上海市路政管理

PAGE12PAGE13上海市路政管理行政许可申请表申请单位：经办人：填表日期：上海市路政局制依附城市道路桥梁隧道名称（）申请人申请单位单位地址法定代表人邮政编码经办人联系电话施工单位施工单位单位地址法定代表人联系电话经办人联系电话申请事项管线类别规格、数量比重长度管线依附位置施工期限自年月日至年月日管线保护主要技术措施：申请依附城市道路桥梁隧道架设管线主要理由及相关承诺摘要：申请单位盖章年月日申请人提供的材料目录：□1、建设工程规划许可证、建筑工程施工许可证；□2、施工组织设计方案、安全评估报告、管线架设设计图纸；□3、事故预警和应急抢救方案；□4、实施施工监理的工程，应提交监理单位资质文件复印件、工程总监理工程师、现场监理人员名单及资质文件复印件，监理方案；□5、桥梁隧道专家审查委员会的书面审查意见。受理部门审核意见：经办人签章年月日受理部门负责人签章年月日受理单位审批意见：受理单位负责人盖章年月日管线依附位置示意图：（可以在本栏粘贴相关示意图纸）上海市路政管理行政许可申请材料收件凭证沪路许收〔〕号：你（单位）于年月日，向本机构提出的申请，本机构共收到以下申请材料：序号材料名称原件/复印件件数备注123456789材料提交人（签名）：联系电话：收件人（签名）：联系电话：(行政许可业务专用章)年月日（本文书一式两份：一份交申请人或其代理人，一份由本机构留存。）

上海市路政管理行政许可申请材料退件凭证沪路许退〔〕号：本机构向你（单位）退还以下申请材料：序号材料名称原件/复印件份数备注123456789退件人（签名）：联系电话：收件人（签名）：联系电话：(行政许可业务专用章)年月日（本文书一式两份：一份交申请人或其代理人，一份由本机构留存。）

上海市路政管理行政许可申请材料补正告知书：你(单位)于年月日向本机构提出的申请。已向本机构提交申请材料目录如下：□申请书□申请人证明（营业执照资格证书）□施工图□承诺书□协调会会议纪要□技术评价报告□施工方案或施工大纲□应急方案□工程项目批复□规划部门意见□地质探测报告□施工单位资质证□交警部门意见□管线交底记录□其他材料：根据《行政许可法》第三十二条第一款第(四)项的规定，请你补正以下材料：□申请书□申请人证明（营业执照资格证书）□施工图□承诺书□协调会会议纪要□技术评价报告□施工方案或施工大纲□应急方案□工程项目批复□规划部门意见□地质探测报告□施工单位资质证明□交警部门意见□管线交底记录□其他材料：特此告知(行政许可业务专用章)年月日

上海市路政管理行政许可变更申请表申请人名称单位组织机构代码地址邮编法定代表人/主要负责人电话联系人电话委托代理人电话文书送达地址邮编原许可情况原准予许可决定/许可证号类别事项期限年月日至年月日变更内容变更理由本单位承诺本表所填内容及提交的申请材料真实，如有虚假，愿承担由此造成的法律后果。申请人签名并加盖公章：申请日期：年月日上海市路政管理行政许可实地踏勘情况表申请事项受理号申请人情况单位名称联系人联系电话核查位置道路名称具体范围具体位置核查日期核查情况（可附草图）参与核查人（签名）承办部门参与部门申请人代表说明：核查情况应包含以下要素：申请事项具体位置、尺寸，涉及设施情况，涉及其他设施情况，是否满足有关技术标准及安全保障要求，以及其它相关情况。

上海市路政管理准予行政许可决定书沪路许准决〔〕号申请人：根据《上海市城市道路管理条例》第三十二条

的规定，经审核，许可你单位依附架设管线。具体为：依附方式：依附位置：起止点（可附相关示意图纸）：管线数量及规格：你单位应当与部门签订《上海市依附城市道路桥梁隧道架设管线安全保护协议书》，在拆除、扩建和维修桥梁隧道时，管线权属单位应当按照协议拆除或者迁移管线、管道。（机构印章）年月日上海市路政管理不予行政许可决定书沪路许不决〔〕号申请人：你（单位）于年月日向本单位提出的申请，经审查，本单位认为该申请存在问题，不符合的规定，根据《行政许可法》第三十八条第二款的规定，决定不予行政许可。申请人如对本决定不服，可以在收到本决定书之日起60日内向申请行政复议，也可以在收到本决定书之日起3个月内直接向人民法院提起行政诉讼。（机构印章）年月日申请人签收：（一式两联，一联交申请人，一联许可单位留存）行政许可证上海市路政管理上海