医疗机构校验现场审查基本标准

医疗机构校验现场审查基本标准机构名称：考核组长：考核人：成绩：年月日审查项目审查内容审查内容和方法评审与扣分标准分值扣分要素与分值得分一、医疗机构基本标准执行情况20分（一）床位配置核查实际开放床位数：床位达到执业登记许可的要求（实际开放床位数/编制床位数）1、综合医院（床位100--500张）：（1）实际开放床位数低于100张，扣1.5分；（2）实际开放床位数低于50张，本项不得分。

2、专科医院（床位20--99张）：（1）实际开放床位数低于20张，扣1.5分；（2）实际开放床位数低于10张，本项不得分。

（3）开放床位数小于许可床位数10张以上，扣1.5分。2（二）诊疗科目设置核查科室设置：依据《医疗机构执业许可证》核准注册的诊疗科目，符合《医疗机构基本标准》、《医疗机构诊疗科目名录》的名称要求。1、综合医院：（1）临床科室：设有急诊科、内科、外科、妇产科、儿科、眼科、耳鼻喉科、口腔科、皮肤科、麻醉科、传染科、预防保健科；其中眼科、耳鼻喉科、口腔科可合并建科，皮肤科可并入内科或外科，附近已有传染病医院的，根据当地《医疗机构设置规划》可不设传染科；医技科室：设有药剂科、检验科、放射科、手术室、病理科、血库（可与检验科合设）、理疗科、消毒供应室、病案室。每缺少一个科室扣0.5分。

（2）未设置《医疗机构执业许可证》所列诊疗科目，每缺一项扣0.5分。

（3）未经许可擅自开展诊疗科目，发现一项扣1分。

2、专科医院：（1）科室设置符合专科医院《医疗机构基本标准（试行）》卫医发【1994】第30号。

（2）未设置《医疗机构执业许可证》所列诊疗科目，每缺一项扣0.5分。

（3）未经许可擅自开展诊疗科目，发现一项扣1分。3（三）建筑面积与布局流程核查医院建筑面积与科室布局流程1、建筑面积：（1）建筑面积≧79m2/床<200张；（2）建筑面积≧80m2/床<400张；（3）建筑面积≧83m2/床<500张；未达标扣2分。

2、诊疗分区、流程不合理扣1分/处。

3、业务用房等不能满足诊疗需要扣1分。4一、医疗机构基本标准执行情况20分（四）人员配备人员配备符合标准要求，核查医生、护士、医技人员花名册和执业证、注册证、职称证、上岗证。1、开放床位：卫技人员≧1：1.3，未达标扣1分；

2、卫技人员/职工总数≧75%，未达标扣1分；

3、开放床位：护士≧1：0.4，未达标扣1分；

4、各专科医院须有副主任医师≧3名，二级以上综合医院各科主任应为副主任医师以上职称，未达标每人扣1分；

5、抽查医疗设备岗位人员相应上岗证，缺一项扣0.5分/人；

6、药剂、检验等人员配备未达标扣1分；

7、开展诊疗科目但无注册医师扣4分。4（五）设备配备核查设备与相应的设备情况。

（1）医用设备配置须注册，现场核对登记与实际配置吻合情况；

（2）《乙类大型医院设备配置许可证》；

（3）放射诊疗许可证；

（4）具备核准登记的医学诊疗科目；

（5）工作场所和配套设置符合同级相关标准要求；

（6）人员取得相应设备的诊断与技术资质。1、设备配置符合《医院基本标准要求》；

2、乙类大型医用设备符合医用设备配置许可要求；

3、放射诊疗符合诊疗许可要求；《放射诊疗许可证》按期校验。

4、设备配置与登记的诊疗科目相符；

5、工作场地和配套设置符合要求；

6、人员符合资质要求；

7、专科设备符合相应专科医院要求。

一项不符合要求扣1.5分。2（六）公示、标示与核心制度医院公示、标示与核心制度悬挂情况。（1）医院必须按《医疗机构许可证》、诊疗科目、收费标准、科室导图、医务人员基本情况一览表等公示和标示悬挂于明显位置；

（2）医院的核心制度悬挂于相应诊疗相关区域。每项不达标，扣1分。1.5（七）院容院貌核查医疗机构工作制度、人员岗位职责、执业人员挂牌上岗及诊疗环境。（1）医疗机构工作制度、岗位职责不健全扣1分；（2）无胸牌上岗或佩戴的胸牌不规范扣1分/人；（3）环境不整洁扣2分。2（八）继续医学教育核查继续医学教育计划、记录、个人学习和医师定期考核成绩。（1）无继续教育培训计划扣1分；（2）无培训记录扣1分，记录不完整扣0.5分；（3）执业医师未参加定期考核或考核不合格扣1分/人。1.5二、依法执业情况30分（一）医疗机构依法执业情况1、核查《医疗机构执业许可证》核准登记项目与医疗机构实际情况开设项目的符合情况（标准项目变动应先办理申请变更登记手续）；（1）超范围（超核准诊疗科目）执业扣3分/项；（2）有诊疗科目而无人员配备又未及时注销者扣2分；（3）变动了项目，但未办理申请手续扣1分/项；（4）诊疗目录、名称不符，扣1分；（5）将医疗场所、诊疗科室对外出租、承包扣5分。52、核查医疗机构的名称及诊疗科目的名称规范情况；医疗机构诊疗科目名称使用不规范扣2分。23、核查卫生监管部门的不良行为积分情况。校验期内“不良执业行为”未整改扣1分/项。2（二）医务人员依法执业情况核查《医师资格证》《医师执业证》《护士执业证》《大型设备上岗证》及其它岗位证书。依据医院提供的医务人员花名册、对照胸牌、医嘱、处方、值班表等，检查执业身份的符合情况。

