老年人居家护理技术基本规范（2020年版）

②经预约或登记在案的居民（如医院的出院病人）③符合XX省居家护理条件的老人转介其他医疗机构住院治疗等转介其他医疗机构住院治疗等 必要时 不能解决 长期居家的老人评估并制定干预方案每半年筛查一次评估并制定干预方案老年/其他专科护士执行社区护士/互联网+护士执行老年/其他专科护士执行社区护士/互联网+护士执行机构自我评价服务对象评价第三方评价机构自我评价服务对象评价第三方评价5.2说明5.2.1首次评估：首次对60岁及以上的老人进行居家护理时，必须完成附录一、二，对居家老人的护理需求和老年综合征进行初筛。5.2.2首次评估结果正常者，提供相应护理服务。5.2.3首次评估结果异常者执行适宜技术（详见“6老年人居家护理适宜技术”）6老年人居家护理适宜技术6.1日常生活活动能力6.1.1评估工具：老年人日常生活活动能力评分表（附录二）6.1.2处理：（1）轻度受损或轻度依赖（适宜技术）：居家护理，可选用的相关护理操作技术及健康指导内容：体位转移，助行器具选择及使用指导，安全进食或喂食，偏瘫肢体综合训练等。（2）中重度受损或中度依赖：根据评估需求进行相应的专科护理或转介给社区医疗护理/养老/医疗机构。6.2跌倒6.2.1评估工具：选用五次起坐或/和平衡试验（附录三），预防老年人跌倒家居环境危险因素评估表（附录四）6.2.2处理：（1）一般情况（适宜技术）：增强老人和照顾者防跌倒意识；合理运动；合理用药；选择适当的辅助工具；创造安全的环境；调整生活方式；保证良好的睡眠质量；防治骨质疏松。指导跌倒的技巧及应对。必要时指导进行居家环境改造。（2）发现跌倒高危者告知其本人/照顾者及监护人，建议转诊看老年专科护士或相关专科医生。 6.3抑郁6.3.1评估工具：老年抑郁评估量表简表（GDS-5）（附录五）6.3.2处理：（1）一般情况（适宜技术）：日常生活护理；用药护理；严防自杀、自伤；心理护理；不脱离社会，培养兴趣；鼓励子女与老人同住；社会重视。（2）发现老人有抑郁问题应告知其本人及监护人，并建议转诊看精神心理科/老年科/神经科医生。6.4焦虑6.4.1评估工具：汉密尔顿焦虑量表（附录六）6.4.2处理：（1）一般情况（适宜技术）：积极倾听；安抚技巧；陪伴；增强应对能力；增强支持系统。（2）发现老人有焦虑问题应告知其本人及监护人，并建议转诊看精神心理科/老年科/神经科医生。6.5认知障碍6.5.1评估工具：简易认知评估工具（Mini-Cog）（附录七）6.5.2处理：（1）一般情况（适宜技术）：积极倾听、安抚技巧、促进学习、记忆训练、回忆疗法、环境管理等；日常生活护理；用药护理；智能康复训练；安全护理；心理护理；照顾者的支持与指导。（2）发现老人有认知障碍问题应告知监护人并建议转诊看老年专科医生或精神心理科医生，或入住社区医疗护理/养老机构。6.6谵妄6.6.1评估工具：老年谵妄评估法（CAM）（附录八）6.6.2处理：（1）一般情况（适宜技术）：家属配合，恰当交流；不首选束缚；保证安全；防跌倒防坠床；管理门窗，避免走失或幻觉坠楼。（2）发现有谵妄的问题应告知监护人，建议及时转诊看老年专科医生/精神专科诊治。6.7睡眠障碍6.7.1评估工具：匹兹堡睡眠质量指数量表（附录九）6.7.2处理：（1）一般情况（适宜技术）：营造舒适的睡眠环境；养成良好的睡眠习惯；规律锻炼；用药护理。（2）睡眠障碍严重者及/或躯体、心理、社会功能严重受损者，应告知监护人，建议转诊看老年专科护理或相关专科护理/医生门诊6.8听力下降6.8.1评估工具：听力简易评估法（附录十）6.8.2处理：（1）一般情况（适宜技术）：创造有助于交流的环境；适当运动；病情监测；用药护理；心理调适；避免噪声刺激。（2）发现听力异常应告知监护人，并建议进一步进行检查治疗。