综合医院护理文书书写规范及管理规定汇编

综合医院护理文书书写规范及管理规定汇编目录TOC\o"1-1"\h\u一、护理文件书写原则和相关依据 2二、护理文书书写基本要求 2三、护理文书表格及书写要求 2二、医嘱的种类 5三、医嘱书写及执行的要求 5一、护理文件书写原则和相关依据为使文书的书写更严谨、完整、科学真实和规范，按照下列基本原则和相关依据，制定护理文书书写规范及管理规定。1．基本原则（1）符合《医疗事故处理办法》及其配套文件要求。（2）符合临床基本的诊疗护理常规和规范。（3）有利于客观、真实、准确、及时、完整地记录患者病情的动态变化，促进护理质量提高，为教学、科研提供可靠的客观资料。（4）融科学性、规范性、创新性、实用性和可操作性为一体，体现护理的专业特点和学术发展水平。（5）规范护理管理，明确职责，谁执行，谁签字，谁负责，预防护理差错事故及纠纷发生。2．相关依据（1）《医疗事故处理办法》及其配套文件。（2）《全国医院工作办法》。（3）卫健委制定的有关护理病历书写格式的基本框架。（4）《XX省病历书写规范》。（5）借鉴国内外先进的护理病历书写格式和管理要求。二、护理文书书写基本要求1．护理文书是指护理人员在护理活动过程中形成的文字、符号、图表等资料的总和，包括体温单、护理记录、手术护理记录、长期医嘱单、临时医嘱单、健康教育评价表、入院患者护理评估、病室护理交班日志等。根据《医疗事故处理办法》规定，体温单、医嘱单、护理记录单属于患者复印或复制资料的范围。2．护理文书书写应当客观、真实、准确、及时、完整、签全名，盖章无效。3．护理文书应当使用蓝黑墨水或碳素墨水笔书写，有特殊要求者除外。4．每种表格的楣栏内容包括姓名、科室、床号、住院病历号、页码。5．护理文书书写应当文字工整，字迹清晰，表述准确，语句通顺，标点正确，书写过程中出现错字时，应当用书写时间的笔墨双线画在错字上，不得采用刮、粘、涂等方法掩盖或去除原来的字迹，应保持原记录清晰可辨。6．护理文书应当使用中文和医学术语，通用的外文缩写和无正式译名的症状、体征、疾病名称等可使用外文。7．护理文书应当按照规定的内容书写，实习护士、试用期护士书写的内容应当经过本科室执业护士审阅、修改并签全名。8．因抢救危重患者，未能及时书写记录时，当班护士应在抢救后6小时内据实补记，并加以注明。9．日期用公历年，时间用XX时间、24小时制记录，文书中使用的计量单位一律采用中华人民共和国法定计量单位。10．为了保持医疗护理记录的一致性，负责护士与主管医师应多沟通和交流。三、护理文书表格及书写要求（一）健康教育评价表书写要求健康教育评价表是患者入院时及病人住院期间，护理人员对患者或者亲属进行病室环境、入院须知及相关制度、有关健康知识的介绍。（1）患者入院后，护士应及时发放入院须知并口头介绍，遇急症手术、抢救等特殊情况，应在24小时内完成。（2）健康教育评价表由告知人和被告知人双方签名后，放入病历中归档保存。（二）入院患者评估单内容与书写要求入院患者护理评估是指护士对患者入院时基本护理信息收集后的记录，用于收集和记录患者的入院资料，以评估患者的健康状况、生活状况、心理状况及对疾病和医疗护理活动（护理、检查、治疗、操作、手术、用药）的反应。1．评估单的设计原则：（1）项目的编排应遵循某一护理理论，如以马斯洛的需要层次论或Gordod的功能性健康形态为理论依据，按照一定的内容XX序来编排，以便统一评估标准，有利于护士对资料进行收集、分类，对评估内容的理解及对评估项目的准确判断，同时可避免遗漏资料。（2）形式应清楚简明，操作性强，可采用表格化形式选项打勾。2．评估单内容要求：（1）收集资料的内容应与护理有关，并尽量不与其他专业人员收集的资料重叠。（2）内容应反映专科特色，可根据疾病的专科特点及护理目标，设计与专科病情相对应的、体现专科整体护理需要的入院患者评估单，如妇产科、产科、儿（新生儿）科、精神科等专科应有相应的入院患者评估单。