小儿液体疗法2课件

小儿液体疗法陈奋湘主任医师人体机能的完整性依赖于内环境的稳定，内环境的稳定取决于水、电解质及酸碱的动态平衡。

动态平衡包括四方面内容：水的平衡；电解质的平衡；渗透压的平衡——张力平衡；酸碱平衡。人体神经、内分泌、肾脏和肺等器官参与调节、维持动态平衡。由于小儿神经系统、内分泌系统、肺及肾功能不健全；新陈代谢旺盛；体表面积相对大；胃肠内外疾患易导致体液丢失等特点，易出现水、电解质紊乱酸碱失衡。从表中可以看出，年龄愈小，体液总量相对愈多。主要因为年龄愈小，体内脂肪含量愈少，水分的比例愈大。由于不同年龄细胞内液和血浆的比例相近，所以小儿体液总量相对较多主要是间质液相对较多，脱水时首先丧失间质液。（二）体液中电解质组成

细胞外液的电解质以Na+、Cl-、HCO3-等离子为主，其中Na+量占该区阳离子总量90%以上，对维持细胞外液的渗透压起主导作用。细胞内液以K+、Mg2+、和蛋白质等离子为主，K+大部分处于离解状态，维持着细胞内液的渗透压。除新生儿在生后数日内血钾、氯、磷和乳酸偏高以及血钠、钙和碳酸氢盐偏底外，小儿体液电解质的组成与成人无无显著差异。（三）水代谢的特点1.水的需要量大，交换率高2．水的排出机体主要通过肾(尿)途径排出水分，其次为经皮肤和肺的不显性失水和消化道(粪)排水，另有极少量的水贮存体内供新生组织增长。3.体液调节功能不成熟

水的需要量与新陈代谢、摄人热量、食物性质、经肾排出溶质量、不显性失水和活动量成正比。小儿生长发育快，体表面积大，不显性失水多，故按体重计算，年龄愈小，每日需水量愈多。

婴儿每天摄入及排出的水量约占细胞外液的1/2；而成人仅为1/7。婴儿发生水代谢紊乱时容易出现脱水。二、水、电解质和酸碱平衡紊乱（一）脱水：是指水分摄入不足或丢失过多所引起的体液总量尤其细胞外液量的减少，伴有电解质的丢失。（１）脱水程度：指患病后累积的体液丢失量。二、水、电解质和酸碱平衡紊乱（２）脱水性质：指现存体液渗透压的改变。不同病因引起的脱水，其水和电解质（主要是钠）的丢失比例亦不同，因而导致体液渗透压发生不同的改变，据此可将脱水分为等渗、低渗和高渗3种类型。钠占细胞外液阳离子总量90%以上，是决定细胞外液渗透压的主要成分，所以常用血钠来判定细胞外液的渗透压。（二）电解质紊乱

病因：钾入量不足经消化道失钾过多经肾排钾过多细胞内外分布异常１、低钾血症：血清钾<3.5mmol/L。临床表现神经肌肉系统：兴奋性降低，骨骼肌无力，腱反射迟钝或消失，严重时肌肉弛缓性瘫痪，呼吸肌麻痹；腹胀、肠鸣音减弱，肠麻痹心血管系统：心肌兴奋性增高，心律失常，心室扑动或颤动、心跳骤停；偶可发生房室传导阻滞；第一心音低钝、心脏扩大、心动过速、心衰等。心电图显示ST段降低，T波压低、平坦、双相、倒置，出现U波，P-R间期和Q-T间期延长肾脏：长期低钾可致肾小管上皮细胞空泡变性，对抗利尿激素（ADH）的反应低下，浓缩功能降低出现多尿、夜尿、口渴、多饮；缺钾时，肾小管上皮细胞内钾浓度降低，排钾减少，肾小管泌H+和回吸收HCO3-增加，氯的回吸收减少，发生低钾、低氯性碱中毒伴有反常性酸性尿治疗积极治疗原发病，尽早恢复正常饮食能口服者尽量口服补充钾，如氯化钾0.2～0.3g/kg.d分3次口服不能口服或病情严重者则静脉补充钾，10％氯化钾2～3ml/kg.d，可用至3～4.5ml/kg.d，浓度0.2%~0.3%，忌静推应见尿补钾，或6小时内解过小便即可补钾，总量滴入时间不应小于８小时2、高钾血症：血清钾>5.5mmol/L。

