医患沟通理论与实践2课件

医患沟通(gōutōng)理论与实践苏

萍常州市武进(wǔjìn)中医医院2018年9月25日第一页，共七十页。医患沟通(gōutōng)策略医患人际医患沟通医疗风险告知规范病历(bìnglì)书写第二页，共七十页。我们(wǒmen)需要什么样的医患关系？第三页，共七十页。第四页，共七十页。特鲁多医生(yīshēng)的墓志铭Tocuresometimes；torelieveoften；tocomfortalways有时，去治愈；常常(chángcháng)，去帮助；总是，去安慰。第五页，共七十页。成功的因素沟通与人际关系：85%专业知识或技能：15%现实社会中不得不承认的事实成功并非取决于我们多努力工作，也不在于我们有多少学问(xuéwen)，而是在于我们沟通的能力好不好！例：升迁快的人；担任重要职务的人；收入高的人。老板喜欢重用具备良好沟通能力的员工。沟通(gōutōng)是什么？！第六页，共七十页。何谓沟通沟通是有效工作的手段；沟通是双方磋商共同的意思；沟通是律师最应具备的技巧；沟通是一切(yīqiè)组织管理行为的灵魂；沟通是每个人都应该学习的课程；沟通是处理人际间所引起矛盾的主要工具；第七页，共七十页。沟通(gōutōng)的概念沟通是遵循一系列共同规则，将信息从一个人传递(chuándì)到另一个人的过程；有效的沟通应是接受者所收到的信息与发出者所表达的正好相同；沟通的结果不但双方能相互影响，并且双方还能建立起一定关系。

第八页，共七十页。第九页，共七十页。

沟通(gōutōng)方式语言沟通(gōutōng)说话、书写、电影、电视、歌曲、网络等。非语言沟通体态语言、空间效应。信息的全部表达：言辞占7%语调占38%表情占55%言辞占7%表情占55%语调占38%第十页，共七十页。语言性沟通交流（7%）沟通(gōutōng)中的漏斗原则——信息衰减模式纯粹的语言沟通不重要消除沟通障碍抓紧时间跟进第十一页，共七十页。造成沟通困难(kùnnɑn)的因素第十二页，共七十页。与地位(dìwèi)高的患者沟通的困难位差效应没有平等就没有真正的沟通。基于平等的沟通才能真正实现有效沟通。努力消除(xiāochú)沟通双方的位差增强自信心发挥自己的专业优势把自己打造成专家第十三页，共七十页。非语言性沟通交流（93%）定义不能使用词语(cíyǔ)的信息交换，可伴随语言时一些非语言表达方式，称身体性语言。种类仪表和身体的外观身体的姿势和步态面部表情目光的接触手势触摸声音第十四页，共七十页。非语言性沟通(gōutōng)是伴随着沟通的一些非语性自行为，它能影响沟通的效果。如面部表情、身体姿势、声音（音色、音调、音量）、手势、抚摸、眼神交流(jiāoliú)和空间等．非语言信息是一种不很清楚的信息，但它往往比语言性信息更真实，因为它更趋向于自发和难以掩饰。第十五页，共七十页。基本类型说明、解释和举例身体动作手指、面部表情、眼神眼色、触觉接触等。形体特征体形、体格、姿态、身体或呼吸的气味、身高、体重、头发颜色和肤色。语言特点音质、音量、语速、音调、叹词（如“啊”、“嗯”或“哈”）笑、叹息等等。生存空间人们使用和感知空间的方法，包括座位的安排、谈话的距离以及人们界定出个人空间的“领地”倾向。环境建筑和房间设计、家具和其它物件、内部装饰、清洁、光线和噪音。时间早到或迟到、让别人久等、对时代感受的文化差异以及时间和地位的关系。非言语性沟通(gōutōng)类型

