肾综合征出血热中医诊疗方案（2020年版）

肾综合征出血热中医诊疗方案（2020年版）肾综合征出血热（HFRS），又称流行性出血热（EHF），是一种由病毒引起的急性自然疫源性传染病。临床以发热、低血压性休克、出血和急性肾功能衰竭等为主要表现。根据本病的临床表现，属于中医学温病中“伏暑”范畴，主要因外感温热疫毒所致。温热疫毒侵犯肺卫，继之可燔灼于阳明气分；由气及营入血，灼伤血络，迫血妄行；毒热留伏，可耗伤气阴，损伤脏腑，甚则可致内闭外脱等危重病变。一、疾病诊断参照1987年卫健委发布的《流行性出血热防治方案》的诊断及分型标准进行诊断。二、中医治疗（一）辨证论治1、卫营同病主证：恶寒发热，头痛，腰痛，眼眶痛，颜面潮红，目赤，斑疹隐现，心烦，舌红，苔薄白，脉浮数。治法：卫营两清。方药：银翘散加减。组方：金银花30g，连翘30g，荆芥10g，竹叶10g，桔梗9g，牛蒡子10g，芦根12g，生地24g，丹皮10g，大青叶10g，甘草6g。加减：恶寒等卫分证消失，而见壮热、口渴、脉洪数者，去荆芥加石膏（先煎）30g，知母15g；斑疹显露，衄血者，加白茅根20g，水牛角（先煎）10g，赤芍20g。疗效评估：卫营同病证是肾综合征出血热发热期的常见证型，热度越高，热程越长，对脏腑的损害越重，故治疗的关键就是清热解毒，阻止热邪进一步内陷，这是防止出现以后各期被动局面和提高治愈率的关键。2、气血同病主证：壮热，口渴，烦躁，头痛、腰痛、眼眶痛加重。斑疹色显，吐、衄、尿血，或痉厥，神昏谵妄，口干唇焦。舌绛，苔黄燥，脉数。治法：凉血清气，化瘀和营。方药：清瘟败毒饮加减。组方：黄连6g，黄芩9g，石膏（先煎）30g，栀子10g，竹叶12g，水牛角（先煎）20g，生地20g，玄参12g，丹皮12g，连翘20g，知母15g，赤芍20g，桔梗10g甘草6g。加减：腹痛、便秘者，加大黄（后下）10g、枳壳10g；痉厥神昏者，可配服安宫牛黄丸、紫雪丹、至宝丹；出血症，可加仙鹤草10g，侧柏炭12g，三七粉（冲）3g等。疗效评估：本证是肾综合征出血热发热期较重证型，以气分证和血分证较为突出，本病的治疗成功直接影响病情的预后，通过清热、通腑、凉血诸法可使患者病毒血症得到缓解，部分病人越过休克期直接进入多尿期。3、营分热厥主证：身热夜甚，心烦躁扰，斑疹吐衄，甚或谵语舌蹇，手足逆冷，体倦乏力，血压下降。舌质红绛，苔薄黄或少苔，脉细数无力。治法：清营化瘀，益气复脉。方药：清营汤合生脉散加减。组方：水牛角（先煎）30g，丹参20g，生栀子12g，黄连9g，生地18g，丹皮12g，枳实12g，生大黄（后下）30g，人参10g，麦冬12g。加减：方中水牛角、生地清营凉血；生栀子、黄连、生大黄清热解毒；人参、麦冬益气养阴生津。兼口渴、舌绛、苔黄燥，加用石膏、板蓝根；昏谵显著，加安宫牛黄丸一丸化服；呃逆者，加柿蒂10个，枳实6g；出血明显者，加三七粉6g冲服。疗效评估：本证是肾综合征出血热低血压休克期证型，病死率较高，强调中西医结合治疗，鼓励患者口服中药，输注生脉注射液等液体，迅速使血压平稳。4、出血尿闭主证：斑疹紫赤，吐、衄、便、尿血，少尿或无尿，烦躁，神昏谵语或抽搐，舌干绛萎缩，脉细数。治法：清热凉血育阴滋肾。方药：犀角地黄汤合六味地黄汤。组方：水牛角（先煎）30g，丹皮20g，生白芍20g，生地20g，山药20g，山萸肉12g，茯苓20g，泽泻10g。加减：出血者，可加用阿胶（烊化）10g，白茅根20g等；神昏谵语者，加安宫牛黄丸一丸；痉厥者，加羚羊角粉0.3g、钩藤15g、紫雪丹等；肾阴亏损、肾气失司，水气上凌心肺而气急，心悸、胸闷者，可用葶苈大枣泻肺汤（葶苈子9g，大枣4枚）；肺失肃降，咳喘痰涎多，可用宣白承气汤（生石膏（先煎）30g，生大黄（后下）15g，杏仁粉12g，瓜蒌皮15g，水五杯煮取二杯，频服）。疗效评估：本证是该病少尿期的证型，病情较为危重，病机复杂，死亡率较高，往往要配合透析等疗法。由于恶心呕吐等症状较为明显，内服中药难度较大，需要相应证型针剂的研究。