卫生部新三甲评审标准核心条款准备与体会课件

核心条款学习体会罗湖医院·三甲办李巨奇三级综合医院评审标准(2011年版)1989年以前1989年-1998年1998年-2005年2005年-2011年2011年-至今医院等级评审历程1987年11月7日全国“文明医院”建设研讨会在浙江宁波召开。提出科学化、标准化、常规化、规范化。1989年8月份在北京召开的全国医政工作会议上，审议通过了医院评审基本标准。提出积极稳妥、因地制宜、循序渐进、由点到面。2005.3《医院管理评价指南（试行）》2005-2009《医院管理年活动》2008-2009《医疗安全百日专项检查》2008.5《医院管理评价指南（2008版）》2009.《医疗质量万里行活动》各省市先后试行医院评审评价部分医院试行通过JCI认证2011-04-18：卫生部关于印发《三级综合医院评审标准（2011年版）》的通知2011-12-13：卫生部关于印发《三级综合医院评审标准实施细则(2011年版)》的通知

2012-03-12：卫生部办公厅关于做好医院评审工作的通知2012-08-08：广东省卫生厅印发《广东省医院评审标准与评价细则》开展医院等级评审“”三甲医院创建核心条款解读卫生部回头看的主要原因未经区域规划导致盲目评级：目前我国只有7个省份制定了医疗机构设置规划，24个省份的医院等级评审在没有任何区域规划的情况下盲目进行。2011年以来，全国晋升三级的240多家医院中，一半左右为县级医院，有些10万人口的县就配置了一家“三甲”医院，甚至乡镇卫生院也挂上“三甲”。各地标准不一，执行不严，通过率过高：浙江省卫生厅公布的新一轮“三甲”医院名单，全省26家医院申报，21家通过，通过率高达80.8%。广东省公布的“三甲医院”名单，东莞厚街医院等多家镇级医院也赫然在列。盲目上马，观念陈旧：重启等级评审后，有条件的医院纷纷评“三甲”，没有条件的创造条件挤进三级。不少医院不断圈地扩建、大手笔引进先进医疗设备，为挤进“三甲”做好各种硬件准备。盲目上马状态容易破坏整个医疗服务网络，不能真正阻止医疗腐败发生，造成医疗资源浪费，对控制医疗费用等造成负面影响。

三甲医院创建核心条款解读卫生部等级评审“新国标”的几点变化三甲医院创建核心条款解读新国标的概念为保持医院的医疗质量与患者安全，对那些最基本、最常用、最易做到、必须做好的标准条款，且若未达到合格标准以上的要求，势必影响医疗安全与患者权益的标准，列为核心条款，以“★”号标志的条款。大部分为院级、职能部门、科室三级交叉，需要三级进行资料的准备。三甲医院创建核心条款解读核心条款新国标涉及内容三甲医院创建核心条款解读核心条款名称条款主要内容第一章1.3.1、1.4.2、1.4.3对口支援、应急管理、突发事件应对、应急预案第二章2.3.2、2.6.1、2.7.1急诊检诊、急危重症救治、重点病种急诊服务流程与规范、知情权、医院投诉、医疗纠纷第三章3.1.2、3.3.3、3.6.2、3.9.1查对制度、手术安全核查与风险评估、危急值、医疗安全（不良）事件第四章4.3.5、4.5.7、4.6.8、4.7.5、4.8.4、4.9.1、4.15.5、4.15.6、4.19.4、4.19.5、4.20.3、4.20.5、4.27.5技术人员授权、资格许可授权、出院患者平均住院日、住院时间超过30天患者管理与评价、定期评价与持续改进记录、非计划再次手术监测、麻醉复苏、急诊会诊、重症医学科配置、职责与规程、抗菌药物管理、购用与手术预防性抗菌药物使用、药品不良反应报告、突发事件药事管理、输血流程、血液贮存、临床输血质控、输血危害控制、重点环节、重点人群与高危险因素监测、多重耐药菌管理与合作、院感培训、出院病案分类编码与信息查询第五章5.3.2、5.3.3优质护理服务、“以病人为中心”的整体护理第六章6.1.2、6.1.3、6.2.1、6.8.2、6.8.7、6.9.2合法医院运行、执业资质准入、重大事项集体决策、后勤保障、消防安全、医学装备的评审结果三甲医院创建核心条款解读自评标准≈100%≥80%≥40%100%≥80%≥40%其中，48条核心条款（标注★号）核心条款评审的性质结果三甲医院创建核心条款解读核心条款的PDCA循环实施三甲医院创建核心条款解读检查Check：收集资料满意程度检查评价纠正措施预防措施处理Act：积累经验全面推广持续改进计划Plan：分析现状提出问题诊断原因改进计划执行Do：成立组织明确分工运行程序详细记录核心体现全面质量管理全新理念核心条款评审的最大不同点三甲医院创建核心条款解读核心条款核心条款资料的准备