第十六页，共七十页。医务人员的仪表(yíbiǎo)、着装医务人员应该给患者什么印象有水平(shuǐpíng)、高雅、严谨、平易近人第十七页，共七十页。第十八页，共七十页。第十九页，共七十页。非语言沟通(gōutōng)举例面部表情：眉间舒开、嘴巴放松表示快乐，眉头紧皱表示怀疑、紧张，抿嘴和嘴和鼻孔张开表示生气。身体姿势：双手展开的舒展状态表示有信心、能控制，直立放松表示有兴趣、有安全感，低头呵腰表示顺从，昂头踮脚表示趾高气扬(zhǐgāoqìyáng)、信心百倍。

眼神：眼睛睁大表示集中注意，直接对视表示感兴趣、真诚；逃避眼神表示心虚、缺乏自信。外表：穿着整齐表示做事细心、精神状态良好，衣冠不整表示心理健康欠佳或社会适应不良。第二十页，共七十页。沟通(gōutōng)技巧——沟通的环境沟通的形式体态语言标记语言、指示语言、表情语言、适应性体语(tǐyǔ)、类语言性语言。

空间语言

亲密(qīnmì)距离0—

0.5米个人距离0.5－1.2米社交距离1.2－3.5米公众距离3.5－7米第二十一页，共七十页。《心术(xīnshù)》第7集沟通场景第二十二页，共七十页。沟通(gōutōng)金三角沟通金三角反映(fǎnyìng)的是一种换位思考的思维模式。美国汽车大王亨利·福特说过：“如果说成功有秘诀的话，那就是站在对方立场来考虑问题。第二十三页，共七十页。第二十四页，共七十页。沟通(gōutōng)的冰山模式沟通的冰山模式反映了两个人或者两组人在谈话时，谈的是同一个话题，但是大家说出的内容(nèiróng)只是冰山露出水面的部分，而对方真正想表达的东西大部分隐藏在水面以下。第二十五页，共七十页。沟通(gōutōng)的技巧——沟通前准备分析沟通的目的病情告知、方案决定分析沟通的对象患者本人、家属计划沟通的方式和内容做好沟通的辅助工作(gōngzuò)注意沟通禁忌病情忌讳、民族忌讳第二十六页，共七十页。沟通技巧——沟通的根本(gēnběn)与前提良好沟通的“根本”是真诚！前提是尊重(zūnzhòng)！尊重的心、合作的心、服务的心、赏识的心、分享的心第二十七页，共七十页。沟通(gōutōng)技巧之一：寻找认同与沟通对象的切入点寻找共同话题的要求寻找话题——以对方(duìfāng)为中心寻找认同的方法年龄认同职业认同地域认同第二十八页，共七十页。沟通(gōutōng)技巧之二：倾听倾听能鼓励他人倾吐他们的状况与问题，而这种方法能协助他们找出解决问题的方法。倾听技巧是有效影响力的重要关键，而它需要相当的耐心与全神贯注。倾听技巧由4个个体技巧所组成，分别是鼓励、询问、反应与复述。

(1)鼓励：促进对方(duìfāng)表达的意愿；

(2)询问：以探索方式获得更多对方的信息资料；

(3)反应：告诉对方你在听，同时确定完全了解对方的意思；

(4)复述：用于讨论结束时，确定没有误解对方的意思。第二十九页，共七十页。倾听(qīngtīng)之注意事项建议管理人员花65%的时间倾听，25%的时间发言，余下的10%的时间才用于阅读和写作。倾听恰恰是沟通行为中的核心过程。倾听能激发对方的谈话欲，促发更深层次的沟通。一名善于沟通的组织者必定是一位善于倾听的行动者。你可要(kěyào)记住：先带上耳朵，再带上嘴巴。面对面的沟通过程中，那些来自语言文字的社交意义不会超过35%，换而言之，有65%是以非语言信息传达的。

