小儿神经外科麻醉杜健儿课件

小儿神经外科麻醉杜健儿上海交通大学医学院附属新华医院前言并非成人神经外科的缩影婴幼儿神经系统发育的特殊性颅骨发育脑血管与脑代谢生理颅内压变化脑肿瘤年龄小，瘤体大体重小，出血多风险高，要求多脑血流（CBF）与脑代谢（CMRO2）颅骨发育小儿神经生理脑血流（CBF）与脑代谢（CMRO2）CBF与CMRO2在出生后就成比例增长过了新生儿阶段，CBF和CMRO2均高于成人，2~4岁是高峰期新生儿3~36个月3~12岁成人CMRO2(mlO2/min.100g)2.35.23.5CBF(ml/min.100g)409010050WintermarkMetal.

Pediatrics2004;113:1642-1652脑血流（CBF）与脑代谢（CMRO2）储备低，易发生脑缺血血压自动调整范围成人60~150mmHg新生儿20~60mmHg（来自动物实验）2岁以内范围较窄（患者最多）更大的心输出量流向大脑，手术出血多，血流动力学不稳定VavilalaMSetal.JNeurosurgAnesthesiol2003;15:307-312颅骨发育婴儿的颅顶包括6块独立的颅骨，由颅缝连接后囟门关闭早，前囟门关闭晚，常在9~18个月开始闭合颅缝关闭过早——狭颅症ShapiroKetal.AnnalsofNeurology1980;7:508-514颅骨发育婴儿颅腔小颅内出血或脑脊液梗阻可引起颅内压急剧增加，威胁生命ShapiroKetal.AnnalsofNeurology1980;7:508-514术前评估患儿既往史和现病史体格检查消瘦、神经功能异常实验室检查血常规、凝血常规、电解质颅咽管瘤可影响下丘脑-垂体轴，激素水平改变、血钠改变配血与备血新鲜冰冻血浆、血小板用血紧张已成为国内医疗的难题先天畸形困难气道麻醉药物的选择吸入麻醉药均增加CBP和ICP七氟烷对CBP、ICP影响最小易用于吸入诱导对呼吸、循环影响小，临床应用广泛有诱发癫痫发作的担忧笑气增加空气栓塞的严重性，很少应用LejusCetal.Anaesthesia2006;61:535–540.麻醉药物的选择静脉麻醉药氯胺酮：增加CBF↑、ICP↑、CMRO2↑、分泌物↑其他静脉麻醉药：CBF↓、ICP↓、CMRO2↓右旋美托咪啶神经系统保护作用减少术后躁动KakinohanaMetal.AnesthAnalg2007;105:1086–1093.SandersRD

