毒表现抗原的存在。肝炎、肝硬变、肝癌3者之间的关系相当密切。难怪有人称肝炎、肝硬变、肝癌是“肝病的三步曲”。有资料证明，慢性乙型肝炎表面抗原携带者患肝细胞肝癌的危险性为阴性人群的40倍。肝硬变发展到肝癌一般需7年。乙型肝炎肝硬变合并肝癌:

经过病理组织和特殊检查发现80％的6肝癌的治疗进展课件7肝癌的治疗进展课件8肝癌的治疗进展课件9肝癌的分型和病理分型弥漫型－块状型－结节型－小癌病理

原发性肝癌肝细胞性肝癌－占90％胆管细胞性肝癌－占5％混合型肝癌－5％肝癌的分型和病理分型10症状和体征症状：肝痛、消瘦、乏力、纳差、腹胀、腹块、黄疸、发烧体征：肝大、上腹块、黄疸、腹水、脾大、下肢浮肿、肝硬化诸症症状和体征症状：11肝癌的诊断甲胎蛋白（AFP）：

>200g/L,排除肝炎和胚胎癌,60-70%HCC肝功异常、白/球倒置影象学检查彩色超声；CT；MRI显示占位病灶肝癌的诊断甲胎蛋白（AFP）：12肝癌的治疗进展课件13肝癌大小的概念

微小肝癌直径≤

2cm

小肝癌2cm<直径≤

5cm

大肝癌5cm<直径≤

10cm

巨大肝癌直径>10cm

亚临床肝癌：多无与肝癌直接相关的临床或实验室异常表现。肝癌大小的概念微小肝癌直14肝癌TNM临床分期UICC的TNM分期：主要依据体检、影像学和/或手术探查T1:单个结节，≤2cm，无血管侵犯T2单个结节，≤2cm，侵犯血管；或多个结节，局限于一叶，≤2cm，未侵犯血管；或单个结节，>2cm，未侵犯血管T3单个结节，>2cm，侵犯血管；或多个结节，局限于一叶，≤2cm，未侵犯血管；或多个结节，局限于一叶，>2cm，伴或不伴血管侵犯T4多个结节超出一叶；侵犯门静脉主要分支或肝静脉；或穿破脏层腹膜Ⅰ期:T1N0M0Ⅱ期:T2N0M0ⅢA期:T3N0M0ⅢB期:T1N1M0T2N1M0T3N1M0ⅣA期:T4，任何N，M0ⅣB期:任何T，任何N，M1

肝癌TNM临床分期UICC的TNM分期：主要依据体检、影像学15肝癌的分期我国1977年分期标准

I期（亚临床期）无明显肝癌症状和体征；（肿瘤<5cm)II期（中期）超过I期标准而无III期证据；(肿瘤>5cm,或多发者）

III期（晚期）有明确恶病质、黄疸、腹水或远处转移之一者。肝癌的分期我国1977年分期标准16肝功能Child分级

项目

A

B

C血清胆红素（mg/dl)＜2.02.0~3.0＞3.0血清白蛋白（g/dl)＞3.53.0~3.5＜3.0腹水无易控制难控制

神经系统症状无轻微重，可有昏迷营养状况良好尚可差

术前准备一般充分不能手术肝功能Child分级

项目17肝癌的生存期多文献报告：总生存期<6个月早期亚临床期：AFP低浓度上升亚临床期（I期）：切除后5年生存率60％中期（II期）：20％可切除，可切者5年生存率10％晚期（III期）：生存期<2个月肝癌的生存期多文献报告：总生存期<6个月18肝癌治疗的目的根治早期延长生存期减轻痛苦晚期肝癌治疗的目的根治早19目前我国在HCC治疗中存在的问题

手术切除率低，并发症、复发率、死亡率高大肝癌及晚期肝癌疗效仍不佳局部治疗方法繁多，需要进一步规范全身疗法显得无力生物治疗的评价中西医结合治疗问题的重视肝移植与我国肝癌发展失衡综合治疗模式进一步总结，探索个体化目前我国在HCC治疗中存在的问题手术切除率低，并发症、复发20肝癌的治疗方法：