6.9视力障碍6.9.1评估工具：视力简易评估（附录十一）6.9.2处理：（1）一般情况（适宜技术）：调节室内光线；指导阅读时间及材料；物品妥善放置；日常生活护理；定期眼科检查；配镜指导；滴眼剂的正确使用和保存；外出活动指导。（2）发现异常应告知监护人，建议转诊到眼科进一步检查。6.10口腔问题6.10.1评估：检查口腔有无异味、黏膜有无溃疡，出血，牙齿有无松动，缺失、龋齿等情况6.10.2处理：（1）一般情况（适宜技术）：假牙的护理，口腔清洁及护理。（2）发现问题应告知监护人，并转诊看口腔科/相关专科医生。6.11营养不良6.11.1评估：了解患者的饮食习惯及用营养风险筛查量表（NRS2002）（附录十二）评估6.11.2处理：（1）一般情况（适宜技术）：饮食指导。（2）发现问题应告知监护人，并转介给营养科/相关专科医生或社区护理医疗机构进一步诊治。6.12吞咽障碍6.12.1评估工具：进食评估问卷调查（EAT-10）（附录十三）和反复唾液吞咽试验（附录十四）6.12.2处理：（1）一般情况（适宜技术）：改变食物形态和使用补偿技术；进食护理。（2）发现吞咽功能异常应告知监护人，建议转诊看老年专科护理或相关专科护理/医生门诊。6.13尿失禁6.13.1评估工具：国际尿失禁咨询委员会尿失禁问卷表简表（ICI-Q-SF）（附录十五）6.13.2处理：（1）轻度（适宜技术）：使用皮肤护理及失禁辅助用品；规律如厕：提示排尿，定时排尿，习惯训练；延迟排尿技术；盆底肌肉锻炼（凯格尔运动）。（2）中重度：告知监护人，建议转诊看老年专科护理或相关专科护理/医生门诊。6.14便秘6.14.1评估工具：便秘症状自评问卷（PAC-SYM）（附录十六）6.14.2处理：（1）一般情况（适宜技术）：摄取足量的食物纤维；制定每天最小液体摄入量的饮水计划；鼓励患者在能力范围内增加日常活动量；为病人提供隐蔽性环境；养成良好排便习惯；指导提肛训练；简易通便术/人工取便术。（2）经通便无效者告知监护人，建议转诊看老年专科护理或相关专科护理/医生门诊。6.16压力性损伤及皮肤问题6.16.1评估工具：Braden压疮风险评估量表（附录十七）或Norten压疮风险评估量表）（附录十八）6.16.2处理：（1）一般情况（适宜技术）：指导照顾者保持患者皮肤清洁；保持充足营养摄入；指导翻身；体位摆放；体位转移方法及技巧；指导活动。（2）三期及以上或伴有感染者：告知监护人，建议转诊看造口师或相关专科医生门诊。6.17疼痛6.17.1评估工具：数字评定量表（NumericRatingScale，NRS）（附录十九）或修改版面部表情疼痛量表（FacesPainScale-Revised，FPS-R）（附录二十）6.17.2处理：（1）一般情况（适宜技术）：减少或消除疼痛的原因；指导患者准确表达疼痛部位、程度、性质、持续时间；指导病人用药；促进病人舒适。（2）发现问题时查找疼痛发生的原因，告知监护人，建议转诊看老年专科护理或相关专科护理/医生门诊。6.18社会环境及参与能力的评估与护理6.18.1评估工具：社会支持评定量表（SSRS）（附录二十一）或社会参与评定（附录二十二）6.18.2处理：（1）一般情况（适宜技术）：指导参加适宜的社会活动。（2）发现问题时告知监护人，建议转介社工或社区相关机构6.19家庭支持评估与护理6.19.1评估工具：家庭支持量表（附录二十三）6.19.2处理：（1）一般情况：介绍可获取的医疗保健机构的资源；向家属介绍医疗、护理计划；指导家属照护技巧及寻求帮助的途径；鼓励家属、病人参与护理决策。（2）发现问题时转介社工或社区相关机构6.20自我管理能力评估与护理6.20.1评估工具：使用日常生活能力评估表评估患者管理基础性、工具性日常生活活动能力，通过药物评估了解患者管理药物的能力。6.20.2处理：（1）一般情况（适宜技术）：提供及指导自我管理辅助工具的方法，指导安全注意事项。