三阶梯止痛原则的现代观点――弱化二阶梯治疗课件

三阶梯止痛原则的现代观点

――早期癌痛干预、弱化二阶梯治疗

癌痛的流行病学在全球范围内，诸多癌症患者正在饱受疼痛的煎熬：

•

全世界每年新发癌症患者1270万•

癌症疼痛人数达600多万•

癌痛发生率约50%•

31%的病人因疼痛去医院诊治•

癌症患者中73%有疼痛症状，其中94%有中重度疼痛•

多于50%的患者正处于疼痛中，≥每日一次1•

每年新发癌症患者210多万，癌症疼痛人数100多万•

卫生部1997年全国范围癌痛现状调查：癌痛发生率为61.6%2WHO

EPIC

中国1.

EPIC

Survey.

2.

Chin

Med

Sci.

2001;16(3):175-8.EPIC：欧洲癌症与营养前瞻性调查研究身心睡眠障碍，消瘦活动能力下降疾病进展丧失尊严

痛域下降浪费医疗资源疼痛恶性循环

加重疼痛感受食欲不振，营养不良工作能力下降或丧失免疫力低下，易感染药物的依赖感，对家人过度依赖疼痛导致焦虑等负性情绪疼痛导致对肿瘤的过度医疗

向亲友、环境

辐射“痛苦”癌痛是恶性循环当前，患者的癌痛控制情况不理想EPIC2007年调查结果显示，约1/4的中到重度癌痛患者没有接受癌痛治疗未接受治疗（23%）接受治疗（77%）该调查还发现，64%的患者癌痛控制不足EuropeanPaininCancer(EPIC)GlobalResultsPresentation,2007.何时进行疼痛治疗？何时应用强阿片类药物？疼痛是一个延续的过程急性疼痛可以发展为慢性疼痛

急性疼痛：如果在初始阶段未得到完全控制，可能会发展为慢性疼痛，

应“及时镇痛”，防止神经敏化

慢性疼痛：“是一类疾病”，应及早治疗，防止神经敏化，形

成疼痛记忆，导致难治性疼痛疼痛是一个

……

延续

……

的过程≥1月损伤刺激修复

<1月急性疼痛

<3月亚急性疼痛

≥3月慢性疼痛疼痛强度神经敏化的表现

患者“刺激-疼痛强度曲线”左移

痛阈降低，主要表现为痛觉过敏和触诱发痛刺激强度疼痛敏化痛觉过敏原来不会引发疼痛的轻度刺激会引发疼痛原来引发轻度疼痛的刺激会引发中重度疼痛对伤害性刺激敏感性增强和反应阈值降低即正常疼痛刺激诱发更加强烈的疼痛感觉

正常疼痛反应

伤害触诱发痛

对非伤害性刺激引发伤害性反应

即正常非疼痛刺激诱发的疼痛感觉姑息镇痛治疗的早期干预阻断恶性循环改善患者生活质量延长生存期?Jennifer

S.

Temel,et

al.

N

Engl

J

Med

2010;363:733-42.2010年新英格兰杂志发表文章：

研究对象：麻省总院151名初诊晚期非小细胞肺癌患者

研究方法：1:1随机分为标准肿瘤治疗组和早期姑息治疗+标准肿瘤治疗组

主要研究终点：12周生活质量，包括3个指标：-

肺癌治疗评价指数(FACT-L)-

肺癌量表(LCS)-

实验结局指数(TOI)：生活状态、功能状况和附加家庭关注度、社会支持度“癌痛早期干预”研究

(1)患者情绪症状

(%)早期姑息治疗，显著改善癌症患者的心境

治疗12周，早期姑息治疗组出现抑郁症状的患者比例更低p=0.01020103040抑郁重度抑郁1638p=0.04

4172530焦虑p=0.66标准肿瘤治疗组

n=47早期姑息治疗组

n=60Jennifer

S.

Temel,et

al.

