梅毒诊断和报告

梅毒诊断和报告性病病例报告的核心要素报告病种与病例定义（诊断标准）报告卡报告程序与工作流程性病病例报告标准报病标准：必须同时符合以下2条：符合国家诊断标准首次诊断：即第一次诊断。本次发病或检出前，从未被诊断过，从未报告过。包括2种情况：－－新发病病例－－新发现病例：以前没有发现过－－医生通过询问病人既往梅毒检测、诊断与治疗史获得该信息。报告标准的解释病例报告标准≠诊断标准实行首次诊断医生报告负责制首诊负责≠首次接诊负责性病病例报告标准排除标准：有下列情形之一者均不报告－－不符合诊断标准－－诊断未得到明确－－在本次发病或病程内，已诊断过，已报告过－－已治愈的病例－－复发、复诊、转诊、跨地区跨省份就诊－－随访复查：年度内、跨年度－－入住院、术前、孕产妇、健康体检、外展服务、哨点监测、血站献血员、检疫等的梅毒血清筛查阳性者，不立即报告，须转诊或会诊，在明确诊断后确定是否报告性病诊断标准的卫生部文件中华人民共和国卫生行业标准梅毒诊断标准（WS273－2007）淋病诊断标准（WS268－2007）尖锐湿疣诊断标准及处理原则（WS235－2003）生殖器疱疹诊断标准及处理原则（WS236－2003）卫生部：卫生行业标准文件梅毒诊断与报告要求梅毒诊断标准：疑似病例病史、临床与实验室一期二期三期隐性胎传病史

流行病学史性接触史；或性伴梅毒史生母梅毒史诊疗史首诊过去无梅毒诊断与治疗史首诊临床特征症状体征硬下疳二期梅毒疹2年以上病程，皮肤粘膜、内脏器官损害无症状，无体征胎传梅毒症状与体征；但一半以上无症状，无体征实验室检测

暗视野查TP未做未做－－未做非特异性：RPR/TRUST阳性阳性阳性阳性滴度等于或高于生母的4倍特异性：TPPA/ELISA未做未做未做未做未做梅毒诊断标准：确诊病例

病史、临床与实验室一期二期三期隐性胎传病史

流行病学史性接触史；或性伴梅毒史生母梅毒史诊疗史首诊过去无梅毒诊断与治疗史首诊临床特征症状体征硬下疳二期梅毒疹2年以上病程，皮肤粘膜、内脏器官损害无症状，无体征胎传梅毒症状与体征；但一半以上无症状，无体征实验室检测非特异性：RPR/TRUST阳性阳性阳性阳性滴度等于或高于生母的4倍特异性：TPPA/ELISA阳性阳性阳性阳性阳性梅毒诊断标准：确诊病例

病史、临床与实验室一期二期三期隐性胎传病史

流行病学史性接触史，或性伴梅毒史生母梅毒史诊疗史首诊过去无梅毒诊断与治疗史首诊临床特征症状体征硬下疳二期梅毒疹2年以上病程，皮肤粘膜、内脏器官损害无症状，无体征胎传梅毒症状与体征；但一半以上无症状，无体征实验室检测