（2）发现问题时告知监护人，建议转诊看老年专科护士。6.22长期照顾者照顾能力评估与指导6.22.1评估工具：照顾者负担量表（CaregiverBurdenInventory，CBI）（附录二十四）6.22.2处理：（1）一般情况（适宜技术）：鼓励家庭成员之间相互依靠；指导照顾者保证病人安全的技巧；通过电话和/或社区护士的访视为照顾者提供帮助；提供有关健康服务及社区的资源。（2）建议必要时到老年专科护士门诊或心理门诊就诊，并寻求帮助。7服务评价7.1服务评价包括：a.机构自我评价b.服务对象评价c.第三方评价7.1.1机构评价：机构依据服务内容和要求定期进行自我评价。7.1.2服务对象评价：定期由服务对象进行满意度评价，每半年度应对全体服务对象和曾经为病人提供服务措施的工作人员做一次满意度调查，共同评估服务质量。7.1.3第三方评价：政府委托具有资质的第三方机构开展评价，每年度应聘请第三方对全体服务对象与曾经为病人提供服务措施的工作人员做一次满意度调查，评估服务质量。7.1.4评价方法：包括但不限于a.现场评价；b.问卷调查；c.服务记录审核。7.1.5评价指标：包括但不限于机构及人员是否符合相关法律法规要求；老年人或照顾者对居家服务满意度；c.不良事件报告和处理是否及时、规范；d.服务记录是否完整、规范。7.2持续改进7.2.1定期评价，根据评价结果及时改进存在问题；7.2.2重视服务对象及家人的体验和需求，及时改进服务。7.2.3对服务记录进行综合分析，及时改进。7.2.4对护理对象提出的意见或投诉，及时反馈，并有处理意见及结果。7.2.5在服务过程中及时转诊，保证安全。附录一老年综合征简易筛查表问题评估方式异常是否需要进一步评估视力您从事日常活动（看电视、看书、开车）时，会因为视力不佳而受影响吗？可选视力量表检查回答：是＞20/40听力在病人侧方距耳朵15-30公分处轻声说话听力测量仪设定在40分贝，测定1000及2000HZ时的听力听不到任一耳听不到其中的频率上肢功能双手举起放在头部后方拿起笔无法完成下肢功能要求病人执行下述动作并计时：从椅子起身，尽快往前走三公尺，再转身走回椅子，然后坐下动作过程出现问题，无法15秒内完成，跌倒尿失禁在过去一年中，您是否有不自主渗尿而弄湿裤子的情形？不自主漏尿的总天数是否超过六天以上？回答：是营养过去半年间，您的体重是否有减轻＞5%？测量体重、身高、计算体重指数（BMI）回答：是BMI＜18.5记忆请病人记住三个名词，一分钟后询问无法说出三个名词抑郁您是否常常觉得难过或忧郁回答：是活动功能你执行下述活动是否有困难：费力活动（快走、骑脚踏车）粗重的家务（如擦窗户或地板）、购物、洗澡或穿衣回答：是吞咽障碍您进食是否有呛咳？回答：是失眠您近一个月是否有失眠回答：是便秘您多少天解一次大便？大便的性状及量、排便是否费力？排便次数减少（每周排便次数＜3次）、排便量减少（每天＜35g）、硬粪、排便费力、排便不尽感，肛门阻塞感等，上述症状同时存在≥2种压疮及皮肤状况检查皮肤表面皮肤瘙痒、表面发红、存在水疱、破溃或溃疡谵妄观察言语和行为是否存在异常定向力或言语障碍慢性疼痛近3个月来，您是否会出现持续性的疼痛不适？疼痛持续3个月多重用药用药是否超过5种？回答：是（用药记录单上显示）注：如评估结果显示异常，则需要参照本规范“6老年人居家护理适宜技术”相应内容进行进一步评估。附录二、老年人日常生活活动能力评分表评估项目具体评价指标及分值分值1.卧位状态左右翻身0分不需要帮助1分在他人的语言指导下或照看下能够完成2分需要他人动手帮助，但以自身完成为主3分主要靠帮助，自身只是配合4分完全需要帮助，或更严重的情况2.床椅转移0分个体可以独立地完成床椅转移1分个体在床椅转移时需要他人监控或指导2分个体在床椅转移时需要他人小量接触式帮助3分个体在床椅转移时需要他人大量接触式帮助4分个体在床椅转移时完全依赖他人3.