病因：钾入量过多肾排钾减少钾分布异常治疗1、积极治疗原发病。2、防止钾进入过多。3、紧急治疗：血清钾>6.5mmol／L或有心电图异常者应迅速采取以下措施：①10％葡萄糖酸钙0.5～1ml/kg加等量葡萄糖液缓慢推注，有效后应用10％葡萄糖酸钙10~20ml加入10％葡萄糖100~200ml静脉滴注。②5％碳酸氢钠3～5ml/kg静滴（最多不超过100ml）。③葡萄糖2g/kg（20%溶液）加胰岛素（每4g糖加1U）在30～60分钟静滴。④排钾利尿剂。⑤透析疗法。（三）酸碱平衡紊乱正常人体液的pH在7.35～7.45。正常［HCO3－］/［H2CO3］的比例为20／1。代偿性：出现酸碱平衡紊乱后通过肺、肾的调节使［HCO3-］/［H2CO3］维持20/1，pH维持在正常范围失代偿性：出现酸碱平衡紊乱后通过肺、肾的调节，［HCO3-］/［H2CO3］不能维持20/1，pH低于或高于正常范围混合型酸碱平衡紊乱

衡量酸碱平衡的指标氢离子浓度和酸碱度(pH)正常值7.35~7.45二氧化碳分压（PCO2）正常35~45mmHg二氧化碳总量（TCO2）正常25~20mmol/L二氧化碳结合力（CO2CP）22~27mmol/L标准碳酸氢盐（SB）正常值22~27mmol/L缓冲碱（BB）正常值40~50mmol/l剩余碱（BE）正常值+3mmol/L阴离子间隙（AG）成人正常值为12+4mmol/L，儿童比成人高2~4mmol/L阴离子间隙

是主要测得阳离子与阴离子的差值。测得的阳离子为钠和钾，可测得的阴离子为氯和碳酸氢由于阴离子蛋白、硫酸根和其他常规不测定的阴离子的存在，正常阴离子间隙为12±4mmol／L。

AG=(Na＋＋K＋)－(Cl－＋HCO3－)正常AG型代谢性酸中毒碱性物质丢失：经消化道或肾脏丢失，如腹泻，小肠、胰、胆管的引流或瘘管；肾小管酸中毒；应用碳酸酐酶抑制剂（乙酰唑胺）或醛固酮拮抗剂酸性物质摄入过多：如氯化钙、氯化镁，[Cl-]被迅速吸收，[Ca2+]与[Mg2+]在肠道内与[HCO3-]结合成不溶性碳酸钙、镁排出，造成[HCO3-]丢失静脉输入过多不含［HCO3-］的含钠液临床表现：轻度：［HCO3-］13～18mmol/L中度：［HCO3-］9～13mmol/L重度：［HCO3-］<9mmol/L临床表现轻度酸中毒仅有呼吸稍快重度酸中毒表现为呼吸深而有力，口唇苍白或紫绀，恶心，呕吐，心率增快，烦躁不安进而昏睡、昏迷pH<7.20时，心率转慢，心肌收缩无力，心输出量减少致低血压，心力衰竭和窒颤可促发心律失常酸中毒纠正后，使原有低钙血症的患儿可能发生手足搐搦或惊厥新生儿和小婴儿呼吸改变常不典型，往往仅有精神萎靡、拒食和面色苍白等治疗病因治疗纠正酸中毒所需5％碳酸氢钠毫升数＝(22-患者HCO3-mmol/L)×1.0×体重(kg)＝|BE|/2×体重（kg）在紧急情况或无条件测定血气时，可先按5％碳酸氢钠5ml/kg可提高CO2CP5mmol/L（约10Vol/dl）的量补入。高AG型代谢性酸中毒治疗以改善微循环、供给氧气改善机体氧合状态和保持呼吸道通畅为主纠酸过程中，钾离子进入细胞内使血清钾浓度下降，故应注意及时补钾酸中毒纠正后，游离钙减少而出现抽搐者应注意补钙代谢性碱中毒病因：①［H＋］丢失②应用碱性药物过多③缺钾性疾病④大剂量应用皮质激素⑤高碳酸血症临床表现：轻者常被原发病所掩盖，靠血气分析。重症表现为呼吸慢而浅，精神、神经兴奋性增强症状；低钙性手足搐搦；低钾症状。治疗病因治疗，纠正水、电解质紊乱纠正碱中毒：轻症静脉补给生理盐水即可纠正碱中毒重症时（pH>7.6、［HCO3-］>40mmol/L，血Cl—<85mmol/L）可补给氯化铵三、常用溶液