第三十页，共七十页。有效(yǒuxiào)的倾听准备花时间倾听对方的话；学习如何(rúhé)在沟通过程中集中注意力；不要打断对方的谈话；不要急于判断；注意非语言性构通行为：仔细体会“弦外音”，以了解对方的主要意思和真实内容。第三十一页，共七十页。沟通技巧(jìqiǎo)之三：提问提问的技巧开放性提问。如：您用药以后感觉怎样？闭合性提问。如：问病史(bìnɡshǐ)，年龄、性别等。有时对患方回答的内容不能太认真你的问题不能让患者难堪患者不回答要及时打圆场第三十二页，共七十页。沟通技巧之四：其他(qítā)辅助沟通技巧用你的眼神(yǎnshén)与患者沟通与患者接触时保持微笑与患者握手赞美你的病人第三十三页，共七十页。目光(mùguāng)交流正确认识目光交流(jiāoliú)看对方是一种尊重看对方是一种自信看对方是一种重视目光交流的要求敢看我到底怕什么？要看看是一种素质！会看掌握必要的方法。第三十四页，共七十页。用你的眼神(yǎnshén)沟通用饱含关注的眼神看着(kànzhe)对方，告诉对方你多么希望为他服务。——10秒钟规则——在你的眼神尚未游离到另一个目标之前，若持续看着另一人5～10秒，就能够建立双方的涉入感。第三十五页，共七十页。把你的眼光(yǎnguāng)投放在对方身上公务区：上三角（眼睛以上的部分。也称之为公务凝视，比较庄重、正式。一般适合公务场合和听的场景）亲和区：下三角（眼睛以下(yǐxià)，脖子以上。也称之为社交凝视，比较柔和、亲切。一般适合社交场合和说的场景。）亲密区：大三角（胸至脖子的部分。也称之为亲密凝视，比较亲密、关切。一般适合亲人，爱人等亲密关系）第三十六页，共七十页。笑的六大(liùdà)魅力可以使消沉的心复原，产生愉快的心情。是对别人表示爱以最单纯、最伟大的捷径。在人际关系上产生无可测定的价值。不但使一个人外表变得漂亮，也会唤起(huànqǐ)别人的好感。是信赖之本。第三十七页，共七十页。赞美(zànměi)时要注意的细节要有实际内容。要从细节开始。注意(zhùyì)当时的环境。第三十八页，共七十页。沟通(gōutōng)的几个原则枯燥的文字形象化零散(línɡsǎn)的内容系统化复杂的内容简单化枯燥的文字形象化零散的东西复杂的内容系统化简单化第三十九页，共七十页。充分利用各种渠道与患者(huànzhě)沟通走廊宣传栏病区留言墙宣传手册招贴海报组织患者及家属开展各种活动培养患者代替医师沟通(gōutōng)“收编”能够影响医疗纠纷的关键人物第四十页，共七十页。第四十一页，共七十页。医院(yīyuàn)文化墙第四十二页，共七十页。当前(dāngqián)医疗风险告知存在问题医方的问题将医疗告知(ɡàozhī)文书范本代替医疗告知(ɡàozhī)行为为了让患方同意医疗建议而弱化医疗风险如何解决主刀医师因工作忙而无暇履行告知行为的问题患方的问题没有风险意识将医疗风险与日常生活事例类比第四十三页，共七十页。增强医疗风险(fēngxiǎn)告知的意识第55条医务人员在诊疗活动中应当向患者说明病情和医疗措施。需要实施手术、特殊检查、特殊治疗的，医务人员应当及时向患者说明医疗风险、替代医疗方案等情况，并取得其书面同意；不宜向患者说明的，应当向患者的近亲属说明，并取得其书面同意。医务人员未尽到前款义务，造成患者损害的，医疗机构应当承担赔偿责任。第56条因抢救生命垂危的患者等紧急情况，不能取得患者或者其近亲属意见的，经医疗机构负责人或者授权的负责人批准，可以(kěyǐ)立即实施相应的医疗措施。《民事案件案由规定》（2011年版）侵害患者知情同意权责任纠纷第四十四页，共七十页。医疗(yīliáo)告知中需要强调的问题医疗告知的全程性所有医疗环节，所有医务人员，所有患者(huànzhě)医疗告知对象患者(huànzhě)本人患者近亲属医疗机构负责人首选保护性医疗，未成年，精神病，昏迷紧急情况第四十五页，共七十页。医患沟通与医疗(yīliáo)风险告知的关系二者的关系医疗风险告知本质上还是医患沟通医疗风险告知与说明属于(shǔyú)专业层面的沟通沟通与告知融合的要求医疗风险告知应当融入医患日常沟通之中，不应当将二者割裂开来第四十六页，共七十页。医疗告知主体(zhǔtǐ)的告知能力医务人员告知(ɡàozhī)与说明能力知识和经验认识能力表达能力表达方式未尽医疗告知义务与不尽注意义务的区别误诊（没有认识到相应的风险而没有告知，是未尽注意义务还是未尽告知义务）第四十七页，共七十页。强化医疗(yīliáo)告知的义务知情同意权是患者(huànzhě)本人的权利告知和签字的主体，首先是患者本人，其次才是患者近亲属为什么患者本人无法签字要由其近亲属签字基于患者近亲属最能代表患者本人的利益的推定过渡期的解决办法——在《入院须知》上由患者选择和授权第四十八页，共七十页。医疗(yīliáo)风险第二告知程序告知主体其他科室和人员告知对象主要包括5类年龄大的患者(huànzhě)基础疾病多的患者对该患者而言，该项检查、治疗或者手术的风险非常大患者及其近亲属特殊其他情况告知内容及要求第四十九页，共七十页。落实第二告知程序(chéngxù)的要求以患者为中心理念的贯彻和落实强化第二告知程序中告知主体的中立性增强证据意识录音、录像第三方参与、见证制作文书（告知前的文案(wénàn)，告知后签字）第五十页，共七十页。替代医疗(yīliáo)方案（1）

