妇产科医师晋升副主任（主任）医师高级职称专题报告病例分析报告（妊娠期转移性盆腹腔恶性黑色素瘤快速进展病例报告）

第第页妇产科医师晋升副主任（主任）医师病例分析专题报告单位：姓名：现任专业技术职务：申报专业技术职务：年月日妊娠期转移性盆腹腔恶性黑色素瘤快速进展病例报告1病例报告患者，28岁，G1P1，因妊娠期发现盆腔肿块5月，腰痛2月并腹胀10天，剖宫产后8天，于2017年9月2日入中南大学湘雅三医院治疗。患者于妊娠2+月在当地医院行首次产前检查时B超发现盆腔右侧多个非均质低回声包块，较大者55mm×37mm，无明显血流信号，考虑为阔韧带肌瘤，未予处理。孕28周右腰部持续性疼痛，逐渐加重，难以忍受，考虑可能与妊娠有关，于孕33周在当地医院行剖宫产终止妊娠，术中探查双侧附件未见异常。但产后腰痛无缓解，并出现腹胀，迅速加重，当地医院CT检查发现右侧附件区肿块，盆腔内、右侧腹股沟区及腹膜后可见多发肿大淋巴结。因考虑卵巢来源恶性肿瘤转入我院。患者既往体健，家族中无类似疾病史。入院查体:T37.3℃，P126/min，Ｒ28/min，BP134/102mmHg。左下肺呼吸音稍减弱，腹部膨隆，张力较高，移动性浊音阳性，右肾区叩痛，双膝关节以下水肿，右侧较明显。妇科检查:双侧大阴唇明显水肿;子宫颈光滑，质中;子宫前位，子宫底脐下一指，质软;右侧附件区扪及约10cm×8cm×8cm的质硬包块，固定，压痛;左侧附件稍增厚，未扪及明显肿块。辅助检查:WBC14.55×109/L，N0.895，PLT423×109/L。肝肾功能:白蛋白(ALB)32.3g/L，血尿酸(BUA)414μmol/L，余项正常;肿瘤标志物:CA125509.1U/ml，CA19937.73U/ml，甲胎蛋白(AFP)17.91μg/L，人附睾蛋白4(HE4)159pmol/L。彩超检查:右侧腹腔探及172mm×101mm的混合回声包块，腹膜后可见数个低回声结节，界清，有包膜，较大者约18mm×12mm;腹腔可探及大量约深4～5cm游离暗区。双侧附件区均探及直径4cm低回声包块;左、右胸腔分别见深87mm、36mm的液性暗区。盆腔MＲI检查:盆腔右侧见多发结节、肿块影，较大者约7.5cm×6.5cm×7.3cm，边界尚清;腹膜后、盆腔见多发肿大淋巴结影，部分融合，包绕腹主动脉、双侧髂血管及分支;腹膜及大网膜不均匀增厚，局部呈结节样改变;盆腹腔积液;右输尿管中端受压，其上段输尿管及右肾盂可见扩张积液，见图1。患者入院后逐渐出现呼吸困难，不能平卧，心率持续增快，考虑与大量胸腔积液及腹水致腹压增高、膈肌上抬有关，行胸腔穿刺及闭式引流共分次放淡黄色液体2500ml，腹腔穿刺放淡黄色液体2000ml。因患者盆腹腔多发肿块并腹胀及胸腹水，考虑为恶性肿瘤晚期，但妇科检查直肠窝未扪及结节，不能确诊为卵巢来源肿瘤，B超引导下行盆腔肿块穿刺活检，石蜡切片，见图2结合免疫组化检查，诊断恶性黑色素瘤。免疫组化如下:HMB45(+)，Melan-A(+)，CD99(核旁点状+)，cyclinD1(部分+)，S－100(灶性+)，CKpan、PAX－5、CD79α、CD3、CD45ＲO、CD30、ALK、TdT、MPO、CD43、CD34、CD10、des均阴性，Ki－67(约60%+)。因盆腹腔原发性恶性黑色素瘤罕见，仔细检查全身，发现右拇趾末端有一个3mm×3mm大小黑痣，边缘不规则，见图3。请皮肤科会诊考虑此处为原发病灶。因已盆腹腔广泛转移，并出现严重胸腹水，失去手术机会，建议化疗及靶向治疗，但入院后病情发展迅速，产后第18天患者心率增快达136/min，血压下降，经强心、升压等对症处理，告知家属疗效不佳，患者要求回家，回家后第2天死亡。2讨论恶性黑色素瘤(malignantmelanoma，MM)是国外妊娠期常见的恶性肿瘤，在妊娠期原发恶性肿瘤中占24%～31%［1，2］，据报道妊娠期合并黑色素瘤(pregnancy-associatedmelanoma，PAM)发病率为0.028‰～9.76‰［3，4］。虽发病率低，但恶性度高，转移发生早，死亡率高，5年生存率低于5%［5］。MM是由皮肤或其他器官的黑色素细胞恶变而来，其早期临床症状一般隐匿，晚期症状可以出现相应组织器官的出血、瘙痒、溃疡、压痛等，目前治疗主要为早期手术治疗，对于进展到晚期患者可以联合化疗、放疗及生物化学治疗等。