3．评估单书写要求：（1）入院患者评估单必须由护士通过交谈、观察、身体检查、查阅记录及诊断报告等方式取得患者各项健康资料，经评估而逐项填写。（2）尽可能反映患者真实、客观的情况。（3）患者入院评估应在护士本班内完成，如遇急诊手术等特殊情况下能及时评估时，须由下一班护士在患者入院24小时内完成，必要时经护士长审阅，作出相应的补充并签名。（4）经过评估发现的病人的生理、心理、社会问题及解决途径和办法，应在护理记录加以概括和描述。（5）入院患者护理评估填写要求无漏项，评估后应在所选项目前的方格内以“√”表示。（6）有过敏史者，应详细填写过敏的药物或食物名称，无提供过敏史者在过敏史栏内写“未提供过敏史”。（7）有既往史，应写明过去所患疾病的医疗诊断。（8）饮食异常者，应注明吞咽困难、咀嚼困难、管饲等，有特殊嗜好者应注明，如烟、酒、喜酸、喜辣等。（9）睡眠使用药物时，应详细写明药名、剂量。（10）安置各种引流管者，应注明管道名称、部位、通畅情况。（11）皮肤有破损或压疮时，应注明部位，详细情况记入护理记录。（12）视力、听力有障碍应具体描述。（13）表中未涉及但对患者护理有需要的评估内容，如专科护理情况、特殊需求等，应在备注栏内加以描述。（三）体温单书写与格式要求楣栏及日期、日数、时间的填写要求：（1）楣栏：姓名、年龄、性别、入院日期、病区、床号、住院号，入院日期的填写格式为年-月-日，例如：2003-1-10，转科/床的填写格式：在楣栏原病区的加箭号“→”并写上转至的病区/床。例如：病人从消化科转入胃肠外科，病区：消化内科→胃肠外科，床号：15→30（2）日期：每页第一日填写格式为年-月-日（例如：03-3-28）其余6天只填写日期；如遇到新的月份，应填写月-日；遇到新的年度，填写年-月-日（3）体温单的绘画要求清晰，点圆线直，点线分明，大小粗细、颜色深浅一致，卷面清洁。（4）手术或产后天数：手术当天用红墨水笔在40℃以上相应时间栏内填写“手术”（不写时间），手术次日开始记数，连续填写10天，记为“1”，“2”，“3”……，如果在10天患者行第2次手术，则停写第一次手术日期，改写为Ⅱ-0，依次填写到手术后10天止。（5）40℃以上体温栏的内容填写，一律用红墨水笔填写，纵向顶格填写入院、出院、转科、手术、分娩、死亡等。除手术不写时间外，其余均应写出相应时间。要求具体到小时和分钟，该时间用汉字书写并与医生写的一致。书写时间段以靠近入院前的时间段为妥。（6）擅自外出或拒绝测量体温、脉搏、呼吸者，体温单上不绘制，在34～35℃之间用蓝笔写“拒测”、“外出”、“请假”，前后相邻两次记录不连线。（7）体温：①体温每小格为0．2℃，用蓝笔绘画，口温为“●”、肛温为“○”、腋温为“×”。②相邻两次体温之间用蓝笔连线。③高热物理降温体温记录的绘制：高热物理降温30分钟后测得的体温，以红圆圈表示，并在同一纵格内用红虚线与降温前的温度相连，下次再测的体温与降温前的体温相连，如患者高热经多次采取降温措施后仍持续不降，需将体温变化情况记录在“危重患者护理记录单”中。④体温不升低于35℃者，用蓝水笔在35℃以下顶格写“体温不升”。患者因外出，回病房后补测的体温应记录于测体温时相应的时间栏内。（8）患者体温突然上升或下降应给予复试，复试符合，在原体温上方用蓝笔以一小写英文字母“V”表示核实。（9）脉搏：①每小格为4次；②心率以红圈表示，脉搏以红圆点绘画，相邻两次脉搏用红线相连，若脉搏率在粗线上不必连接；③体温与脉搏重叠时，在口温“●”或腋温“×”外以红圈表示，在肛温“○”内画红点；④脉搏短绌时，二人同时测量心率、脉搏，以红圈表示心率，红点表示脉搏，两者之间头尾红线相连。（10）呼吸：①呼吸不作常规测试，特殊需要时按医嘱或根据病情需要执行并记录。②呼吸次数用数字表示，在呼吸栏相应的时间内填写，相邻两次呼吸上下错开，先上后下。