定义(dìngyì)医疗机构拟确定即将给患者实施的诊断、治疗和手术方案之外的其他方案范围本医疗机构开展的医疗技术学界公认的成熟的本医疗机构尚未开展的医疗技术告知方法本科替代医疗方案的告知他科替代医疗方案的告知第五十一页，共七十页。替代(tìdài)医疗方案（2）本科替代医疗方案的告知常规签署《知情同意书》附带写两句话已经将该患者在我科的替代医疗方案（列举……）向患者告知，患者表示(biǎoshì)理解但不同意选用。该患者在其他科的替代医疗方案已经通过会诊程序向患者告知他科替代医疗方案的告知邀请相关科室会诊，常规签署《会诊记录》附带写已经将该患者在我科的替代医疗方案（列举……）向患者告知，患者表示理解但不同意选用。第五十二页，共七十页。医疗(yīliáo)告知的要求医院有条件应当设立专门的谈话室医疗告知程序告知应当正式而严肃，与患方约时间告知文书不能代替口头交代与解释，签字不能代替患者的知情基本理念与要求全程告知门诊大厅公示文件住院处签署《患者姓名确认书》护理告知（口头、书面）接诊说明出院、转院病情(bìngqíng)介绍文件第五十三页，共七十页。药物选择(xuǎnzé)与使用风险告知的要求

药物使用存在对患者伤害的风险药物固有毒副作用用药告知普通(pǔtōng)药物、特殊药物毒品、第一类精神药品药物治疗的告知药物使用中存在的严重并发症多种药物选择的权利第五十四页，共七十页。检查选择与实施(shíshī)风险告知的要求检查风险(fēngxiǎn)告知不力，已经成为知情同意权纠纷的一种重要类型一般检查与特殊检查告知检查手段存在对患者伤害的可能性检查手段可能会导致一些并发症检查手段存在其固有的局限性，从而可能会造成误诊和漏诊通病——检查手段的局限性不注意告知第五十五页，共七十页。拒绝必要治疗(zhìliáo)与放弃抢救的医疗告知拒绝必要的治疗原因：经费、痛苦、顾虑……医疗机构告知放弃治疗，拒绝抢救强制缔约(dìyuē)——医疗机构解除医疗服务合同——患者有选择在医院治疗和不治疗的权利面临问题放弃治疗但病人滞留医院、谁来拔出患者身上的医用管医疗告知在拒绝治疗与放弃抢救下的区别与选择第五十六页，共七十页。拒绝(jùjué)必要治疗与放弃抢救的医疗告知医疗告知在拒绝必要治疗与放弃抢救下的区别与选择区别：前者仍然要求救治，后者是不治疗；前者有治疗与不治疗的选择，后者面对的是生与死的选择，但是患者有选择死亡的权利吗？患者近亲属有选择死亡的权利吗？告知的目的在于征得患方的同意，所以，患者有权利拒绝实施必要的检查手段，但是对拒绝救治而言，告知的目的在于让患方明白不救治的结果是患者死亡，患方此时(cǐshí)无权作出死亡的选择台湾通过“安宁缓和医疗条例”第五十七页，共七十页。尸体解剖重要性的告知(ɡàozhī)与记录（1）