暗视野查TP阳性阳性－－阳性关于梅毒病例诊断与报告要求梅毒诊断与报病应综合考虑4个方面：流行病学史：性接触史、性伴梅毒史就医史：过去梅毒检测、诊断与治疗史临床表现：现时的临床特征实验室结果：现时的实验室检测结果关于梅毒病例诊断与报告要求成年人梅毒分期分类确定要求：本次就诊时的临床表现以就诊时体检时间为准，不以过去病史、治疗和随访时间为准不以病程长短来分为一期、二期、三期、隐性不以血清检测结果来确定分期分类，血清试验结果对诊断起支持作用关于梅毒病例诊断与报告要求梅毒应分期分类记录与报告纸质记录：门诊日志、门诊病史、住院病历。电子记录：HIS系统设计应包括一期、二期、三期、隐性、胎传。隐性梅毒病例：没有发病日期。在填写发病日期时，填写标本采集日期关于梅毒病例诊断与报告要求不能以RPR或TRUST滴度的高低来判断是否为梅毒。不能以RPR或TRUST滴度的高低来判断是疑似病例，还是确诊病例。不能以RPR或TRUST滴度在1︰8以上是梅毒，而1︰8以下就不是梅毒。关于胎传梅毒的诊断RPR/TRUST滴度检测：母亲与新生儿或婴儿最好在同一个实验室进行，如新生儿或婴儿的滴度高于母亲提示有胎传梅毒；滴度等于或高于母亲的4倍可诊断为胎传梅毒关于婴儿血清反应素抗体的变化：来源于母亲的抗体，一般在3个月RPR或TRUST滴度开始下降，6个月成为阴性。如果6个月后仍阳性，提示有胎传梅毒的可能性，应进一步随访婴儿随访：对于不能立即诊断的胎传梅毒，应在出生时、生后3个月、6个月、12个月、18个月做梅毒血清学检查关于胎传梅毒的诊断新生儿或婴儿检出19S-IgM抗体是诊断先天梅毒证据，19S-IgM抗体阳性可以确诊如果婴儿出生后18个月时，TPPA检测为阳性，可诊断为胎传梅毒关于胎传梅毒特殊情况孕产妇：RPR/TRUST和TPPA均阳性，既往无梅毒诊断和治疗史新生儿：RPR/TRUST和TPPA：阴性尚不能认为新生儿未感染梅毒，应对新生儿进行随访。千万不能万事大吉。原因：孕妇患有晚期隐性梅毒，或在妊娠后期感染梅毒，可以孕产妇梅毒血清检测阳性，而新生儿阴性关于胎传梅毒诊断和报告生母孕前患过梅毒，经过合适的、规范的长效青霉素治疗，并经过适当时间随访，RPR/TRUST阳性，但滴度很低(在1︰4及以下)。所生婴儿没有任何症状与体征，RPR/TRUST阳性，但滴度很低(在1︰4及以下)，TPPA阳性，不做为胎传梅毒的诊断和病例报告，应进行随访。梅毒转诊与会诊－归口诊断不具有梅毒诊断能力的医生，发现梅毒血清检测阳性者时，应进行转诊或会诊：－－医疗机构不具备梅毒诊断能力的非皮肤性病科室医生：对入住院、术前、孕产妇检查、婚检、其它相关体检等发现的梅毒血清试验阳性者，应通过转诊或会诊，明确诊断后再报告－－如为转诊，由接转诊医生诊断后报告；如为会诊，会诊诊断后，由原诊疗医生报告梅毒转诊与会诊－归口诊断不具有梅毒诊断能力的医生，发现梅毒血清检测阳性者时，应进行转诊或会诊：－－血站或血液中心：献血人员梅毒血清试验阳性者，因不具备诊断能力，不进行病例报告，应转介到性病诊治专业机构就诊－－CDC的VCT门诊、MMT门诊或预防体检门诊：梅毒血清试验阳性者不报病，应进行转诊－－CDC开展的哨点监测：梅毒血清试验阳性者不报病，应进行转诊梅毒实验室检测方法与结果解释梅毒实验室检测方法抗原检测：确诊梅毒螺旋体(TP)镜检：暗视野、镀银染色核酸检测免疫荧光抗体检测TP抗原抗体检测：结合病史与临床诊断非梅毒螺旋体抗原血清学试验梅毒螺旋体抗原血清学试验脑脊液检查：VDRL/RPR，TPPA两类梅毒血清学试验比较－1

非梅毒螺旋体血清学试验梅毒螺旋体血清学试验使用的抗原心磷酯梅毒螺旋体检测抗体反应素TP-IgG抗体产生时间5－7周4周试验方法VDRL、USR、RPR、TRUSTTPPA，TP-ELISA，TP-EIA，化学发光法(CLIA/CMIA)，TP-WB(免疫印迹试验)，TP-快速检测(胶体金)，FTA-ABS，TPHA试验性质为非特异性试验，不具确认作用为特异性试验，敏感性和特异性均高滴度检测需要在成年人中不需要仪器要求梅毒水平旋转仪：100转/分，8分钟；环境温度要求：23－29℃微量振荡仪：2分钟，4挡；37℃，2h；使用U型孔板（不能为V型孔板）两类梅毒血清学试验比较－2