平地步行0分个体能独立平地步行50m左右，且无摔倒风险1分个体能独立平地步行50m左右，但存在摔倒风险，需要他人监控，或使用拐杖、助行器等辅助工具2分个体在步行时需要他人小量扶持帮助3分个体在步行时需要他人大量扶持帮助4分无法步行，完全依赖他人4.非步行移动0分个体能够独立地使用轮椅（或电动车）从A地移动到B地1分个体使用轮椅（或电动车）从A地移动到B地时需要监护或指导2分个体使用轮椅（或电动车）从A地移动到B地时需要小量接触式帮助3分个体使用轮椅（或电动车）从A地移动到B地时需要大量接触式帮助4分个体使用轮椅（或电动车）时完全依赖他人5.活动耐力0分正常完成日常活动，无疲劳1分正常完成日常活动轻度费力，有疲劳感2分完成日常活动比较费力，经常疲劳3分完成日常活动十分费力，绝大多数时候都很疲劳4分不能完成日常活动，极易疲劳6.上下楼梯0分不需要帮助1分在他人的语言指导下或照看下能够完成2分需要他人动手帮助，但以自身完成为主3分主要靠帮助，自身只是配合4分完全需要帮助，或更严重的情况7.食物摄取0分不需要帮助1分在他人的语言指导下或照看下能够完成2分使用餐具有些困难，但以自身完成为主3分需要喂食，喂食量超过一半4分完全需要帮助，或更严重的情况8.修饰：包括刷牙、漱口、洗脸、洗手、梳头0分不需要帮助1分在他人的语言指导下或照看下能够完成2分需要他人动手帮助，但以自身完成为主3分主要靠帮助，自身只是配合4分完全需要帮助，或更严重的情况9.穿/脱上衣0分不需要帮助1分在他人的语言指导下或照看下能够完成2分需要他人动手帮助，但以自身完成为主3分主要靠帮助，自身只是配合4分完全需要帮助，或更严重的情况10.穿/脱裤子0分不需要帮助1分在他人的语言指导下或照看下能够完成2分需要他人动手帮助，但以自身完成为主3分主要靠帮助，自身只是配合4分完全需要帮助，或更严重的情况11.身体清洁0分不需要帮助1分在他人的语言指导下或照看下能够完成2分需要他人动手帮助，但以自身完成为主3分主要靠帮助，自身只是配合4分完全需要帮助，或更严重的情况12.使用厕所0分不需要帮助1分在他人的语言指导下或照看下能够完成2分需要他人动手帮助，但以自身完成为主3分主要靠帮助，自身只是配合4分完全需要帮助，或更严重的情况13.小便控制0分每次都能不失控1分每月失控1-3次左右2分每周失控1次左右3分每天失控1次左右4分每次都失控14.大便控制0分每次都能不失控1分每月失控1-3次左右2分每周失控1次左右3分每天失控1次左右4分每次都失控15.服用药物0分能自己负责在正确的时间服用正确的药物1分在他人的语言指导下或照看下能够完成2分如果事先准备好服用的药物份量，可自行服药3分主要依靠帮助服药4分完全不能自行服用药物上述评估项目总分为60分，本次评估得分为分附录三、平衡试验序号试验方法评估方法站立时间1并足站立两足紧贴并行站立秒2半足距站立两足紧贴差半足站立秒3全足距站立两足前后站成一条直线，前一足的足跟紧贴后一足的足尖秒评价标准：全足距站立时间≤10秒，说明平衡功能差，有跌倒的风险五次起坐试验方法使用时间1.访室内靠墙的地方，放置一张无扶手有靠背的椅子，座位距地面46cm左右。2.试者双手交叉放在肩膀上，双脚着地，尽可能快地从椅子上站起来，连续5次。受试者从座椅上开始站起的瞬间开始计时，当其第5次坐到座椅计时结束。说明：正式测试前允许练习一次，测试3次，中间休息1分钟，取3次的平均值。评价标准：五次起坐试验时间≧10s，提示跌倒高风险。