手术非手术肝癌的治疗方法：21手术肝切除姑息外科手术肝移植腹腔镜手术手术肝切除22外科治疗初诊时仅约10－20%可切除—肿瘤、肝功、机体等因素制约肝切除分类：规则性—

肝叶、肝段切除非规则性—

局部切除程度—根治、姑息外科治疗初诊时仅约10－20%可切除—肿瘤、肝功、机体23肝移植适应症1.小肝癌：合并严重肝硬化的小肝癌总生存率与肝切除相仿无瘤生存率明显较高2.多中心发生肝癌：尤其是同时性者3.中晚期肝癌？肝移植适应症1.小肝癌：合并严重肝硬化的小肝癌24肝移植治疗肝癌的主要问题适应症问题肿瘤复发肝炎复发胆系感染终身免疫抑制供肝短缺费用高昂

外科技术已不是主要问题！肝移植治疗肝癌的主要问题适应症问题25腹腔镜外科在肝癌治疗中的现状

探查诊断制定方案肝切除—尚局限，器械制约等姑息外科治疗：注射乙醇、微粒子植入、肝A结扎、血管插管等腹腔镜外科在肝癌治疗中的现状

26非手术肝A介入（栓塞、灌化、同位素内放射）无水酒精注射冷冻射频消融微波固化微粒子植入（同位素内放射、化疗）外照射（适形调强）化疗和生物靶向中医等非手术肝A介入（栓塞、灌化、同位素内放射）27介入治疗介入治疗28经皮股动脉穿刺肝动脉化疗栓塞术

(Transcatheterarterialchemoembolization,TACE)目前常用化学栓塞:碘油（明胶海绵）阿霉素、顺铂、丝裂霉素、5－FU，和卡铂等，2年生存71.6%,3年生存率13％TACE疗效评价经皮股动脉穿刺肝动脉化疗栓塞术TACE疗效评价29肝癌的治疗进展课件30肝癌的治疗进展课件31肝癌的治疗进展课件32（RFA）（RFA）33冷冻治疗

冷冻治疗

34肝癌放疗可行性原发性肝细胞癌对放射线中等敏感性，似低分化鳞癌。正常肝组织对放射耐受性不差，全肝可耐受30～35Gy/3~4W。我国肝癌患者80％伴肝硬化(或乙肝）故非癌肝组织耐受性低下。肝癌放疗可行性原发性肝细胞癌对放射线中等敏感性，似低分化鳞癌35肝癌的治疗进展课件36全身化疗

全身化疗

37HCC全身化疗的适应症肝外转移门脉癌栓弥漫型肝癌不适宜接受其它治疗方法HCC全身化疗的适应症肝外转移38单药及联合药物治疗HCC疗效单药及联合药物治疗HCC疗效39小结

肝癌属于耐药肿瘤，常用药物5FU、ADM、DDP、MMC、MTX、α干扰素等单药或联合用药疗效皆在20%以下。近年CPT-11、Oxaliplatin、Gemcitabin等开始用于晚期肝癌的治疗，初步结果毒性小、病人耐受性好，但疗效及生存影响仍然不佳。小结肝癌属于耐药肿瘤，常用药物5FU、ADM、DDP40肝癌的靶向治疗肝癌的靶向治疗41分子靶向治疗就是针对肿瘤发生、发展过程中的关键的靶点，通过特异性阻断肿瘤细胞的信号转导，来控制其基因表达和改变生物学行为，或是通过阻止肿瘤血管生成，从而抑制肿瘤细胞的生长和增殖，积极发挥抗肿瘤作用。肝癌的治疗进展课件42肝癌的形成、进展及转移与多种基因突变和细胞信号传导通路密切相关。包括：异常的生长因子激活，细胞分裂信号途经持续活化（如Raf/MEK/ERK,P13K/AKP/mTOR通路），抗细胞凋亡信号途经失调（如p53和PTEN基因）和新生血管异常增生等。肝癌的形成、进展及转移与多种基因突变和细胞信号传导通路密切相43多激酶抑制剂索拉非尼（多吉美）索拉非尼能同时抑制多种存在于细胞内和细胞表面的激酶，包括RAF激酶、血管内皮生长因子受体-2（VEGFR-2）、血管内皮生长因子受体-3（VEGFR-3）、血小板衍生生长因子受体－β（PDGFR－β）、KIT和FLT-3。索拉非尼具有双重抗肿瘤效应，一方面，它可以通过抑制RAF/MEK/ERK信号传导通路，直接抑制肿瘤生长；另一方面，它又可通过抑制VEGFR和PDGFR而阻断肿瘤新生血管的形成，间接抑制肿瘤细胞的生长.多激酶抑制剂索拉非尼（多吉美）44商品名：多吉美通用名：甲苯磺酸索拉非尼片英文通用名：Sorafenibtosylate商品名：多吉美45索拉非尼治疗肝癌的Ⅲ期临床试验(SHARP)索拉非尼组和安慰剂组患者疾病控制率[完全缓解率(CR)+部分缓解率(PR)+疾病稳定率(SD)]分别为73.3%和67.7%,治疗4个月时的无疾病进展率分别为62%和42%索拉非尼可显著延长晚期HCC患者的中位OS(延长44%)和TTP(延长73%)。索拉非尼治疗肝癌的Ⅲ期临床试验(SHARP)索拉非尼组和安慰46Sorafenib治疗的耐受性良好，主要的不良反应为可控制的腹泻、皮疹、疲乏、手足综合征、高血压、脱发、恶心/呕吐和食欲不振。不良反应Sorafenib治疗的耐受性良好，主要的不良反应为可控制的47谢谢！谢谢！48肝癌的治疗进展课件49肝癌大小的概念