N

Engl

J

Med

2010;363:733-42.患者生存比例

(%)11.68.9p=0.02早期姑息治疗组n=77早期姑息治疗，显著延长患者生存期

早期姑息(疼痛)治疗联合标准抗肿瘤治疗，患者中位生存期长达11.6个月

100

80604020

标准肿瘤治疗组n=740010203040

(月)Jennifer

S.

Temel,et

al.

N

Engl

J

Med

2010;363:733-42.“癌痛早期干预”研究

(2)目的：一项针对转移癌患者进行的整群随机试验，评估早期姑息治疗对患者生活质量，症状控制与护理满意度的影响方法：24个肿瘤中心参与的随机分组实验，根据肿瘤部位分层干预和后续治疗，对照姑息治疗和常规肿瘤治疗

-

患者条件：ECOG评分0-2，有6个月至2年的临床预后

-

每月评估患者生活质量和治疗满意度，连续4个月

-

主要观察结果是到第3个月时生活质量的变化2012

ASCO

Abstract

No:9003结论对于转移性肿瘤患者，早期姑息治疗干预可以改善

治疗满意度，继而改善患者生活质量和症状控制2012

ASCO

Abstract

No:9003“癌痛早期干预”研究(3)

目的：研究早期姑息治疗是否节省总体治疗费用

方法：-

受试者接受早期姑息+常规抗肿瘤治疗，或者只接受常规肿瘤治疗-

通过受试者的电子病历记录和医院的计费数据库，收集门诊、住院、善终服务的费用和频率-

主要观察结果：两组患者在生命最后一个月的平均资源使用成本差异2012

ASCO

Abstract

No:6004结论早期姑息治疗转移性非小细胞肺癌患者，不仅可提高患者治疗效果，亦可降低医疗费用和成本，节约医疗资源(主要通过减少住院时间和化疗周期)2012

ASCO

Abstract

No:6004何时进行疼痛治疗？何时应用强阿片类药物？在过去的27年里，“癌痛三阶梯镇痛原则”在临床上广泛应用，也有大量的临床经验证明其可行性和有效性，同时也存在不足之处，并引起了一些争议WHO癌痛三阶梯指导原则面临的争议如果开始就是严重的、中重度疼痛，我们是否也需要严格按照三阶梯原则，进行“爬”阶梯给药，这样是否会延误患者的治疗？二阶梯是否必要？是否应从第一阶梯的NSAIDs治疗直接进入强效阿片类药物的治疗？EisenbergE.etal.PainClinicalUpdatesVolXIIINo5,2005…作为替代治疗，可以选择低剂量的3阶梯阿片类药物(如吗啡或羟考酮)，而非选择可待因或曲马多目前的欧洲治疗推荐Lancet

Oncol

2012;

13:

e58–68《阿片类药物癌痛治疗指南》（更新版）27LancetOncol2012;13:e58–68羟考酮：低剂量（每日剂量≦20mg)可单药，也可与对乙酰氨基酚合用）用于未使用过阿片类药物的患者中度癌痛治疗的WHO第二阶梯药物。在第二阶梯治疗中可选用低剂量强阿片类药物(如吗啡或羟考酮)LancetOncol.2012;13:e58-682012年EAPC阿片类药物镇痛指南曲马多为弱阿片受体激动剂，有一些去甲肾上腺素和5-HT再摄取抑制作用，用于轻中度疼痛。每日最大剂量400mg只推荐肝肾功能正常的成年患者，老年患者（≧75岁）或者伴有肝肾功能障碍的患者，为避免癫痫的发生，推荐降低每日最大用药剂量。即使是最大剂量，曲马多的镇痛效果依然不如吗啡。可待因本身无镇痛作用，除非代谢为吗啡或吗啡-6-葡糖苷酸；因此，在10-30%的无效代谢个体中，可待因无镇痛作用并且应该避免使用。2013年NCCN成人癌痛指南NCCNGuidelines®AdultCancerPain.Version1.2013第2阶梯治疗：…作为替代治疗，可以选择低剂量第3阶梯阿片类药物(如吗啡或羟考酮)，而非选择可待因或曲马多2014年EAPC欧洲治疗推荐特点和建议可待因仅属第二阶梯药物；单药或与对乙酰氨基酚联合使用；每日剂量不超过360mg曲马多仅属二阶梯药物；单药或与对乙酰氨基酚联合应用；每日剂量不超过400mg氢可酮仅属二阶梯药物；在某些国家可作为可待因的替代品羟考酮低剂量(≤20mg/d)单独或与对乙酰氨基酚联合使用时为2阶梯阿片类药物吗啡低剂量(≤30mg/d)使用时为2阶梯阿片类药物NCCNclinicalpracticeguidelinesinoncology:adultcancerpain,2013.Availableat:/professionals/physician_gls/f_guidelines.asp#supportive阿片类药物的选择癌痛规范化治疗注意事项注射剂不宜长期用于慢性癌痛,例如:杜冷丁等非甾体类抗炎药不宜长期用于慢性癌痛两个非甾体类抗炎药物不宜联合应用复方制剂不宜长期用于慢性癌痛,例如:氨酚羟考酮片等两个长效阿片类药物不宜联合使用芬太尼贴仅适用于阿片耐受或不能口服患者阿片类药物应尽早和足量使用阿片类药物不良反应要尽早预防和积极处理

奥施康定®符合”规范化治疗”需要口服给药按时给药按阶梯给药口服给药方便患者长期服用每12小时给药,患者依从性高第二,第三阶梯首选用药5/10/20/40mg四个规格，剂量调整方便剂量个体化奥施康定®符合癌痛治疗目标癌痛治疗目标奥施康定持续有效的控制疼痛中重度疼痛有效率98%以上无不可接受的不良反应少数患者出现一过性恶心呕吐，便秘服用缓泻剂可得到控制。使用方便口服给药，12小时一次，轻松服用，不易遗忘依从性高口服给药，不影响生活自主性，容易接受提高生活质量疼痛得到持续缓解，改善情绪睡眠等奥施康定

——符合癌痛规范化治疗示范病房的要求卫生部办公厅文件.卫办医政发[2011]161号36HongmingPan,etal.ClinDrugInvest2007;27(4):259-67.起效时间完成剂量滴定(稳定的剂量水平)时间30.132.928.78.30153045<30min30-45min45-60min>60min44.937.58.88.802040601天2天3天其它91.7%的患者服用奥施康定片，在60分钟内起效82.4%的患者在2天内完成剂量滴定前瞻性、开放式、多中心临床研究：216例中重度癌痛患者注：服用剂量为10-320mg；89%的患者日服用量为10-30mg患者比例%患者比例%91.7%82.4%

奥施康定起效快、滴定快37MandemaJWetal.BrJPharmacol1996;42:747-56.药物受体类型μκδ吗啡+++++羟考酮++++++芬太尼+++++美沙酮+++-+++哌替啶+--羟考酮对κ受体作用更强

结果显示：奥施康定有效缓解各种性质癌痛，尤其对于神经病理性疼痛患者的疼痛缓解率较高，末次疗效有效率高达93.6%，高于总体人群的有效率（90.2%）*混合痛为疼痛性质包括内脏痛、骨转移痛、神经痛和粘膜痛中的两种或两种以上性质的疼痛奥施康定®有效缓解各种性质癌痛2006年1824例奥施康定®治疗中至重度癌痛大型临床研究Ref：2006年奥施康定上市后临床研究FerrareseF,etal.TherClinRiskManag.2008Aug;4(4):665-72对上海市76家医院医生及癌痛患者的调查结果显示中国：用药剂量不足

是癌痛未缓解的主要影响因素之一早期应用奥施康定，患者3天内疼痛得到控制2006年中国一项入选1824例中至重度癌痛患者的大型临床研究应用奥施康定治疗，91.7%的患者在3天内疼痛得到满意控制于世英.

肿瘤时讯.

2008年2月.

P3内足