附录四、预防老年人跌倒家居环境危险因素评估表序号评估内容评估方法选项是否地面和通道1地毯或地垫平整，没有皱褶或边缘卷曲观察2过道上无杂物堆放观察（室内过道无物品摆放，或摆放物品不影响通行）3室内使用防滑地砖观察4未养猫或狗询问（家庭内未饲养猫、狗等动物）客厅1室内照明充足测试、询问（以室内所有老年人根据能否看清物品的表述为主，有有眼疾者除外）2取物不需要使用梯子或凳子询问（老年人近一年内未使用过梯子或凳子攀高取物）3沙发高度和软硬度适合起身测试、询问（以室内所有老年人容易坐下和起身作为参考）4常用椅子有扶手观察（观察老年人习惯用椅）卧室1使用双控照明开关观察2躺在床上不用下床也能开关灯观察3床边没有杂物影响上下床观察4床头装有电话观察（老年人躺在床上也能接打电话）厨房1排风扇和窗户通风良好观察、测试2不用攀高或不改变体位可取用常用厨房用具观察3厨房内有电话观察卫生间1地面平整，排水通畅观察、询问（地面排水通畅，不会存有积水）2不设门槛，内外地面在同一水平观察3马桶旁有扶手观察4浴缸/淋浴房使用防滑垫观察5浴缸/淋浴房旁有扶手观察5洗漱用品可轻易取用观察（不改变体位，直接取用）此量表来源于2011年卫健委发布的《老年人跌倒干预技术指南》，无需计分。如果某项指标选择为“是”，则代表此项存在家居跌倒危险因素，应予以改善附录五、老年抑郁评估量表简表（GDS-5）询问被测试者过去一周的情况序号评估内容评分得分1您对生活基本上满意吗？是=0；否=12您是否常常感到厌烦?是=0；否=13您是否常常感到无论做什么事都没有用?是=0；否=14您是否比较喜欢待在家里，而不喜欢外出和做新的事？是=0；否=15您是否觉得您现在活得很没价值？是=0；否=1评价标准：2分以下，正常；≥2分，可疑有抑郁

附录六、汉密尔顿焦虑量表项目详细内容评分得分焦虑心境担心、担忧，感到有最坏的事情将要发生，容易激惹01234紧张紧张感、易疲劳、不能放松，情绪反应，易哭、颤抖、感到不安01234害怕害怕黑暗、陌生人、一人独处、动物、乘车或旅行及人多的场合01234失眠难以入睡、易醒、睡的不深、多梦、梦魇、夜惊、醒后感疲倦01234认知功能或称记忆、注意障碍。注意力不能集中，记忆力差01234抑郁心境丧失兴趣、对以往爱好缺乏快感、忧郁、早醒、昼重夜轻01234躯体性焦虑：肌肉系统症状肌肉酸痛、活动不灵活、肌肉抽动、肢体抽动、牙齿打颤、声音发抖01234躯体性焦虑：感觉系统症状视物模糊、发冷发热、软弱无力感、浑身刺痛01234心血管系统症状心动过速、心悸、胸痛、血管跳动感、昏倒感、心搏脱漏01234呼吸系统症状胸闷、窒息感、叹息、呼吸困难01234胃肠道症状吞咽困难、嗳气、消化不良（进食后腹痛、胃部烧灼痛、腹胀、恶心、胃部饱感）、肠鸣、腹泻、体重减轻、便秘01234生殖泌尿系统症状尿意频数、尿急、停经、性冷淡、过早射精、勃起不能、阳痿01234植物神经系统症状口干、潮红、苍白、易出汗、易起“鸡皮疙瘩”、紧张性头痛、毛发竖起01234会谈时行为表现（1）一般表现：紧张、不能松弛、忐忑不安、咬手指、紧紧握拳、摸弄手帕、面肌抽动、不停顿足、手发抖、皱眉、表情僵硬、肌张力高、叹息样呼吸、面色苍白；（2）生理表现：吞咽、打呃、安静时心率快、呼吸快（20次/分以上）、腱反射亢进、震颤、瞳孔放大、眼睑跳动、易出汗、眼球突出01234总分注：所有项目采用0-4分的5级评分法，各级的标准为：“0”为无症状，“1”为轻，“2”为中等，“3”为重，“4”为极重。评分标准：总分超过29分，可能为严重焦虑；超过21分，肯定有明显焦虑；超过14分，肯定有焦虑；超过7分，可能有焦虑；如小于7分，病人就没有焦虑症状。