（1）发现无资格、非卫健人员执业扣5分/人；（2）医师超执业范围执业扣3分/人；

（3）无本机构注册证书扣5分/人；

（4）抽查医院设备岗位人员相应上岗证，缺一项扣2分/人。9（三）医疗广告和互联网信息执行情况1、核查《医疗广告审查证明》管理情况；

2、核查网络的互联网与医院实际开展的诊疗业务情况。（1）审批的广告与实际发布的不符，扣2分；（2）发布虚假广告位审批或套用广告文号，扣2分；（3）互联网刊载内容与实际诊疗情况不符，夸大诊疗和宣传效果，扣6分。7（四）医疗技术准入情况核查医疗技术审核登记表与二类医疗技术批文，核查医疗技术的项目与落实情况。（1）超范围开展医疗技术项目执业，扣2分/项；2（五）医疗废弃物依法管理情况严格按照规定处置医疗废物。一次性医疗用品管理、购置、存放、处置符合要求，又有详细的记录。现场检查：1、医疗废物管理制度不健全、不落实；每项扣1分；2、医疗废物登记记录不规范；医疗废物未按类别收集；医疗废物包装物、容器无标识；医疗废物暂存间贮存时间超过两天、不上锁、无警示标识；医疗废物混入其他废物和生活垃圾，发现一项扣1分，扣完为止。医疗废物和一次性医疗用品管理不规范扣1分/项。3三、医疗机构不良执业行为记分及整改的情况（一）校验期为1年的医疗机构查看《医疗机构不良执业行为记分通知书》。医疗机构不良执业行为记分累积超过18分的，或者在暂缓校验期内，医疗机构不良执业行为记分累积超过6分的，认定其不能通过校验。※（二）校验期为3年的医疗机构查看《医疗机构不良执业行为记分通知书》。三年内的某一年度不良执业行为记分累积达到24分的，或者其三年记分累积达到55分的，或在暂缓校验期内，医疗机构不良执业行为记分累积达到12分的，认定其不能通过校验。※四、医疗质量与安全保障措施的落实情况50分（一）有医疗质量管理部门，对临床、医技科室行使指导、检查、考评和监督职能；对发现的问题，有针对性的改进措施；实行责任追究制。1、查医疗质量管理部门的建制及兼职人员；

2、查医疗质量管理部门落实职责情况；

3、查医疗管理有关问题的整改情况。（1）监督、检查不到位扣1分；

（2）发现问题无整改措施扣1分；

（3）发现使用不合格的器械、药品、耗材等扣1分/例5（二）医疗质量和医疗安全核心制度执行情况查阅资料、现场察看、暗访，抽查手术病历10份（死亡病历5份、疑难危重病历5份）（1）重点查看以下制度执行情况：首诊医师负责制、三级医师查房制度、疑难病历讨论制度、会诊制度、危重病人抢救制度、手术分级制度、术前讨论制度、死亡病历讨论制度、交接班制度、查对制度、病历书写规范与管理制度、临床用血审核制度等，一项制度执行不到位扣1分/项；（2）发现死亡病历未讨论扣1分/项；（3）病历讨论不符合要求扣0.5分/例；（4）疑难危重病历讨论、三级及以上手术术前讨论、死亡病例讨论率均达到100%。9四、医疗质量与安全保障措施的落实情况50分（三）医院感染管理情况感染性疾病科、口腔科、手术室、ICU、新生儿病房、产房、内镜室、血液透析室、导管室、检验科、消毒供应室等部门，医院感染预防与控制制度与措施落实情况。一项不符合要求扣1分。20（四）护理技术操作常规执行情况1、查一般护理常规；2、查各专科护理常规。（1）基础护理规范操作；

（2）专科护理规范操作；

执行情况以及诊疗技术的符合情况，不合格扣1分/人。2（五）执行病历书写规范、处方管理办法、抗菌药物临床应用管理规范以及手术分级管理规范的执行情况。1、医疗机构病历管理规范；

2、医疗机构处方管理办法；

3、抗菌药物临床管理规范；

4、手术分级管理制度执行情况；

抽查门诊病历5份，住院病历5份（含手术病历3份），处方20-50张。（1）病历书写不规范扣0.5分/份；

（2）抗菌药物使用不合理扣1分/份；

（3）发现未经审批和准入擅自开展超范围手术，或其他诊疗技术，扣2分/例；

（4）检查手术分级管理，无制度扣2分；

（5）管理措施不到位扣1分。5（六）医疗差错及事故的预防情况有健全的登记报告制度，有医疗事故防范于处理措施，符合《医疗事故处理办法》要求。（1）无专（兼）人员负责质量监控和医疗差错及事故的防范工作，监控制度及措施和登记报告制度不健全，无医疗事故防范与处理措施，扣2分；

（2）发生医疗事故或投诉扣2分。4（七）医技科室执行有关制度情况医技科室设备年审、实验室质控、实验室生物安全分级管理情况。1、未进行病原微生物实验室生物安全备案，扣2分；

2、实验室超范围开展病原微生物检验项目，扣1分；

3、医技科室设备未年审，扣1分/项；

4、未开展实验室质控，扣1分/项。5合计100说明：1、依据卫健委《医疗机构基本标准（试行）》、《综合医院建设标准》、《