(仅供参考)三甲医院创建核心条款解读双向资料的两手准备(仅供参考)三甲医院创建核心条款解读横向资料纵向资料3年横向资料5年纵向资料网状结构资料横向到边,纵向到底1、对所有纸质材料统一用A4纸，不同规格纸张用A4纸标衬，要求一式两份(院、科各存一份）。

2、提供复印件要求内容清楚、文字清晰，并标明原件出处。

3、提供照片和光盘等存储介质的，一律要求附纸质材料并有简洁的文字说明。三甲医院创建核心条款解读关键性要求三甲医院创建核心条款解读1.临床科室台账目录

2.临床科室要准备的台帐资料

3.临床台账书写要求

4.

医疗质量持续改进记录本

(仅供参考)三甲医院创建核心条款解读5年内帮扶县级医院(含中心卫生院)不能少于2家。广东省医院等级评审一票否决条款

资料盒标签(仅供参考)三甲医院创建核心条款解读1.3.1.1资料盒目录(仅供参考)三甲医院创建核心条款解读1.3.1.1

1.3.1.1细则具体分工：

医务科牵头负责，党办、院办、人事、科教、财务、后勤等科室配合参与。三甲医院创建核心条款解读1.3.1将对口支援县医院和乡镇卫生院（以下简称受援医院）和支援社区卫生服务工作纳入院长目标责任制与医院年度工作计划，有实施方案，专人负责。迎评资料目录(仅供参考)三甲医院创建核心条款解读1.3.1.11、关于印发广东省二级以上医院对口支援乡镇卫生院建设方案的通知

2、关于下达2012－2014年城市公立医院对口支援社区卫生服务机构目标任务的通知

3、2012—2014年对口支援基层医院工作方案

4、2012年到基层医院对口支援人员名单（5年）

5、深圳市×××人民医院对口支援协议书(至少2份)

三甲医院创建核心条款解读迎评资料内容1(仅供参考)1.3.1.1迎评资料内容2(仅供参考)6、2012—2014年对口支援实施方案

7、2012—2014年对口支援工作计划

8、2012—2014年对口支援工作总结（5年）

9、对口支援工作个人信息报表（5年）

10、对口支援工作信息报表（半年或1年）

11、······12、如对口支援受援工作汇报（补充资料，或以附件形式附后）三甲医院创建核心条款解读1.3.1.1资料的准备(仅供参考)三甲医院创建核心条款解读3.6.2.13.6.2严格执行“危急值”报告制度与流程

3.6.2.1细则具体分工：

医务科牵头负责，医技部门、临床科室、信息科、质控科等科室配合参与。三甲医院创建核心条款解读3.6.2.1迎评资料达成措施三甲医院创建核心条款解读

资料盒标签(仅供参考)三甲医院创建核心条款解读医务科、质控办、医技辅助科室（检验、影像、超声、心电图等）、临床科室、信3.6.2.1

资料盒目录(仅供参考)三甲医院创建核心条款解读3.6.2.1

内容的体现(仅供参考)三甲医院创建核心条款解读具体条款内3.6.2.1迎评资料目录(仅供参考)三甲医院创建核心条款解读3.6.2.1三甲医院创建核心条款解读1.

深圳市×××人民医院危急值报告制度2.

危急值管理制度3.

医院危急值应用评估制度4.

医院（科室）危急值管理小组及职责5.

危机值报告流程图6.

检验科危急值报告及登记制度7.

心电图室危急值报告及登记制度8.

病理科危急值报告及登记制度9.

超声科危急值报告及登记制度10.

影像科危急值报告及登记制度三甲医院创建核心条款解读迎评资料内容(仅供参考)3.6.2.111.

临床科室接报后处理流程12.

检验科通知临床科室检验“危急值”登记表13.

危急值报告登记表14.

接获危急值报告登记表15.

医务科危急值制度执行情况检查表16.

危急值报告制度有效性评估17.

危急值管理流程持续改进工作汇报18.

危急值持续改进成效小结19.

危急值报告制度年度总结20.······三甲医院创建核心条款解读发现资料准备中存在如下问题1、同一条款涉及多个部门资料怎么准备？2、部颁标准、上级医院规章、制度、流程怎么转化为罗湖医院的规章、制度、流程？3、根据医院、科室具体实际修改的规章、制度、流程是否合适，由谁评判、谁审核？三甲医院创建核心条款解读将部颁标准转