尸体解剖关系到患者死亡的真正原因，对于鉴定确定(quèdìng)医疗行为是否存在过失、过失医疗行为与患者死亡之间是否具有因果关系至关重要。对于死因有争议而又没有做尸体解剖的案件，谁在没有实施尸体解剖上负有责任就面临鉴定结论（裁判）对其不利。医疗机构因为对尸体解剖具有天然的知识上的优势，因此，如果医疗机构在患者死亡后没有告知家属尸体解剖相关问题，法院往往认定由医疗机构担责。第五十八页，共七十页。尸体解剖重要性的告知(ɡàozhī)与记录（2）第一种情况：患者在医疗机构死亡，家属对死因提出异议，或者当时发生了医疗纠纷医疗机构履行告知尸体解剖的义务(yìwù)告知的内容包括：法律相关规定：尸体解剖决定权、尸体解剖时限尸体解剖的重要性不进行尸体解剖可能面临的后果将相关内容予以记录，或者印制格式化的《尸体解剖告知书》第五十九页，共七十页。尸体解剖重要性的告知(ɡàozhī)与记录（3）患者在医院内死亡，未作尸体解剖，有可能(kěnéng)影响医疗鉴定的实施，如何补救？患者在院内死亡，医院有告知缺陷，患方不认可死因诊断强调医院诊断患者死亡原因的科学性其他资料印证诊断，如病历第六十页，共七十页。尸体解剖重要性的告知(ɡàozhī)与记录（4）第二种情况：患者在医疗机构死亡，家属没有对死因提出异议，当时也未发生了医疗纠纷，家属将患者尸体处理死因不明的举证应当在患方《医疗事故处理条例》第18条规定了尸检内容，公开的法律应当视为患方知悉少数法院判决采用证据(zhèngjù)持有容易度理论加以判断应对策略恢复或者修改死亡通知书第六十一页，共七十页。×××医院(yīyuàn)患者死亡告知书患者×××家属：患者×××于××××年×月×日×时×分，因（疾病诊断）在我院经抢救无效死亡。根据卫生部《尸体解剖规则》的要求，建议患者家属对患者遗体做病理解剖，以明确病理诊断；如患方没有明确表态，视为放弃解剖。 特此告知

×××医院

××××年×月×日第六十二页，共七十页。尸体解剖重要性的告知(ɡàozhī)与记录（5）第三种情况：患者出院时没有死亡，出院后死亡，家属将患者尸体处理，后找医院发生纠纷患者家属须承担死因不明的责任医疗机构在鉴定中，应当提出足以(zúyǐ)与患方提出的死因诊断相对抗的诊断，导致鉴定陷入困难，难以进行。第六十三页，共七十页。患方拒绝(jùjué)在病历上签字的处理由医务人员如实记录，并由2名以上医务人员签字，录音，第三方见证医院自己记录没有患方签字的病历内容是否有效哪些病历文书(wénshū)需要患方签字（55）《最高人民法院关于民事诉讼证据的若干规定》第70条：一方当事人提出的下列证据，对方当事人提出异议但没有足够可以反驳的相反证据，法院应当确认其证明力：……（1