③使用人工辅助呼吸的病人，在开始使用或停用时用蓝笔分别在35℃以下，相应的时间格内写上“辅助呼吸”或“停辅助呼吸”。（11）空格栏内大、小便、体重、血压、总出入液量、皮试、其它等用蓝墨水笔记录，体重单位为“kg”，血压单位为“mmHg”，出、入量单位为“ml”。填写时，只填写数字。（12）各项皮试随阳性用红笔填写“（＋）”外，其余各项均用蓝墨水笔填写。若在入院评估，病人自诉有药敏史时，则在体温单背后用红笔水写上药物的名称，并做好交班记录。（13）记录大、小便以24小时统计一次，统计前天12：00至当天12：00时的大小便次数，并填写在相应的栏内。①大小便已解则填写次数，未解填写“0”，若需记录小便量时，用数字记录，计量单位为“ml”②灌肠用“E”表示，“0/E”表示灌肠后无大便；“1/E”表示灌肠后大便1次；“12/E”表示灌肠前有1次大便、灌肠后又有2次大便，清洁灌肠后大便反复多次或难以记清次数，记录为“*/E”。③尿量记录法：如为导尿，尿量则以“ml/C”记录。④大便、小便失禁或有假肛时，均用“*”表示。（14）出入量应当按医嘱记录24小时出入量，填写在相应的栏目内。下夜入院开出记24小时尿量的其统计后的数据只在特护单及护理记录中体现，不在体温单出入量空格里记录。（15）血压、体重应当按医嘱或护理常规测量并记录，每XX少1次，入院当天应有血压、体重的记录，第二天有复测记录，入院时或住院期间因病情不能测量体重时，分别用“平车”或“卧床”表示。（四）医嘱单的书写要求医嘱是医师在医疗活动中下达的医学指令。医嘱单分为长期医嘱单和临时医嘱单。长期医嘱单日项目包括患者姓名、科别、病历号、起始日期和时间、长期医嘱内容、停止日期和时间、医师签名、执行时间和执行护士签名。临时医嘱单项目包括医嘱时间、临时医嘱内容、医师签名、执行签名和执行护士签名。一、医嘱的内容：包括医嘱的日期、时间、护理常规和级别、隔离种类、饮食、体位、各种检查和治疗、药物的名称、剂量和用法，医师、护士的签名。二、医嘱的种类：长期医嘱：有效时间在24小时以上，医师注明停止时间后即失效。临时医嘱：有效时间在24小时以内，应在短时内执行，有的需要立即执行，一般只执行一次。备用医嘱：根据病情需要分为长期备用医嘱和临时备用医嘱两种。长期备用医嘱有效时间在24小时以上，须有注明停止时间。三、医嘱书写及执行的要求：医嘱内容及起始、停止时间应当由医师书写，经医师签名后方为生效。医嘱内容应当准确、清楚，每项医嘱应当只包含一个内容，并注明下达时间，应当具体到分钟；医嘱不得涂改。需要取消时，应当使用红色笔标注“取消”字样并签名。一般情况下，医师不得下达口头医嘱，因抢救急危重患者需要下达口头医嘱时，护士应当复诵一遍。抢救结束后，医师应当即刻据实补记医嘱，由执行护士签名。护士执行医嘱时应当理解、判断医生医嘱的内容，做到三查七对后方可执行，禁止盲目执行医嘱。当护士对医师开出的医嘱有异疑而当事人又不场时应请示上级医师核实。转科、手术、分娩或重新整理医嘱时，应在最后一项医嘱下面用红笔划线，表示以前的医嘱一律作废，线下正中用蓝笔标明“转科医嘱”、“手术后医嘱”、“整理医嘱”医嘱必须正确，不得涂改，如需要更改和撒消，应用红色墨水标注“取消”字样，并由医师签名。8．处理临时医嘱：过医嘱者用治疗卡抄录并电脑输入后，交执行护士核对无误再执行并在临时“护士签名栏”处签名，以对处理医嘱的正确性负责。9．输血需要两人核对后方可执行，执行、核对人均应在“执行签名栏”内签名。10．今晚、明晨禁食等医嘱由负责护士通知患者并签名，执行时间为通知患者的时间。11．要求立即执行的“st”医嘱，需在15分钟内执行。12．各种药物过敏试验，皮试医嘱在临时开出，如青霉素、链霉素过敏试验，其结果记录在该医嘱的末端，用圆括弧内加标示符号表示并写上皮试药物的批号；阳性结果用红墨水笔记录为“（＋）”；阴性结果用蓝墨水笔记录为“（－）”。