微小肝癌直径≤

2cm

小肝癌2cm<直径≤

5cm

大肝癌5cm<直径≤

10cm

巨大肝癌直径>10cm

亚临床肝癌：多无与肝癌直接相关的临床或实验室异常表现。肝癌大小的概念微小肝癌直50肝癌的分期我国1977年分期标准

I期（亚临床期）无明显肝癌症状和体征；（肿瘤<5cm)II期（中期）超过I期标准而无III期证据；(肿瘤>5cm,或多发者）

III期（晚期）有明确恶病质、黄疸、腹水或远处转移之一者。肝癌的分期我国1977年分期标准51目前我国在HCC治疗中存在的问题

手术切除率低，并发症、复发率、死亡率高大肝癌及晚期肝癌疗效仍不佳局部治疗方法繁多，需要进一步规范全身疗法显得无力生物治疗的评价中西医结合治疗问题的重视肝移植与我国肝癌发展失衡综合治疗模式进一步总结，探索个体化目前我国在HCC治疗中存在的问题手术切除率低，并发症、复发52介入治疗介入治疗53肝癌的治疗进展课件54HCC全身化疗的适应症肝外转移门脉癌栓弥漫型肝癌不适宜接受其它治疗方法HCC全身化疗的适应症肝外转移55单药及联合药物治疗HCC疗效单药及联合药物治疗HCC疗效56肝癌综合治疗及内科新进展肝癌综合治疗及内科新进展57世界每年新发肝癌26万,占全部恶性肿瘤的4%;我国肝癌发病人数占世界40%我国肝癌死亡率（城市第3位，20.10/10万）（农村第2位，24.32/10万）肝癌的发病率和死亡率世界每年新发肝癌26万,占全部恶性肿瘤的4%;我国肝癌发病人58流行病学特征中国肿瘤死亡率居前10位的恶性肿瘤05101520253035胃癌肝癌肺癌食道癌结直肠癌淋巴瘤宫颈癌鼻咽癌乳腺癌膀胱癌男女(1/100,000)流行病学特征中国肿瘤死亡率居前10位的恶性肿瘤051015259肝癌的病因学病毒性肝炎密切相关乙型肝炎病毒（HBV）丙型肝炎（HCV）黄曲霉素和黄曲霉毒素饮用水污染肝炎后－肝硬化－肝癌

肝癌的病因学病毒性肝炎密切相关60我国肝硬变的组成50%为HBV引起HCV10%为酒精性肝硬变10%病因不明我国肝硬变的组成50%为HBV引起61乙型肝炎肝硬变合并肝癌:

经过病理组织和特殊检查发现80％的肝癌组织内有乙肝病毒表现抗原的存在。肝炎、肝硬变、肝癌3者之间的关系相当密切。难怪有人称肝炎、肝硬变、肝癌是“肝病的三步曲”。有资料证明，慢性乙型肝炎表面抗原携带者患肝细胞肝癌的危险性为阴性人群的40倍。肝硬变发展到肝癌一般需7年。乙型肝炎肝硬变合并肝癌:

经过病理组织和特殊检查发现80％的62肝癌的治疗进展课件63肝癌的治疗进展课件64肝癌的治疗进展课件65肝癌的分型和病理分型弥漫型－块状型－结节型－小癌病理

原发性肝癌肝细胞性肝癌－占90％胆管细胞性肝癌－占5％混合型肝癌－5％肝癌的分型和病理分型66症状和体征症状：肝痛、消瘦、乏力、纳差、腹胀、腹块、黄疸、发烧体征：肝大、上腹块、黄疸、腹水、脾大、下肢浮肿、肝硬化诸症症状和体征症状：67肝癌的诊断甲胎蛋白（AFP）：

>200g/L,排除肝炎和胚胎癌,60-70%HCC肝功异常、白/球倒置影象学检查彩色超声；CT；MRI显示占位病灶肝癌的诊断甲胎蛋白（AFP）：68肝癌的治疗进展课件69肝癌大小的概念

微小肝癌直径≤

2cm

小肝癌2cm<直径≤

5cm

大肝癌5cm<直径≤

10cm

巨大肝癌直径>10cm

亚临床肝癌：多无与肝癌直接相关的临床或实验室异常表现。肝癌大小的概念微小肝癌直70肝癌TNM临床分期UICC的TNM分期：主要依据体检、影像学和/或手术探查T1:单个结节，≤2cm，无血管侵犯T2单个结节，≤2cm，侵犯血管；或多个结节，局限于一叶，≤2cm，未侵犯血管；或单个结节，>2cm，未侵犯血管T3单个结节，>2cm，侵犯血管；或多个结节，局限于一叶，≤2cm，未侵犯血管；或多个结节，局限于一叶，>2cm，伴或不伴血管侵犯T4多个结节超出一叶；侵犯门静脉主要分支或肝静脉；或穿破脏层腹膜Ⅰ期:T1N0M0Ⅱ期:T2N0M0ⅢA期:T3N0M0ⅢB期:T1N1M0T2N1M0T3N1M0ⅣA期:T4，任何N，M0ⅣB期:任何T，任何N，M1

肝癌TNM临床分期UICC的TNM分期：主要依据体检、影像学71肝癌的分期我国1977年分期标准

I期（亚临床期）无明显肝癌症状和体征；（肿瘤<5cm)II期（中期）超过I期标准而无III期证据；(肿瘤>5cm,或多发者）

III期（晚期）有明确恶病质、黄疸、腹水或远处转移之一者。肝癌的分期我国1977年分期标准72肝功能Child分级

项目

A

B

C血清胆红素（mg/dl)＜2.02.0~3.0＞3.0血清白蛋白（g/dl)＞3.53.0~3.5＜3.0腹水无易控制难控制

神经系统症状无轻微重，可有昏迷营养状况良好尚可差

术前准备一般充分不能手术肝功能Child分级

项目73肝癌的生存期多文献报告：总生存期<6个月早期亚临床期：AFP低浓度上升亚临床期（I期）：切除后5年生存率60％中期（II期）：20％可切除，可切者5年生存率10％晚期（III期）：生存期<2个月肝癌的生存期多文献报告：总生存期<6个月74肝癌治疗的目的根治早期延长生存期减轻痛苦晚期肝癌治疗的目的根治早75目前我国在HCC治疗中存在的问题

手术切除率低，并发症、复发率、死亡率高大肝癌及晚期肝癌疗效仍不佳局部治疗方法繁多，需要进一步规范全身疗法显得无力生物治疗的评价中西医结合治疗问题的重视肝移植与我国肝癌发展失衡综合治疗模式进一步总结，探索个体化目前我国在HCC治疗中存在的问题手术切除率低，并发症、复发76肝癌的治疗方法：

手术非手术肝癌的治疗方法：77手术肝切除姑息外科手术肝移植腹腔镜手术手术肝切除78外科治疗初诊时仅约10－20%可切除—肿瘤、肝功、机体等因素制约肝切除分类：规则性—