附录七、简易认知评估工具（Mini-Cog）引导语A．“我说三样东西：苹果/手表/国旗。请重复一遍并记住，一会儿会问您”。B．画钟测验：“请在这儿画一个圆形时钟，在时钟上标出11点10分”。C．回忆词语：“现在请您告诉我，刚才我要您记住的三样东西是什么？”回忆情况答：、、（不必按顺序）结果判定画钟正确（画出一个闭锁圆，指针位置准确），且能回忆出3个词3分画钟正确（画出一个闭锁圆，指针位置准确），且能回忆出1-2个词2分画钟错误（画的圆不闭锁，或指针位置不准确），或只回忆出1-2个词1分一个词也回忆不出，已确诊为认知障碍，如老年痴呆0分结果：2-3分：无失智；1分：可疑失智；0分：失智附录八、老年谵妄评估法（CAM）（补充出处的建议未采纳）序号评估项目评估内容评分标准得分1急性发作且病程波动1a.与平常相比较，是否有任何证据显示病人精神状态产生急性变化？否0是11b.这些不正常的行为是否在一天中呈现波动状态？意即症状来来去去或严重程度起起落落否0是12注意力不集中2.病人是否集中注意力有困难？例如容易分心或无法接续刚刚说过的话否0是13思考缺乏组织3.病人是否思考缺乏组织或不连贯？如杂乱或答非所问的对话、不清楚或不合逻辑的想法、或无预期的从一个主题跳到另一个主题否0是14意识状态改变4.整体而言，您认为病人的意识状态为过度警觉、嗜睡、木僵或昏迷说明：1a+1b+2皆为“是”，且3或4任何一项为“是”，即为谵妄。

附录九、匹茨堡睡眠质量指数量表指导语：以下的问题仅与你过去一个月的睡眠习惯有关。你应该对过去一个月中多数白天和晚上的睡眠情况作精确的回答，要回答所有的问题。过去一个月你通常上床睡觉的时间是?（请按24小时制填写）上床睡觉的时间是 点 分2．过去一个月你每晚通常要多长时间（分钟）才能入睡?①小于15分钟②16—30分钟③31—60分钟④大于60分钟3．过去一个月每天早上通常什么时候起床?（请按24小时制填写）起床时间 点 分4．过去一个月你每晚实际睡眠的时间有多少? 每晚实际睡眠的时间 小时 分钟过去一个月你是否因为以下问题而经常睡眠不好（以下第5—13个问题前都显示此表述）过去一个月没有每周平均不足一个晚上每周平均一或两个晚上每周平均三个或更多晚上5、不能在30分钟内入睡6、在晚上睡眠中醒来或早醒7、晚上有无起床上洗手间8、不舒服的呼吸9、大声咳嗽或打鼾声10、感到寒冷11、感到太热12、做不好的梦13、出现疼痛14、其他原因，请描述15、你对过去一个月总睡眠质量评分16、过去一个月，你是否经常要服药（包括从医生处方或者在外面药店购买）才能入睡?17、过去一个月你在开车、吃饭或参加社会活动时难以保持清醒状态?18、过去一个月你在积极完成事情上是否有困难?19、你是与人同睡一床（睡觉同伴，包括配偶等）或有室友?20、在你睡觉时，有无大鼾声21、在你睡觉时，呼吸之间有没有长时间停顿22、在你睡觉时，你的腿是否有抽动或者有痉挛23、在你睡觉时是否出现不能辨认方向或混乱状态24、在你睡觉时你是否有其他睡不XX的情况，请描述附录十、听力简易评估法序号测试问题评分得分1可正常交谈，能听到电视、电话、门铃的声音42在轻声说话或说话距离超过2米时听不清33正常交流有些困难，需在安静环境或大声说话才能听到24讲话者大声说话或说话很慢，才能部分听见15完全听不见0说明：被测试者若平时佩戴助听器，可在佩戴助听器的情况下进行测试推荐评价标准：4分：听力正常；3分：听力下降；1-2分：听力障碍；0分：完全失聪。附录十一、视力简易评估法序号测试问题评分得分1能看清书报上的标准字体42能看清楚大字体，但看不清书报上的标准字体33视力有限，看不清报纸大标题，但能辩认物体24辩认物体有困难，但眼睛能跟随物体移动，只能看到光、颜色和形状15没有视力，眼睛不能跟随物体移动0说明：被测试者若平日带老花镜或近视镜，可在佩戴眼镜的情况下进行测试推荐评价标准:4分：视力正常;3分：低视力;1-2分：盲;0分：完全失明。