5、肾阴亏耗主证：少尿或无尿，腰酸乏力，手足心热，咽干口燥，大便秘结，舌绛而萎，脉虚无力。治法：滋阴降火，解毒利尿。方药：知柏地黄汤加减。组方：知母15g，黄柏12g，生地20g，山药12g，山萸肉12g，茯苓30g，泽泻10g，丹皮12g，麦冬15g，阿胶（烊化）9g，白茅根15g，生大黄（后下）9-15g。加减：阴竭欲脱或气阴耗损较重时，可用西洋参（另煎）10-20g，以汤代茶，频频饮之。肾气不足，可加桂枝8g。疗效评估：本证是该病少尿期开始阶段的证候，病死率高，遵照“留得一份津液，便有一份生机”，通过滋阴扶正，使其内环境稳定，可减少并发症的发生。本期不少病人往往呃逆不止，口服中药困难，可通过中药灌肠或直肠滴入法给药，疗效良好。6、肾虚不固主证：多尿或尿失禁，入夜尤甚，腰膝无力，头昏目眩，口渴，舌红少苔，脉虚大或细数。治法：滋肾健脾，益气固涩。方药：参麦地黄汤合缩泉汤加减。组方：生地30g，生山药30g，丹皮10g，山萸肉15g，茯苓20g，党参15g，泽泻12g，益智仁15g，桑螵蛸10g，菟丝子15g，煅龙牡（先煎）各30g。加减：口渴明显者，加天花粉30g；舌质干多饮者，加生石膏（先煎）30g；尿频者，加芡实15g，覆盆子15g；肾气虚明显，舌淡者，加黄芪30g，肉苁蓉15g；舌红明显，去菟丝子、党参，加太子参、沙参各15g。疗效评估：本证是该病多尿期常见证候，病机以肾气不固为主，7、邪退正伤主证：神疲乏力，头晕目眩，腰膝酸软，舌淡苔少，脉虚。治法：补益气血。方药：八珍汤加减。组方：熟地24g，党参20g，白术30g，茯苓20g，当归12g，白芍10g，川芎9g，炙甘草6g，生姜3片，大枣3枚。加减：如证偏虚寒者，可加黄芪30g，肉桂10g；如余热未净，气血两伤，可用竹叶石膏汤；肺胃阴伤，可用沙参麦冬汤。疗效评估：本证是该病恢复期常见证型，其治则为“虚则补之”，主要是补气补血，时间相对较长，可配合食疗等方法促使其早日恢复。（二）成药、验方及新制剂1.板蓝根冲剂9g口服，每日三次。2.清开灵注射液30～40ml或醒脑静注射液20-40ml，加入5%葡萄糖250ml静脉滴注，适用于高热期。3.丹参注射液20ml加入10%葡萄糖250ml静脉滴注，适用于少尿期高凝状态。4.生脉注射液10～20ml加葡萄糖液静推或静滴，适用于低血压休克期。5.参附注射液，适用于低血压休克期。6.黄芪注射液30ml加入10%葡萄糖250～500ml，静脉滴注，适用于多尿期、恢复期。7.肾区热敷方：丹参30g，桃仁15g，佩兰15g，赤芍15g，木香12g，细辛5g，忍冬藤15g，车前子（包）15，桂枝15g，上药加水适量，煎煮30分钟，装布质药袋，置双侧肾区持续热敷，用于少尿期及多尿期。8.鼻饲疗法:用保和汤为主方，或鼻腔滴注，治疗出血热多尿期营养失衡综合症。9.大黄30g，芒硝15g，槐花12g，牡蛎30g，丹参20g，黄芪30g，白芨10g，水煎灌肠或结肠透析，发热期开始即可用。10.六味地黄丸:适用于多尿期、恢复期。11.补中益气丸:适用于多尿期、恢复期。12.肾气丸、金水宝或百令胶囊:适用于多尿期、恢复期。13.肾康注射液或肾康栓:发热后期可使用。14.有条件者，可根据患者病情使用中药结肠透析治疗。（三）针灸疗法、穴位注射或贴敷神昏，主穴可取人中、十宣（放血）、合谷、太冲，配穴可取大椎、内关、涌泉；耳穴可用升压点、心、皮质下、内分泌、肾上腺等。尿多或失禁，可用委阳、中极、三阴交、肾俞等穴，分组使用；耳穴可用膀胱、肾、内分泌、交感等。灸法：尿多或尿失禁，可灸三焦俞、小肠俞、中极、至阴、肾俞，亦可在相应穴位注射，或用贴敷治疗。三、预后和预防近年通过早期诊断和治疗措施的改进，肾综合征出血热病死率由10%降为3%～5%。肾综合征出血热一般能够完全恢复，少数患者可遗留高血压、肾功能障碍、心肌劳损和垂体功能减退等。对于肾综合征出血热的预防，应做到:（1）传染源控制：防鼠和灭鼠是预防和控制肾综合征出血热重要措施之一。（2）