其执行时间栏内签写做皮试时间。13．因故（如缺药、拒绝执行等）未执行的医嘱，应在执行时间栏内用红墨水笔标明“未执行”，并用蓝墨水笔在签名栏内签名，其原因应在护理记录单中注明。（五）护理记录的书写内容与格式《病历书写基本规范》（试行）中所指“护理记录”特指一般患者护理记录、危重患者护理记录和手术护理记录。更广义的护理记录是指护士在临床护理活动过程中形成的文字、符号、图表等资料的总和，包括“护理记录”及与护理活动有关的其他记录，例如：出入液量记录单、护嘱执行单、健康教育执行单、出院小结和指导等。1．一般患者护理记录一般患者护理记录是指护士根据医嘱和病情对一般患者住院期间护理过程的客观记录，应用“一般护理记录格式”记录，结构包括首次护理记录、病程护理记录和出院护理记录。（1）楣栏记录项目包括：患者姓名、性别、年龄、病区、床号、住院号。（2）一般护理记录格式：一般患者护理记录可采用“一般护理记录单”书写格式，（参照附录二②）。产科（爱婴区）、儿科（新生儿室）等特殊专科护理记录格式可根据专科护理需求和工作特点作出调整。（3）首次护理记录：首次护理记录是患者入院后护士书写的第一次护理记录，是入院患者评估单的文字补充，应在患者入院后8小时内由责任护士或由当班护士完成，内容主要包括患者本次入院的原因，护理常规要求的病情观察内容，入院后治疗和护理情况，需要向下一班交待的病情观察和检查、治疗、用药和护理重点等。（4）病程护理记录：A．病程护理记录是指对病人住院期间护理过程的经常性、连续性记录，由责任护士或当班护士书写，内容主要包括病情观察情况（根据专科情况记录，神志记录为清醒、嗜睡、意识模糊、昏睡、浅昏迷、深昏迷等，瞳孔的观察包括大小和对光反射，大小用数字记录，单位为“mm”）、护理措施和效果。护理措施可分类为技术性护理措施、生活照顾性护理措施、心理护理措施、健康教育措施等，以及向患者交待的有关注意事项、健康教育执行情况、患者或家属对护理工作的要求等。B．手术前后护理记录（A）术前护理记录：重点记录对病情的观察，术前准备情况，术前访视时向病人交待的注意事项及心理护理和健康教育执行情况，术前用药和特殊病情变化等。（B）术后护理记录：重点记录麻醉方式、手术名称、患者返回病室时间及麻醉清醒状态、生命体征、伤口情况、术后体位、引流情况、术后医嘱执行情况等，并继续动态的观察和记录术后病情及术后康复指导、病人情绪变化和对护理的需求等。C．其他各项记录如转科记录（转出记录和转入记录）、抢救记录、特殊检查、治疗、用药前后、死亡记录的定义和书写要求参照《病历书写基本规范（试行）》D．根据患者情况决定记录频次：（A）病情稳定的患者每周记录1-2次，病情稳定的精神病患者可根据情况适当XX记录周期。（B）病情变化时随时记录。（C）特殊检查、治疗、用药、随时记录。（D）手术当天要有术后护理情况的记录，术后根据病情决定护理记录的频次。E．出院护理记录出院护理记录包括出院小结和出院指导，其内容包括：入院日期、手术日期、出院日期，当前患者的健康状况及出院指导等。F．书写要求（A）护理记录应真实、客观、准确、及时、完整，护士书写护理记录前须按时观察患者病情，及时与医生、有关护士和患者家属沟通信息，注意护理记录的合法性、科学性、时效性和实用性。（B）护理记录应体现整体护理的理念和护理程序的工作方法。（C）病程护理记录应反映护理工作的连续性，护士应按照护理程序的思路，结合相应专科疾病护理特点，确定病情观察重点内容，并及时客观地记录所观察到的病情及所采取的护理措施和效果。（D）当病人病情危重，医生开出书面病危的医嘱时，停用“一般护理记录单”，改用“危重患者护理记录单。（E）死亡护理记录应注明死亡具体日期与时间，记录时间应当具体到分钟。（F）日间、夜间均用蓝墨水笔记录，护士记录后及时签全名。2．