肝叶、肝段切除非规则性—

局部切除程度—根治、姑息外科治疗初诊时仅约10－20%可切除—肿瘤、肝功、机体79肝移植适应症1.小肝癌：合并严重肝硬化的小肝癌总生存率与肝切除相仿无瘤生存率明显较高2.多中心发生肝癌：尤其是同时性者3.中晚期肝癌？肝移植适应症1.小肝癌：合并严重肝硬化的小肝癌80肝移植治疗肝癌的主要问题适应症问题肿瘤复发肝炎复发胆系感染终身免疫抑制供肝短缺费用高昂

外科技术已不是主要问题！肝移植治疗肝癌的主要问题适应症问题81腹腔镜外科在肝癌治疗中的现状

探查诊断制定方案肝切除—尚局限，器械制约等姑息外科治疗：注射乙醇、微粒子植入、肝A结扎、血管插管等腹腔镜外科在肝癌治疗中的现状

82非手术肝A介入（栓塞、灌化、同位素内放射）无水酒精注射冷冻射频消融微波固化微粒子植入（同位素内放射、化疗）外照射（适形调强）化疗和生物靶向中医等非手术肝A介入（栓塞、灌化、同位素内放射）83介入治疗介入治疗84经皮股动脉穿刺肝动脉化疗栓塞术

(Transcatheterarterialchemoembolization,TACE)目前常用化学栓塞:碘油（明胶海绵）阿霉素、顺铂、丝裂霉素、5－FU，和卡铂等，2年生存71.6%,3年生存率13％TACE疗效评价经皮股动脉穿刺肝动脉化疗栓塞术TACE疗效评价85肝癌的治疗进展课件86肝癌的治疗进展课件87肝癌的治疗进展课件88（RFA）（RFA）89冷冻治疗

冷冻治疗

90肝癌放疗可行性原发性肝细胞癌对放射线中等敏感性，似低分化鳞癌。正常肝组织对放射耐受性不差，全肝可耐受30～35Gy/3~4W。我国肝癌患者80％伴肝硬化(或乙肝）故非癌肝组织耐受性低下。肝癌放疗可行性原发性肝细胞癌对放射线中等敏感性，似低分化鳞癌91肝癌的治疗进展课件92全身化疗

全身化疗

93HCC全身化疗的适应症肝外转移门脉癌栓弥漫型肝癌不适宜接受其它治疗方法HCC全身化疗的适应症肝外转移94单药及联合药物治疗HCC疗效单药及联合药物治疗HCC疗效95小结

肝癌属于耐药肿瘤，常用药物5FU、ADM、DDP、MMC、MTX、α干扰素等单药或联合用药疗效皆在20%以下。近年CPT-11、Oxaliplatin、Gemcitabin等开始用于晚期肝癌的治疗，初步结果毒性小、病人耐受性好，但疗效及生存影响仍然不佳。小结肝癌属于耐药肿瘤，常用药物5FU、ADM、DDP96肝癌的靶向治疗肝癌的靶向治疗97分子靶向治疗就是针对肿瘤发生、发展过程中的关键的靶点，通过特异性阻断肿瘤细胞的信号转导，来控制其基因表达和改变生物学行为，或是通过阻止肿瘤血管生成，从而抑制肿瘤细胞的生长和增殖，积极发挥抗肿瘤作用。肝癌的治疗进展课件98肝癌的形成、进展及转移与多种基因突变和细胞信号传导通路密切相关。包括：异常的生长因子激活，细胞分裂信号途经持续活化（如Raf/MEK/ERK,P13K/AKP/mTOR通路），抗细胞凋亡信号途经失调（如p53和PTEN基因）和新生血管异常增生等。肝癌的形成、进展及转移与多种基因突变和细胞信号传导通路密切相99多激酶抑制剂索拉非尼（多吉美）索拉非尼能同时抑制多种存在于细胞内和细胞表面的激酶，包括RAF激酶、血管内皮生长因子受体-2（VEGFR-2）、血管内皮生长因子受体-3（VEGFR-3）、血小板衍生生长因子受体－β（PDGFR－β）、KIT和FLT-3。索拉非尼具有双重抗肿瘤效应，一方面，它可以通过抑制RAF/MEK/ERK信号传导通路，直接抑制肿瘤生长；另一方面，它又可通过抑制VEGFR和PDG