附录十二、营养风险筛查量表（NRS2002）基本情况姓名性别年龄身高（cm）体重（kg）体重指数（BMI）蛋白质（g/l）临床诊断疾病状况患病种类及病名分数得分骨盆骨折或者慢性病患者合并有以下疾病：肝硬化、慢性阻塞性肺病、长期血液透析、糖尿病肿瘤1腹部重大手术、中风、重症肺炎、血液系统肿瘤2颅脑损伤、骨髓抑制、加护病患（APACHE＞10分）3营养状况营养状况指标（单选）分数得分正常营养状态03个月内体重减轻＞5%或最近1个星期进食量（与需要量相比）减2少20%-50%12个月内体重减轻＞5%或BMI18.5-20.5或最近1个星期进食量（与需要量相比）减少50%-75%21个月内体重减轻＞5%（或3个月内减轻＞15%）或BMI＜18.5（或血清白蛋白＜35g/L）或最近1个星期进食量（余需要量相比）减少70%-100%3年龄年龄≥70岁加算1分1营养风险筛查总分评估与干预建议：总分≥3.0，患者有营养不良的风险，需营养支持治疗总分＜3.0：若患者将接受重大手术，则每周重新评估其营养状况

附录十三、进食评估问卷调查（EAT-10）将每一题的数字选项写在后面的方框，回答您下列问题处于什么程度?012341.我的吞咽问题已让我体重减轻2.我的吞咽问题影响到我在外就餐3.喝液体时费力4.吃固定食物费力5.吞药片（丸）费力6.吞东西时有疼痛7.我的吞咽问题影响到我享用食物时的乐趣8.我吞东西时有食物卡在喉咙里的感觉9.我吃东西时会咳嗽10.我吞咽时紧张评分方法：EAT-10有10项吞咽障碍相关问题。每项评分分为4个等级，0分无障碍，4分严重障碍，总分在3分及以上视为吞咽功能异常。附录十四、反复唾液吞咽试验步骤：1.受试者取坐位或半坐位；2.检查者的手指置于受试者喉结及舌骨处，嘱受试者尽快反复吞咽，以喉结及舌骨越过手指并复位为完成一次吞咽（口腔干燥者可在舌面注入1ml水再行吞咽）；3.观察30秒内完成吞咽的次数及喉上抬幅度评价标准：1、正常——30s内吞咽≧3次并喉结上下移动≧2cm；2、异常——30s内吞咽<3次或喉结上下移动<2cm。

附录十五、国际尿失禁咨询委员会尿失禁问卷表简表（ICI-Q-SF）仔细回想你近四周来的症状，尽可能回答以下问题，在空格内打√。1.您的出生日期：年月日2.性别男□女□3.您漏尿的次数？从来不漏尿□（计0分）一星期大约漏尿1次或经常不到1次□（计1分）一星期漏尿2次或3次□（计2分）每天大约漏尿1次□（计3分）一天漏尿数次□（计4分）一直漏尿□（计5分）4.在通常情况下，您的漏尿量是多少（不管您是否使用了防护用品）不漏尿□（计0分）少量漏尿□（计2分）中等量漏尿□（计4分）大量漏尿□（计6分）5.总体上看，漏尿对您日常生活影响程度如何？请在0（表示没有影响）~10（表示有很大影响）之间的某个数字上画圈012345678910没有影响有很大影响6.什么时候发生漏尿？（帮助判断失禁类型）从不漏尿□未能到达厕所就会有尿液漏出□在咳嗽或打喷嚏时漏尿□在睡着时漏尿□在活动或体育运动时漏尿□在小便完和穿好衣服时漏尿□在没有明显理由的情况下漏尿□在所有时间内漏尿□评分：把第3、4、5个问题的分数相加评价标准：轻度尿失禁，尿失禁问卷得分1-7分；中度尿失禁，尿失禁问卷得分8-14分；重度尿失禁，尿失禁问卷得分15-21分附录十六、便秘症状自评问卷（PAC-SYM）便秘症状自评问卷（PAC-SYM）症状严重程度（无→非常严重）01234粪便性状粪质坚硬粪量少直肠症状排便次数减少排便费力排便疼痛排便不尽感有便意而难以排出直肠出血或撕裂直肠烧灼感腹部症状胃痛腹部痉挛、疼痛腹部胀满评分评价标准：0分无症状，4分症状非常严重。分数越高说明患者便秘症状越严重

附录十七、Braden压疮风险评估量表日期时间评估项目感觉完全受限1非常受限2轻度受限3未受损害4潮湿持续潮湿1非常潮湿2偶尔潮湿3很少潮湿4活动卧床不起1局限于椅2偶尔步行3经常步行4移动完全不能1严重受限2轻度受限3不受限4营养非常差1可能不足2适当3良好4摩擦和剪切力有问题1有潜在问题2无明显问题3评分评分标准：Braden压疮风险评估量表：15-18分为轻度危险，13-14分为中度危险，10-12分为高度危险，≤9分为极度危险。