危重患者护理记录危重患者护理记录是指护士根据医嘱和病情对危重患者住院期间护理过程的客观记录，危重患者护理记录常用于需要严密观察生命体征、记录出入量，及时实施治疗和护理措施的危重或大手术后患者。（1）医生开出书面病危医嘱，或病情发生严重变化时，护士应及时进行危重患者护理记录。（2）楣栏记录内容包括：患者姓名、性别、年龄、病区、床号、住院号。危重患者护理记录格式，危重患者护理记录“危重患者护理记录单”的格式。危重患者护理记录内容应包括：A．出入液量：根据护理常规、医嘱准确记录。根据需要，出入液量可记录于“危重患者护理记录单”内。（A）入液种类包括：进食饮水量，输液输血量、药液量等。（B）出液种类包括：尿量及呕吐、大便、各种引流液量等，观察、测量和记录时，应同时记录排出液种类、量、颜色、性状及时间。（C）出入量统计：根据医嘱或病情，统计出入量，24小时出入量总量统计应固定时间点，一般可以规定在每天7AM。日间17：00与下夜7：00护士交班前分别小结日间出入量和24小时出入量，在相应时间写“日间小结”或“24小时总结”字样后再写上数量，在数量下用红色笔划平衡线标识，线与线之间相距0.1mm，统计的数量准确到当班确切的入出量。B．生命体征：遵医嘱或根据病情、观察、测量和记录生命体征时，应注意详细观察和记录生命体征本身及与病情相关的其他临床表现。记录时间应具体到小时、分钟。C．特殊检查、治疗、用药的反应和效果，告知患者的注意事项以及手术患者的麻醉方式、手术名称、伤口情况、引流情况等。（5）书写要求A．危重患者护理记录必须每班记录，病情变化或加重，或特殊检查、治疗、用药、护理时随时记录。B．对于重症监护的护理记录还应该注意以下几点：①有上呼吸机应记录SpO2的参数；②CVP的记录以数字表示，计量单位为“cmH2O”③血糖以数字表示，计量单位为“mmol/L”C．若患者从入院到出院的全过程均处于重病状态，首次护理记录、病程护理记录、出院护理记录等均在“危重患者护理记录单”中进行。D．其他要求同“一般护理记录”书写要求（见第二节一、（五）书写要求）。3．手术护理记录手术护理记录是指巡回护士对手术患者术中护理情况及所用器械、敷料的记录，应用“手术护理记录单”记录，在手术结束后即时完成。（1）手术护理记录内容应包括：A．术前情况及术中护理情况（A）术前情况：患者一般情况、手术名称及麻醉方式等。（B）术中情况：护理观察项目及护理情况。B．手术植入体内医疗器具的标识，经检验后粘贴于手术护理记录的背面，记录无菌包监测情况。C．手术器械、敷料的清点：（A）手术开始前，器械护士和巡回护士须清点、核对手术包中各种器械及敷料的名称、数量，并逐项准确填写。（B）手术中追加的器械、敷料应及时记录。（C）手术中需交接班时，器械、巡回护士要共同交接手术进展及该台手术所用器械、敷料清点情况，并由巡回护士如实记录。（D）手术结束前，器械护士和巡回护士共同清点台上、台下的器械、敷料，确认数量核对无误，并告之医师。（E）清点时，如发现器械、敷料数量与术前不符，护士应当及时要求手术医师共同查找。（2）洗手护士、巡回护士在手术护理记录上签全名，签名要清晰可辨。（3）术毕，手术护理记录放于病历内随同病人一同送病房，巡回护士与病室护士交接并签名。最后作病历保存。（六）手术护理记录单书写要求手术护理记录是指手术室巡回护士对手术患者术中护理情况及所用器械、敷料以及术毕离开手术室护理交班要点等的记录，应当在手术结束后即时完成。（1）记录应逐项填写，不漏项，对于需要说明的内容应简单明了。（2）敷料、器械的清点应由巡回护士和器械护士在手术开始前，关闭腹腔、胸腔及深部切口前（关前）和切口皮肤缝合前（关后）3次仔细清点，术中追加敷料、器械及时记录在加数栏内，术前清点、术中加数及关闭前清点，写明具体数量；关后清点与关前清点对数。（3）无器械护士参加的手术，由巡回护士和主刀医师共同清点并签名。（七）产科护理记录单书写要求产科护理记录本指护士根据医嘱和病情对产科患者住院期间护理过程的客观记录。