etal.Anesthesiology2009;110:1077–1085.麻烦！有益！麻醉诱导一般术前不予镇静处理常规静脉使用阿托品颅内压升高可致胃排空延迟，增加误吸风险，选择快诱导麻醉对于无静脉且不配合的小儿可选择七氟烷吸入诱导麻醉监测常规监测：ECG、SpO2、NBP、PETCO2、尿量ABP适应症脑肿瘤切除术、颅骨重建术、脑室镜手术小小儿，长时间手术优点可进行动脉血气分析，监测HCT、血糖水平无创压监测准确性差，袖带损伤麻醉监测CVP适应症出血较多的手术争议点CVP可能不能准确反映血容量状况，尤其在俯卧位由于导管直径较小，能否处理空气栓塞尚有争议ABP、CVP操作要点多看多摸少动，准！体位！麻醉监测术中神经生理学监测技术(neurophysiologicalintraoperativemonitoring，NIOM)始于1953，广泛用于成人神经外科，目前尚无用于小儿的前瞻性研究肌电图用肌电图仪记录神经和肌肉的生物电活动反映传出神经功能的间接指标术中肌松药禁用SmithERetal.CurrOpinNeurol2002;15:165–171麻醉监测-神经生理学监测诱发电位体感诱发电位（SomatosensoryEvokedPotentials,SSEPs）脑干听觉诱发电位（BrainstemAuditoryEvokedPotentials,BAEPs）运动诱发电位（MotorEvokedPotentials,MEPs）视觉诱发电位（VisualEvokedPotentials,VEPs）脑电图（electroencephalography，EEG）QuinonesAetal.Neurosurgery2004;54:916–924麻醉监测-神经生理学监测麻醉药对诱发电位监测的影响静脉麻醉药延长潜伏期对波幅影响小体温小儿的体表面积相对较大，易发生体温过低30%的热量从头部损失体温中枢发育不完善，保温处理不当，致体温过高体位的影响ICP增高的患儿送到手术室时应头部保持正中位抬高，以保证静脉引流最大化俯卧位软垫支撑胸壁和髋部，尽量避免胸内压和腹内压增高头部过度屈曲可引起气管导管折曲、过深头部过度旋转可能影响颈静脉回流口腔分泌物浸泡胶布，影响气管导管固定术中头高位静脉空气栓塞可能ABP、CVP零点位置重新标定常见神经外科手术麻醉颅内肿瘤手术脊髓脊膜膨出脑室镜手术颅内肿瘤手术麻醉小儿颅内肿瘤发病率高，仅次于白血病小儿不合作，表达能力差，早期颅内压升高不明显，易被误诊漏诊晚期病人多见，瘤体巨大术前患儿明显消瘦、脱水、电解质紊乱，多伴有颅内高压、梗阻性脑积水颅内肿瘤麻醉处理原则快诱导麻醉控制性低碳酸血症PaCO225~30mmHg，过低增加脑缺血可能剪开硬脑膜前采用手术体位头钉易穿破颅骨，颅内血肿，易误诊（我院死亡1例）术毕早期拔管以观察神经功能术中大出血快速输血高钾低温酸中毒补钙凝血障碍新鲜冰冻血浆冷沉淀血小板药物体温病例杨文强，男，9个月体重9.7kg左颞巨大囊实性占位严重颅高压急诊肿瘤切除术出血7000ml尿量1000ml输血6800ml,输液2000ml手术5小时第二天拔管，二周后出院麻醉单病例遇到问题低血压心律失常低温凝血障碍代酸低钙高钾处理要点沉着应对控制节奏低血压怎么办？先保容量再保血压最后保心跳及时补钙激素颅咽管瘤手术麻醉常见的鞍区周围肿瘤多为良性或低度恶性，但手术完全切除率低，易复发，反复手术下丘脑-垂体功能受损，部分患儿出现尿崩症、糖尿病、癫痫，术后处理复杂激素替代治疗脑干与延髓肿瘤小儿神经功能监测手段有限成人可采用的清醒镇静+局麻,不适合小儿气管插管全麻，保留自主呼吸（我院经验）右旋美托咪定0.01μg/(kg.min)瑞芬太尼0.05μg/(kg.min)七氟烷1MAC及时调整麻醉深度，过深抑制呼吸，过浅出现体动影响手术安全手术操作时可见到呼吸暂停，心率减慢术毕先唤醒再镇静，延迟拔管脊髓脊膜膨出疾病特点一部分脑膜或脊膜经脊椎的缺损向外突出常见的新生儿疾病腰椎多见，偶有颈胸椎常伴有Chiari畸形、脑积水脊髓脊膜膨出麻醉注意事项术前评估所有神经学不足和其他先天畸形特殊体位右侧卧位插管，术中俯卧位新生儿麻醉ABP监测低估失血失液量（缺损部位出血、长时间手术）乳胶过敏BirminghamPKetal.JPediatrOrthop1996;16:799-802脑室镜手术小手术，高风险急性颅内高压和心动过缓与冲洗液压力和第三脑室内操作有关及时提醒术者，停止操作后多能缓解术后可能出现神经功能障碍间脑发作神经源性肺水肿JohnsonJOetal.PaediatrAnaesth2002;12:478-488

El-DawlatlyAAetal.JNeurosurgAnesthesiol2001;13:57-58脑室镜手