急性中毒的诊断和救治

急性中毒的诊断和救治医院急诊科

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少量或微量物质接触机体或进入机体后，在一定条件下，与组织细胞成份发生生物化学或生物物理变化，引起功能性或器质性改变，导致暂时性或持久性损害，甚至危及生命，这一过程称为中毒。定义2毒物对人群危害的现状登记的化学物总数为2400多万种，其中800多万种实现商业用途，日常接触化学商品25万种，我国登记生产的化学产品总数已超过4.5万种。2013年中国卫生统计年鉴中，中毒与损伤占前十位主要死因的第五位，即列在恶性肿瘤、脑血管病、心脏疾病、呼吸系统疾病之后的第五位。在城市医院急性中毒占急诊抢救病例约10%左右，在农村或基层医院急性中毒占急诊抢救病例约20%左右。3这些可能都会遇到噢！

食品污染土壤污染生产性水源污染滥用毒物空气污染医源性谋杀食物霉变误食有毒动植物误把毒物当调味品自杀恐怖、军事事件毒物的入侵途径4常见中毒谱农药杀虫剂、除草剂；有机磷类、百草枯。杀鼠剂：毒鼠强、氟乙酰胺、敌鼠钠盐。镇静催眠及抗精神药物：地西泮、氯氮平。生活性毒物：一氧化碳、酒精中毒。工业性毒物；苯、甲醛、铅、汞、火场烟雾。动物性毒物：毒蛇、鱼胆。植物性毒物：毒蘑菇。毒品：海洛因、摇头丸。军事化学毒剂；5中毒谱的特点

城市中毒病例中，药物中毒比例大幅度增多，以镇静催眠药、三环抗抑郁药等多见；海洛因、摇头丸等毒品中毒呈逐年上升趋势；农村地区主要为农药中毒，以机磷农药、百草枯为主。6中毒机理1.局部的刺激腐蚀作用2.缺氧3.麻醉作用5.干扰细胞膜或细胞器的生理功能4.抑制酶的活力6.受体的竞争结合7急性中毒临床表现皮肤粘膜表现：灼伤、发绀、黄疸眼球表现：瞳孔扩大、瞳孔缩小、视神经炎神经系统表现：昏迷、谵妄、肌颤、惊厥、瘫痪、精神失常呼吸系统表现：呼吸气味、节律、深度异常、肺水肿循环系统表现：心律失常、心脏骤停、休克泌尿系统表现：肾小管坏死、阻塞、肾缺血血液系统表现：溶血性贫血、白细胞减少、再障、出血、凝血障碍发热8急性中毒诊断毒物接触史临床表现（症状+认真而有重点的体格检查）实验室检查（必要时收集呕吐物、抽出胃内容物、血液及排泄物及时送检，以帮助查找毒源）9询问病史要点