非梅毒螺旋体血清学试验梅毒螺旋体血清学试验临床意义评估梅毒的活动性及损害状况如果阳性，表明有过梅毒感染，但无法识别是过去感染，还是活动性感染

滴度高，表明损害更大；滴度低并不表明没有梅毒如果阴性，表明无梅毒感染；或处于窗口期，1-3个月后再次化验

滴度改变4倍或者稀释度改变2倍具有临床意义即使梅毒治愈后，也呈阳性，通常终身不阴转。对于后天梅毒其滴度与病情活动关系不大，不用于评估治疗效果

检测滴度评估治疗效果，治愈后血清可转阴，但也可出现血清固定，低滴度不转阴目前临床上一般将TPPA作为金标准，如果TP-ELISA阳性，或化学发光法阳性，为慎重起见，最好再次使用TPPA检测，如TPPA为阴性，判为阴性

不能依据滴度来对梅毒进行诊断，认为滴度高(≥1:8)就是梅毒，滴度低(＜1:8)就不是梅毒如果TP-ELISA阳性，RPR或TRUST阴性，须进一步使用TPPA检测。如果TPPA阴性，则排除梅毒，TP-ELISA为假阳性两类梅毒血清学试验比较－3

非梅毒螺旋体血清学试验梅毒螺旋体血清学试验临床意义同一患者进行连续的血清学检测需采用同一方法，并在同一实验室进行TPPA检测无法鉴别雅司、品他、地方性梅毒

对于早期梅毒、晚期潜伏梅毒和晚期梅毒，可出现阴性结果在治愈的一期梅毒患者中，约15%－25%在2－3年后TP抗原血清试验可阴转

可发生生物学假阳性反应（如自身免疫性疾病、肿瘤等，但滴度低）TPPA确认试验与HIV确证试验不同血清固定在充分治疗后RPR也可不阴转，较长时间内保持低滴度（1︰4及以下），有时会维持终身NA前带现象可造成假阴性结果。原因为血清中抗体过多。二期梅毒中发生较多。1︰16稀释血清，排除前带现象NA梅毒血清学试验的临床意义血清试验结果临床意义RPR或TRUSTTPPA或TPHATP-ELISA－－－①排除梅毒；②一期梅毒的早期；③梅毒潜伏期阶段；④艾滋病患者合并梅毒＋＋＋①现症梅毒(梅毒孕妇所生的婴儿除外)；②治疗后随访中的梅毒＋－－生物学假阳性－＋＋①早期梅毒经治疗后；②一期梅毒的早期；③部分晚期潜伏梅毒；④部分晚期梅毒－－＋ELISA检测假阳性未经治疗的梅毒患者的血清阳性率试验病期﹙阳性率%﹚一期二期隐性三期VDRL59～8710073～9137～94RPR851008073FTA-ABS68～9199～10096～9996～100TPHA64～8799～10096～10094～100梅毒血清学试验的关系无梅毒临床表现时：梅毒血清学试验结果与解释、报病情况RPR＋、TPPA＋病史：以前未诊断过梅毒，未治疗过梅毒非婚性接触史，或性伴梅毒感染史为隐性梅毒确诊病例，需要报病RPR＋、TPPA＋病史：以前诊断为隐性梅毒，进行了规范治疗，并按要求随访为梅毒既往感染病例，不报病无梅毒临床表现时：梅毒血清学试验结果与解释、报病情况TPPA＋、RPR－病史：以前从未诊断过梅毒，未治疗过梅毒非婚性接触史，或性伴梅毒感染史重新做RPR定量试验，如结果同上可能为新感染病例，也可能为梅毒晚期感染，或感染梅毒后自愈处理方法：1-3个月随访检测，如结果仍同上，不报病TPPA＋、RPR－病史：以前诊断为梅毒，进行了规范治疗，并按要求随访为梅毒既往感染病例，已治愈，不报病无梅毒临床表现时：梅毒血清学试验结果与解释、报病情况TP-ELISA＋、RPR＋病史：以前从未诊断过梅毒，未治疗过梅毒非婚性接触史，或性伴梅毒感染史为隐性梅毒确诊病例，需要报病TP-ELISA＋、RPR－病史：以前未诊断过梅毒，未治疗过梅毒非婚性接触史，或性伴梅毒感染史重新做一次RPR定量试验，以排除前带现象，如结果同上，须再做TPPA检测，如TPPA阴性，则TP-ELISA为假阳性，不是梅毒，不报病。如TPPA阳性，应1-3个月随访检测，如结果仍同上，不报病无梅毒临床表现时：梅毒血清学试验结果与解释、报病情况TP-ELISA＋、未做RPR病史：以前从未诊断过梅毒，未治疗过梅毒非婚性接触史，或性伴梅毒感染史暂不报病，应进一步做RPR检测RPR阳性，未做TPPA或ELISA病史：以前从未诊断过梅毒，未治疗过梅毒非婚性接触史，或性伴梅毒感染史报告为隐性梅毒疑似病例同时应进一步做TPPA检测，如阳性，则订证为确诊病例；如阴性，则删除该病例梅毒病例报告中