产科护理记录选用综合式产科护理记录或分段式产科护理记录，分段式产科护理记录包括产前护理记录、产时护理记录、产程图、分娩记录、新生儿记录、产后护理记录及新生儿护理记录。（1）产前护理记录：是指护士根据医嘱与产前疾病护理常规，对≥孕28周的高危孕妇及临产前的孕妇住院期间的护理过程的客观记录，内容包括生命体征、专科病情动态、护理措施与效果。记录要求：①交接班各听胎心音一次，有作产者或胎心音异常者，随时监测胎心音；有作产者，视宫缩情况随时进行肛查或阴检并做记录，有医嘱时遵医嘱执行。②临产后每4小时监测血压1次；对妊高征的产妇，按医嘱定时监测血压、脉搏、尿量并做好记录。③有特殊变化随时监测记录。（2）产时护理记录：是指助产士根据医嘱与护理常规，对进入产房的临产妇在整个产程（第一产程是指从开始出现间歇5～6分钟的规律宫缩到宫口开全；第二产程是指从宫口开全到胎儿娩出；第三产程是指从胎儿娩出至胎盘娩出）过程的生命体征、产程进展、专科病情动态、助产与接生以及产后2小时在产房观察期间护理过程的客观记录，包括候产记录、产程图、分娩记录与出生记录。记录内容与要求：①每2小时记录血压、脉搏1次；②每1小时观察与记录宫缩情况（持续时间、强度、规律性以及间歇时间）和胎心音1次；③潜伏期每2～3小时、活跃期每1小时肛门检查或阴道检查并记录1次；④产后1小时、2小时均监测、记录血压、脉搏、阴道流血情况；⑤临产后宫口开大2cm后即要绘制产程图（注：凡在产程图上已体现的记录内容，在产时护理记录中不再重复）。产程图记录要求：产程图可描记宫口扩张及胎头下降情况，指导产程的处理，产程图以临产时间（小时）为横坐标，以宫口扩张程度（cm）（左侧）、先露下降程度（cm）（右侧）为纵坐标，画出宫口扩张曲线和胎头下降曲线。一般在临产后开始画产程图，把每次肛门检查或阴道检查所得的宫口扩张及先露高低情况记录在坐标图上。用红色“○”表示宫口扩张，蓝色“×”表示胎先露部最低点所处的水平，并用红线连接红色“○”，蓝线连接蓝色“×”，所绘成的两条曲线分别为宫口扩张曲线和胎头下降曲线。（3）产后护理记录：是指护士根据医嘱和产后护理常规，对住院分娩后的产妇产褥康复期护理过程的客观记录。记录内容包括血压、脉搏、子宫收缩状况、宫底的高度、阴道流血情况、会阴或腹部伤口有无渗血或血肿等。分娩产妇产后记录要求：①产后2小时内每半小时记录1次；②产后2～6小时内每1小时记录1次；③术后12～24小时内每2小时记录1次；④术后24小时无异常，每班记录1次至医嘱改为二级护理；⑤术后二级护理无异常按一般患者护理记录；有特殊变化随进记录。（4）新生儿护理记录：是指护士对新生儿从出生及其住院期间护理过程的客观记录。①新生儿出生情况应在出生记录单上体现，出生24小时内每班应观察记录新生儿的面色、呼吸、皮肤、脐部、喂养及大小便等情况；②新生儿出生后4～6小时应观察记录体温情况；③新生儿出生24小时后每班记录喂养与大小便情况；④有异常随时记录。（5）采用综合式产科护理记录时，其记录内容与要求同“分段式产科护理记录”。（七）新生儿患者护理记录书写要求新生儿患者护理记录是指反映护士根据医嘱和病情对新生儿患者住院期间护理过程的客观记录。（1）单位说明：箱温、室温、体温用“0C”；湿度、血氧饱和度用“%”；心率、呼吸用“次/min”；血压用“mmHg”；输液速度用“ml/h”（2）箱温或室温、湿度记录与体温同步。（3）监测项目执行频率遵医嘱测量并记录。（4）不记录出量的患者可只记录大便量，腹泻患者、记出量患者，须将大便量（g）估算成含水量（单位：ml），总结24小时出量时，大便量不计算在出量内。（5）病情观察项目有异常随时记录，无明显变化时，每班交班时记录1次。（6）体位表示：左侧位“左”；右侧位“右”；仰卧位“仰”；俯卧位“俯”；半卧位“半”。（7）病情观察描述说明：皮