谁中毒？有大批中毒患者时，应排除非中毒者。

何种毒物中毒？90%以上是单独毒物中毒，但是也会有2种或2种以上毒物混合中毒，并可能发生“增毒”现象。即使相互无关的毒物，同时接触时，其危险性和复杂性也常会增加

何时中毒？了解发生中毒的时间。

如何中毒？了解中毒的途径和毒物数量。

经何处理？用过的治疗措施、治疗药物、剂量及对治疗的反应。10下列情况应考虑中毒的可能性不明病因的多系统损害难以解释的精神改变外伤，特别是年青人难以解释的摔伤年青患者不明原因的心律失常或胸痛火场救下来的患者或与毒物接触者出现临床症状不明原因的代谢性酸中毒儿童出现难以解释的嗜睡、精神症状或其他奇怪行为11注意怀疑服毒自杀询问发病前精神状态，自杀现场有无空药瓶、药袋或剩余药物及标签等怀疑服药过量询问既往有何疾病吃什么药及药量等对无明确接触史的患者，出现不明原因的抽搐、昏迷、休克、呼吸困难等，都应想到中毒的可能怀疑职业性中毒：询问职业、工种、工龄，接触毒物的种类和时间、环境条件、防护措施及是否发生过中毒事故怀疑一氧化碳中毒：了解病人卧室有无炉火及烟筒？同室人情况怀疑食物中毒询问进食的种类、来源和同餐人员发病情况12急性中毒诊断思维要点重视中毒病史的采集，详尽的中毒病史是诊断的首要环节重视临床表现，熟悉中毒的临床表现有助于中毒的诊断和判断毒物种类，特别注意某些“中毒综合征”的存在，有利于中毒类型的判断针对性的体格检查重视病情监护和实验室检查，特别是毒物学鉴定危重程度及预后判断13某些中毒综合症综合症意识呼吸瞳孔其他毒物胆碱能昏迷加快或变慢缩小肌颤、大小便失禁、流涎、心动过缓、发热、潮红有机磷杀虫剂、氨基甲酸酯类抗胆碱能激动加快扩大皮肤和粘膜干燥、尿潴留阿托品、曼陀罗阿片类昏迷减慢缩小体温降低、低血压阿片类三环抗抑郁药昏迷或兴奋减慢扩大心律不齐、惊厥、低血压、QT间期延长、心传导阻滞三环类抗抑郁药镇静安眠药昏迷减慢缩小低体温、反射迟钝、低血压镇静剂、巴比妥类拟交感药激动加快扩大抽搐、心动过速、高血压、瞳孔散大可卡因、咖啡因、茶碱14重度中毒及病情危重信号深昏迷惊厥或癫痫样发作高热或体温不升严重心律失常心功能不全、肺水肿低血压、休克呼吸衰竭严重的吸入性肺炎急性肾功能不全抗胆碱能综合征15第一阶段：复苏和稳定生命体征第二阶段：中止毒物对机体的侵入，切断毒源，清除毒物。包括脱离中毒环境，脱去染毒衣服，清除存在胃肠道内、皮肤表面、眼睛等处的毒物第三阶段：及时正确使用特效解毒药物

第四阶段：对症和支持治疗急性中毒的救治16防止毒物的吸收停止毒物接触催吐洗胃吸附、导泻及灌肠17催吐适应症：神志清醒、服毒﹤4h、饭后服毒、服毒剂量小及轻度中毒者。禁忌症：已有自发性呕吐者、昏迷、惊厥惊厥、抽搐未控制前、腐蚀性毒物中毒、挥发性毒物中毒、孕妇、有食管静脉曲张、主动脉夹层、溃疡病出血、低血压状态或休克等。18洗胃洗胃时间：洗胃越早效果越好洗胃液和洗胃量：清水或解毒剂洗胃重度中毒、神志不清、洗胃不成功、服毒在4小时以内者可切开洗胃，以挽救生命。洗胃过程中要严密观察病人生命体征，并及时采取措施以免发生意外。洗胃禁忌症：除孕妇、昏迷及有自发性呕吐者可洗胃外，余同催吐禁忌症。19洗胃液选择及注意事项洗胃液常见毒物注意事项牛奶、蛋清、植物油腐蚀性毒物液体石蜡汽油、煤油、甲醇等口服液体石蜡后再用清水洗胃10%活性炭悬液河豚、生物碱及其他多种毒物1︰5000高锰酸钾镇静催眠药、有机磷杀虫药、氰化物等对硫磷中毒禁用2%碳酸氢钠有机磷杀虫药、苯、汞等敌百虫及强酸中毒禁用10%氢氧化镁悬液硝酸、盐酸、硫酸等3%~5%醋酸、食醋 氢氧化钠、氢氧化钾等生理盐水砷、硝酸银等石灰水上清液氟化钠、氟乙酰胺等5%~10%硫代硫酸钠氰化物、汞、砷等0.3%过氧化氢阿片类、氰化物、高锰酸钾等20吸附、导泻及灌肠活性炭30〜50g口服硫酸镁或硫酸钠20〜30g溶解后、20%甘露醇250ml口服或胃管内注入。服毒8小时以上，导泻未起作用或是对肠蠕动有抑制的毒物中毒，可用1%微温皂液500ml作高位位连续灌肠。21注意：口服腐蚀性毒物中毒禁用催吐、洗胃、灌肠、导泻。立即口服粘膜保护剂：蛋清、牛奶、氢氧化铝凝胶、思密达。对症治疗。22促进已吸收毒物的排出