2.1PAM误诊原因分析皮肤MM病灶常为以下典型变化:非对称性、边缘不规则、颜色改变、直径增大(尤其注意直径＞5mm的色素痣)、隆起、质地硬、超过1月的进行性增长［6］。因早期往往无明显疼痛等症状，未引起患者重视或以不典型症状尤其以转移灶为主要症状就诊时，医务人员忽略原发灶而重视转移灶易导致诊断延误。刘静等［7］曾对7位存在腋窝转移的MM患者进行回顾分析，发现其中5例当时因病史询问不详或临床医生经验缺乏等原因而被误诊。李学军等［8］曾报道1例因将胃原发性MM误诊为痘疹样胃炎而导致患者延误诊治时机。Sondermann等［9］对107例原发病灶为足部的MM进行分析，发现有32例最初因为痣、疣、甲沟炎、溃疡等被误诊。此例患者延误诊断原因为:①患者对MM缺乏认识。患者右侧拇趾近指甲处一直径约3mm的病灶，无任何不适，即使出现黑痣的色素或边缘改变，患者未观察到因而未引起患者重视，导致在孕前患者未就诊导致诊断延误;②盆腔转移性肿瘤与盆腔原发性卵巢肿瘤及子宫肌瘤影像学检查难以鉴别。患者在妊娠期经B超发现盆腔实质性肿块，但卵巢肿瘤、子宫肌瘤B超均可表现为实质性肿块，且都可以无其他症状。因此妇产科医生一般会考虑常见妇科肿瘤等而不会考虑罕见病MM转移所致;③基层医师缺乏诊断经验。患者在病情快速进展而难以忍受疼痛，剖宫产终止妊娠时未仔细探查，仅检查双侧附件没有异常未再进一步明确肿块位置及肿块性质。患者肿块位于腹膜后，常规探查难以发现，虽然受妊娠影响，探查困难，但已开腹手术，剖宫产时是弄清原因的机会，失去此机会将进一步增加诊断的难度。2.2PAM快速进展原因分析MM为高度恶性肿瘤，PAM发展快，早期即可发生转移，死亡率高。Kyrgidis等［10］对MM和PAM进行Meta分析发现，PAM的死亡率比MM高出17%，且与MM相比，PAM的复发率也高出50%。Moller等［11］在对1998～2007年英格兰的癌症患者的调查中发现，产后1年PAM的患者生存率明显降低。该患者从妊娠期发现盆腔肿块到因严重腰痛而被迫终止妊娠仅半年余，剖宫产后18天因广泛转移致多器官功能衰竭而死亡，进展如此快速实属罕见。Botteri等［12］认为，妊娠期雌激素的升高使皮肤MM发病率增加;孕期肿瘤淋巴管生成增加，妊娠相关血浆蛋白A都促使MM妊娠期快速进展。Osella-Abate等［13］利用ＲT-PCＲ和免疫组化等实验技术在黑色素瘤细胞中检测到了血管内皮生长因子(VEGF)和胎盘生长因子(PIGF)的表达;Lacal等［14］研究发现，在孕期负责胚胎发育的GLI2基因的高表达也会促进MM的侵袭和转移。同时，有研究表明妊娠期瘦素水平的分泌增加也能促进MM的生长。此患者在妊娠28周左右腰痛、腹胀症状迅速加重以致剖宫产后并未缓解，剖宫产后病情迅速加剧可能与上述因素相关。2.3PAM的治疗选择PAM如何选择治疗方式是临床医师棘手的问题，既要治疗MM又需考虑治疗对孕妇和胎儿的影响，且目前国内外无公认的治疗标准或指南。目前观点认为主要是根据MM分期来处理，同时需要重点考虑母体和胎儿的情况。妊娠期发现的早期Ⅰ/Ⅱ期MM，手术是首选方式，手术时间不因妊娠而推迟，手术方式为原发灶扩大切除，根据T分期(浸润深度)决定扩切范围。因终止妊娠并不能提高患者的生存率，且Ⅰ/Ⅱ期的复发率为15%，其中50%发生在3年内，目前多数并不建议终止妊娠。Ⅲ/Ⅳ期晚期MM普遍预后较差，可采取化疗、靶向治疗、生物治疗等。积极治疗对患者获益较小，无论是否终止妊娠对预后影响不大，采取更加积极的治疗之前应当慎重权衡积极治疗的潜在获益与母体和胎儿的风险，一定要和患者及家属充分沟通知情。此例患者，妊娠期已出现盆腹腔淋巴结广泛转移，失去早期手术机会，因病情发展迅速，来不及治疗即死亡。2.4延误诊治的经验教训总结

MM晚期预后差，因此早期诊断及治疗尤其重要。如何做到早期诊断，这对于妇产科医师来说是严重挑战。首先应提高患者对皮肤病损的认识，MM不同于其他肿瘤，其部分原发病灶是可视化的，对于存在色素痣和(或)合并MM家族史的患者，要学会提高对病变自我检查的能力。有研究表明，普及MM的相关知识能提高患者的早期诊断的机会，同样患者生存率也能得到显著提高。其次，提高临床医生对MM的认识。妊娠期合并恶性肿瘤中，20%～30%左右来源于MM。临床医师除了掌握MM的典型症状特点外，对妊娠期患者出现盆腹腔肿块不能用妇科肿瘤来解释时应想到转