附录十八、Norten压疮风险评估量表日期时间评估项目身体状况好4一般3不好2极差1精神状况思维敏捷4无动于衷3不合逻辑2昏迷1活动能力可以走动4帮助下可以走动3坐轮椅2卧床1灵活程度行动自如4轻微受限3非常受限2不能活动1失禁情况无失禁4偶有失禁3常常失禁2完全大小便失禁1评分评分标准：满分20分，15-19分可能发生压疮，12-14分有发生压疮的高危险，分数≤12分极有可能发生压疮附表十九、数字评分法（NumericRatingScale，NRS）012345678910没有极度疼痛疼痛评分标准：过去24小时内最严重的疼痛可用相应数字表示，范围从0（表示无疼痛）到10（表示疼痛到极点）。附表二十、修改版面部表情疼痛量表（FacesPainScale-Revised，FPS-R）评分标准：0完全无疼痛感；1偶尔感到疼痛，不影响日常生活；2有疼痛感，但能轻微活动，如散步；3有疼痛感，不能长时间活动；4有疼痛感，除上厕所外不能活动；5疼痛剧烈，无法自由活动。

附录二十一、社会支持评定量表（SSRS）说明：下面的问题用于反映您在社会中所获得的支持，请根据您的实际情况选择并打钩。您有多少关系密切，可以得到支持和帮助的朋友？（只选一项）（）=1\*GB3①一个也没有；=2\*GB3②1-2个；=3\*GB3③3-5个；=4\*GB3④6个或6个以上近一年来，您（只选一项）（）远离家人，且独居一室和同学、同事或朋友住在一起和家人住在一起您与邻居：（只选一项）（）相互之间从不关心，只是点头之交遇到困难可能稍微关心有些邻居很关心您大多数邻居都很关心您您与同事：（只选一项）（）相互之间从不关心，只是点头之交遇到困难可能稍微关心有些同事很关心您大多数同事都很关心您从家庭成员得到的支持和照顾：（在合适的框内打钩）（只选一项）无极少一般全力支持A．夫妻（恋人）B．父母D．兄弟姐妹E．其他成员（如嫂子）过去，您在遇到急难情况时，曾经得到的经济支持或解决实际问题的帮助来源有：（）无任何来源有下列来源：（可选多项）（）A．配偶B。其他家人C.朋友D.亲戚E.同事F.工作单位G.党团工会等官方或半官方组织H.宗教、社会团体等非官方组织I.其他过去，在您遇到困难或急难情况时，曾经得到的安慰和关心的来源有：（）A．配偶B。其他家人C.朋友D.亲戚E.同事F.工作单位G.党团工会等官方或半官方组织H.宗教、社会团体等非官方组织I.其他您遇到烦恼时的倾诉方式：（只选一项）（）从不向任何人诉说只向关系极为密切的1-2人诉说如果朋友主动询问时说出来主动诉说自己的烦恼，以获得支持和理解您遇到烦恼时的求助方式：（只选一项）（）只靠自己，不接受别人帮助很少请求别人帮助有时请求别人帮助有困难时经常向家人、亲人、组织求援对于团体（如党团组织、宗教组织、工会、学生会等）组织活动，您：（只选一项）（）从不参加偶尔参加经常参加主动参加并积极活动症状计分的总分计分方法：第1-4，8-10条：每条只选一项，选择1、2、3、4项分别计1、2、3、4分；第5条分A、B、C、D四项计总分，每项从无到全力支持分别计1-4分；第6、7条如回答“无任何来源”则计0分，回答“下列来源”者，有几个来源就计几分。总分：10个条目计分之和；客观支持分：2、6、7条评分之和；主观支持分：1、3、4、5条评分之和；对支持的利用度：第8、9、10条

附录二十二、社会参与评定1.生活能力0除个人生活自理外（如饮食、洗漱、穿戴、二便），能料理家务（如做饭、洗衣）或当家管理事务1除个人生活自理外，能做家务，但欠好，家庭事务安排欠条理2个人生活能自理，只有在他人帮助下才能做些家务，但质量不好3个人基本生活事务能自理（如饮食、二便），在督促下可洗漱4个人生活基本事务（如饮食、二便