利尿：大剂量补液，使用利尿剂；碱化尿液供氧：高压氧

血液净化23

血液净化治疗的指征

重度中毒伴有异常生命体征：如昏迷、低血压、急性肾、心、肝等器官衰竭。中毒药物、毒物达致死量者。药物或毒物种类、剂量不明，中毒患者处于昏迷状态。原有肝肾疾病或药物、毒物损害了正常排泄途径，而致代谢、排泄困难者。中毒临床症状重,内科治疗无效者。已知延迟性毒性的毒物中毒，虽未出现重度中毒症状，但延误治疗可能失去抢救机会者。24血液净化种类血液透析（HD）血液灌流（HP）连续床旁血液滤过（HF）血浆置换（PE）25血液透析血液滤过血液灌流原理弥散对流吸附分子量小中小高溶解性水溶性脂溶性蛋白结合率低高清除毒物甲醇、乙醇、阿托品、四氯化碳、海洛因、巴比妥盐、乙酰水杨酸较少，铁、汞、锰、砷、铅各种药物、农药、金属、植物毒素、生物毒素，尤其对有机磷、百草枯、毒蕈、鱼胆、河豚、蛇毒等血液净化种类及特点26常规治疗无效，临床状态进行性加重。严重中毒伴有低血压、低体温、低血氧、心力衰竭或呼吸衰竭。伴有严重肝、肾等解毒脏器的功能障碍。具有产生代谢障碍或延缓效应的药物中毒。伴有中毒脑功能不全或昏迷的病人。血液灌流的指征27中毒后出现严重并发症，如肺炎、急性肾衰。对有两种或两种以上药物同时中毒者，在其浓度未达中毒量时也可做HP。HP对镇静催眠药和神经安定药中毒抢救效果最为满意，远远超过HD，故对此类中毒患者应首先做HP。血液灌流的指征28血液灌流的副作用血小板减少对激素、氨基酸和药物的影响低体温畏寒、发热（生物相容性差）栓子栓塞血压下降贫血29血浆置换（PE）血浆置换（PE）是一种常用的血液净化方法。经典的血浆置换式将患者的血液抽出，分离血浆和细胞成分，弃去血浆，而把细胞成分以及所需补充的白蛋白、血浆和平衡液等回输体内，以达到清除致病介质的治疗目的。

30解毒剂或毒物拮抗剂的应用中毒类型特效解毒剂及拮抗剂阿片类麻醉性镇痛剂纳洛酮有机磷化合物氯磷定、解磷定、双复磷有机磷化合物长托宁、阿托品、苯那辛砷、汞等二巯丁二钠、二巯丙磺钠亚硝酸盐、苯胺等中毒亚甲蓝苯二氮卓类药物中毒氟马西尼有机氟农药乙酰胺一氧化碳氧、高压氧肉毒、蛇毒、蜘蛛毒等各种抗毒血清31对症支持疗法低血压或休克：补液、扩容、改善微循环，纠正酸中毒及电解质紊乱，经以上上治疗无效血压仍低时，可用升压药，防止多脏器功能衰竭。心律失常心脏骤停呼吸衰竭中毒性脑病急性肾功能衰竭32对症治疗，帮助危重病人度过险关增加肺泡气体交换，减少渗出、纠正缺氧。激素、气管解痉药、