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PAGEPAGE12 某某市养老服务合同示范文本（2022机构版）某某市工商行政管理局某某 市 民 政 局会 某某市养老服务合同示范文本（2022机构版） 担保 条 求。。： 。条 限 年 月 年 月 。条 用元。元。： 。条 式。。它 。。算 账条 金。条 务。相应处置：附件1首次服务项目确认表姓 名性别出生年月入住区域床号期服务项目服务内容合计进食A食□ B水□ C拌□务修饰洗浴A口□ B牙□ C脸□ D手□务E洁□ F理□ G头□ H□I部□ J须□ K甲□L头□ M发□ N浴□穿（脱）衣A脱□ B脱□C换□ D换□务如厕排泄A厕□ B厕□务C器□ D布□ E肤□移动A立□ B走□ C楼□务D器□ E椅□压疮护理A身□ B肤□务物品整理A位□ B位□务C物□ D物□用药A品□ B品□ C药□务膳食A餐□ B食□ C餐□务洗涤A涤□ B涤□ C涤□务其它A毒□ B健□ C乐□务约定服务字 章 字 年 月 日 年 月 日 。附件2首次入住健康状况介绍乙方姓名性别出生年月入住部门床号 丙方姓名与老人关系既往疾病介绍炎 肿 病 张 胸衰 常 压 病 病病 炎 核 血 疡炎 炎 石 炎 化全 炎 石 炎） 病 松风 炎 疮 血血 塞 症 力 痫征 呆 症 症瘤 障 眼 病 现有疾病介绍炎 肿 病 张 胸衰 常 压 病病 病 炎血 疡 炎 炎 石 化全 炎 石 炎） 病 松风 炎 疮 血血 塞 症 力 痫征 呆 症 症瘤 障 眼 病 现服药情况件3 变更事项确认表（1）姓 名性别出生年月入住区域床号 变更事项变更后的状况变更后签章照护等级第一次变更级 甲方代表签章：乙/丙方签章: 日第二次变更级 甲方代表签章：乙/丙方签章: 日付费标准第一次变更月币 元月甲方代表签章：乙/丙方签章: 日第二次变更元月元月甲方代表签章：乙/丙方签章: 日变更事项确认表（2）姓名性别出生年月入住区域床号 变更事项变更后的状况变更后签章照护内容第一次变更甲方代表签章：乙/丙方签章: 日第二次变更甲方代表签章：乙/丙方签章: 日变更事项确认表（3）姓 名性别出生年月入住区域床号 变更事项变更后的状况变更后签章外出约定第一次变更： 注：外出时请带好个人信息卡。甲方代表签章：乙/丙方签章: 日第二次变更： 注：外出时请带好个人信息卡。甲方代表签章：乙/丙方签章: 日委托发放外配药品约定第一次变更 方 ）乙/方托外就配品医。甲方代表签章：乙/丙方签章: 日第二次变更 方 ）乙/

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