存在的问题及解决建议梅毒病例报告中存在的问题将隐性梅毒病例报告为一期梅毒（或其它期别的梅毒）：医疗机构对术前病人、入住院病人、孕产妇等梅毒血清检测阳性，但无任何梅毒症状与体征，报告为一期梅毒医疗机构对孕产妇梅毒血清检测阳性，所生婴儿只要梅毒血清检测阳性，未询问孕产妇既往梅毒诊断与治疗史，也未对婴儿进行随访，就报告为胎传梅毒梅毒病例报告中存在的问题皮肤性病专业医生，或其它性病相关科室（如妇科、泌尿科）医生对梅毒分期分类标准掌握不好，对梅毒病例分类掌握不好医疗机构开展的梅毒血清学试验方法不全面。只做其中一类，要么只开展RPR或TRUST试验，要么只开展TP-ELISA试验梅毒病例报告中存在的问题医疗机构缺乏开展RPR或TRUST检测用的梅毒水平旋转仪，或缺乏开展TPPA检测的微量振荡仪，使用手工操作医生对具体的梅毒实验室检测方法及其意义掌握不足。医生与实验室工作人员缺乏沟通梅毒病例报告中存在的问题医生填写《门诊日志》时，对于梅毒诊断，只填写“梅毒”，不分期分类填写医生对梅毒的病例分类不清楚：填写《传染病报告卡》上的病例分类时，将单项选择错误地为多选，或将实验室诊断病例选择为临床诊断病例等梅毒病例报告中存在的问题一些医疗机构仍存在漏报、不报或瞒报问题疫情报告执法监管机制不健全：对漏报处罚，而对过度报告、重报、错报无处理措施。即只监管漏报，不监管错报解决建议医疗机构的梅毒诊断实行“归口诊断”：由医院院长签发“红头文件”到各科室，明确对于入住院、术前、孕检、健康体检的梅毒血清筛查阳性者，须由转诊到皮肤性病科，或由皮肤性病科专业医生会诊进行诊断医疗机构制定详细具体、可操作性强的性病诊断与报告、转诊与会诊的工作流程，并将其印制为折页或小册子发放至各相关科室，以供使用解决建议加强对医疗机构医生梅毒诊断标准、报告标准与报告要求的培训：皮肤性病科医生：必须掌握梅毒诊断标准非皮肤性病科医生：了解梅毒分期；在工作中遇到梅毒血清筛查阳性时，具有梅毒转诊与会诊的意识。由医院院长组织，由皮肤性病科医生开展一次对全院医生的梅毒知识的讲座。解决建议医疗机构防保科人员加强对梅毒病例《传染病报卡》的审核检查：防保人员凡遇到非皮肤性病科（住院部、术前、孕检、健康体检科等）报告的一期、二期、三期、胎传梅毒病例，需要对传染病报卡医生进行询问（或当面）：病例有无临床症状，如果无临床表现，则应为隐性梅毒病例是否经过皮肤性病科专业医生会诊防止将隐性梅毒报告为一期梅毒（或其它期别的梅毒）解决建议医疗机构必须具备两类梅毒血清学检测方法（非特性、特异性）：对不具者要完善检测方法对缺乏梅毒水平旋转仪、微量振荡仪者，需要购置相应的仪器设备，要定期对梅毒水平旋转仪的转速进行校准加强医生与检验人员的沟通，医生知道确切的梅毒血清检