寒假学校师生健康管理及出行情况摸排表

风险评估意见：□可以返校；附件1□附件1寒假学校师生健康管理及出行情况摸排表学校:部门/班级:年月曰\情形姓名\健康排查及出行情况摸排（流行病学史筛查）是否有发热等可疑症状？本人或家庭成员是否为密切接触者？21天内居住社区（村居）是否发生过疫情？14天内本人或家庭成员是否到过国内外中、高风险等疫情重点地区旅居地（没有到过请不填，到过请填写具体市、县）市区（县）健康检测（自开学前14天起）天数检测日期健康码（1）红码（2）黄码（3）绿码早体温晚体温是否有以下病症（1）发热（2）乏力（3）咳嗽或打喷嚏（4）咽痛（5）腹泻（6）呕吐（7）黄疸（8）皮疹（9）结膜充血（10）都没有如出现以上症状是否排除疑似传染病（1）是（2）否12345678910111213141516本人及监护人承诺：以上信息属实，如有虚报、瞒报，愿承当责任及后果。本人签字:监护人签字:联系:-1-附件2本人签字:监护人签字:联系:-1-*********职业学院*****年春季疫情防控安全承诺书（学生版）承诺人员填写以下内容：（请如实填报，如有隐瞒或虚假填报，将依法追究责任）姓名：学院、班级：居住地：为全面贯彻疫情防控工作要求，切实维护自身及他人身体健康和生命安全，本人郑重承诺：.寒假期间未前往境外和境内疫情中高风险地区，原那么上不离开居住地，确需离开,已向学校报告时间表、路线图。.做好个人防护，保持安全社交距离，不到人群密集场所和空气不流通场所，不参与人群密集活动。.认真执行学校疫情防控工作要求，配合学校进行疫情摸排，如出现发热、咳嗽等不适病症，及时到发热门诊就诊，并向班主任报告，不瞒报、不慌报、不迟报。.如实报告与疫情相关的情况，包括本人和共同居住的家庭成员往返境外和疫情中高风险地区情况、与疫情中高风险地区返回人员接触的情况、与确诊病例或疑似病例接触的情况等。.遵守大学生行为准那么，远离赌博、酗酒、斗殴、聚众起哄，不参与违法违纪活动。.主动接受安全教育，增强防火、防盗、防骗、防毒、防意外伤害意识，提高自我防范、保护能力。本人承诺认真落实疫情防控及安全教育要求，如隐瞒、虚报，本人承当一切法律责任或相应后果。承诺人（签字）：年月日（此表由各二级学院留存至疫情解除后30天）附件3*****职业学院*小年春季疫情防控承诺书（教师版）承诺人员填写以下内容：（请如实填报，如有隐瞒或虚假填报，将依法追究责任）姓名：部门：居住地：为全面贯彻疫情防控工作要求，切实维护自身及他人身体健康和生命安全，本人郑重承诺：.寒假期间未前往境外和境内疫情中高风险地区，原那么上不离开居住地，确需离开,已向学校报告时间表、路线图。.做好个人防护，保持安全社交距离，不到人群密集场所和空气不流通场所，不参与人群密集活动。.认真执行学校疫情防控工作要求，如出现发热、咳嗽等不适病症，及时到发热门诊就诊，并向所在部门报告，不瞒报、不慌报、不迟报。.如实报告与疫情相关的情况，包括本人和共同居住的家庭成员往返境外和疫情中高风险地区情况、与疫情中高风险地区返回人员接触的情况、与确诊病例或疑似病例接触的情况等。本人承诺认真落