非电解质溶液常用5％或10％葡萄糖溶液。前者为等渗液，后者为高渗液。但可看作是无张液。

电解质溶液１、生理盐水（0.9％氯化钠溶液）：是等张液。含Na＋和Cl－各154mmol／L。２、10％氯化钠：为高浓度电解质溶液，3％氯化钠溶液用于纠正低钠血症。碱性溶液1、5％碳酸氢钠：是高张液，等张液浓度是1.4％。2、11.2％乳酸钠：是高张液，等张液浓度是1.87％。10％氯化钾混合液常用混合液的组成和配制溶液名称

1:1液2:1液3:1液4:1液2:1等张含钠液3:4:2液3:2:1液6:2:1液9:2:1液简易配制（ml）5~10%GS10%NaCl5%NaHCO3(11.2%乳酸钠)配制4:1液500ml

5%或10%GS:4／5×500ml=400ml

0.9％NaCl:1／5×500ml=100ml配制3:2:1液500ml

5%或10%GS:3／6×500ml=250ml

0.9％NaCl:

2／6×500ml=167ml

1.4%NaHCO3

:1／6×500ml=83ml溶液内容(份)糖:盐:碱1:12:13:14:12:1

3:4:23:2:16:2:19:2:14:1液500ml

10％NaCl:1/5×500×0.9％=10％x

x=9ml3:2:1液500ml

10％NaCl:2/6×500×0.9％=10％xx=15ml

5%NaHCO3

:1/6×500×1.4％=5％yy=24ml5或10％GS:500-15-24=461ml常用混合液的组成和配制溶液名称

1:1液2:1液3:1液4:1液2:1等张含钠液3:4:2液3:2:1液6:2:1液9:2:1液溶液内容(份）简易配制（ml）糖:盐:碱5~10%GS10%NaCl5%NaHCO3１:１5002211.2%乳酸钠２:１50015３:１50011４:１5009２:１5003047（28）３:４:２5002031（18.5）３:２:１5001524（14）６:２:１5001016（9）９:２:１5007.512（7）液体张力体张力液体张力=（盐份数+碱份数）/总份数口服补液盐（ORS）

是世界卫生组织推荐用以治疗急性腹泻合并脱水的一种溶液，理论基础是基于小肠的Na+—葡萄糖偶联转运吸收机制：小肠上皮细胞刷状缘的膜上存在着Na+—葡萄糖共同载体，此载体上有Na+和葡萄糖两个结合位点，当Na+和葡萄糖同时与结合位点相结合时即能运转，并显著增加钠和水的吸收。每包含氯化钠3.5g，碳酸氢钠2.5g，（枸橼酸钠2.9g），氯化钾1.5g，葡萄糖20g。服用时加温开水1000ml稀释，即成2/3张含钠液（渗透压220mmol/L），总钾浓度为0.15％。此液中葡萄糖浓度为2%，有利于Na+和水的吸收，Na+的浓度90mmol/L适用于纠正累积损失量和粪便中的电解质丢失量，且含有一定量的钾和碳酸氢根可补充钾和纠正酸中毒。四、液体疗法

液体疗法的目的在于纠正体内已经存在的水、电解质和酸碱平衡紊乱，维持机体的正常生理功能。

首先要明确脱水的程度，然后分三步（累积损失量、继续损失量、生理需要量）、三定（定量、定性、定时），然后考虑酸碱平衡、钾、钙、热量等问题，制定出治疗计划。第一天液体疗法的定量、定性、定时

损失累积量

继续损失量

生理需要量脱水

液体量液体成分

液体量液体成分液体量

液体成分程度

(ml/kg)

(ml/kg)(ml/kg)轻度

50按脱水性质

而定，等渗

补1/2~2/3张

10~401/2~1/3中度

50~100低渗补2/3~

含钠液60~801/5张含

等张，高渗钠液

补1/3~1/5张重度100~120含钠液完成

8~10小时

14~16小时时间

（8~10ml/kg.h）