测方法解决建议健全与完善性病疫情报告监管机制，转变工作重心与方法，由过去只监管疫情漏报转变为漏报与报告准确性同时监管医疗机构在建立疫情漏报奖惩机制的同时，还应建立针对重复报告和错误报告的奖惩机制转变医生的观念，不仅对疫情漏报采取措施，对过度报告、重复报告与错误报告也要采取管理措施力求在防止疫情漏报的前提下，减少病例的过度报告、重复报告和错误报告建立起临床科室、防保科和实验室之间的沟通机制，促进性病疫情报告工作的规范化当地CDC要与卫生监督执法机构建立疫情漏报与准确报告监管的协作机制，卫生监督执法人员要了解梅毒诊断与报告标准，不仅监管漏报，也要监管错报、重报、过度报告关于疑似病例报告的问题疑似病例尽可能随访而进一步确诊，这时应做订正诊断对于不能随访到的疑似病例，无法进一步确诊，也不应删除，应保留在网络上文件依据：－－中国疾病预防控制中心关于2008年传染病报告信息订正及年报编制工作的通知（中疾控信发[2008]716号）－－中国疾病预防控制中心关于2009年传染病报告信息审核与订正的通知（中疾控信发[2009]564号）案例讨论案例1：一个患有肿瘤的病人，在医院的肿瘤科住院，需要立即进行手术。按医院规定，在手术前需要做艾滋病与梅毒血清抗体实验室检查。实验室检测结果是HIV血清抗体阴性，梅毒血清抗体TP-ELISA阳性和TRUST阳性，请问该病例需不需要立即报告为梅毒？解答：不能立即报告。理由如下：－－仅仅依据TP-ELISA阳性和TRUST阳性，不能做出是否为新发梅毒病例的诊断，过去诊断为梅毒并治疗过或已治好的病例也可以两者均阳性。故不能报告。处理方法：－－肿瘤科医生不具备梅毒诊断能力，应进行转诊或会诊。通过转诊或会诊，明确诊断和明确是否为新发病例后决定是否需要报告。案例2：一个刚入院的呼吸科病人，入院时进行了梅毒血清学检查，结果TP-ELISA(＋)。医院为了慎重起见，给他再次做了TPPA检测，结果TPPA(＋)。请问：该病例需不需要立即报告？解答：不能立即报告。理由如下：－－仅仅依据TP-ELISA阳性和TPPA阳性，不能做出是否为新发梅毒病例的诊断，过去诊断为梅毒并治疗过或已治好的病例，TP-ELISA和TPPA可一直阳性。故不能立即报告。处理方法：－－呼吸科医生不具备梅毒诊断能力，应进行转诊或会诊，进一步做RPR检测，明确是否为新发病例后决定是否需要报告。案例3某一门诊病例，有非婚性接触史，以前从未诊断和治疗过梅毒，现在无任何症状与体征，RPR检测阳性，滴度为1︰4，TPPA阳性，认为该病不是梅毒解答：错。滴度不是梅毒诊断的必要条件。但需要检测滴度。检测滴度是为了评价治疗效果，但不是为了诊断。低滴度也可是现症梅毒。首诊病例（一期梅毒？）报告讨论临床表现RPR/